普外科电子病历模板

住 院 病 历

病 史

主 诉: 现病史:

腹胀一周、停止肛门排气、排便4天

患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体

不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。

既往史: 平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。

个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:

出生在 原籍 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 未婚，育一子三女。 患者为男性。

父母健在，否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：

体 格 检 查

生 命 征： 体温

36.4 ℃ 脉搏

66

次/分 呼吸

21

次/分 血压 154/99 mmHg

一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性

正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 头部：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，

颈部：

胸部：

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未

及大血管枪击音。 见专科情况。

腹部：

生殖器：

未查

直肠肛门： 未查 脊柱: 四肢:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。 其他：无。

专 科 检 查

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆， 未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下 肢不肿。

辅助检查

今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 最后诊断:

诊断：

1、乙状结肠扭转

2、高血压病2级（很高危组）

3、心律失常：阵发性房颤（快心室率）

1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状 结肠癌？

2、高血压病3级极高危组

医师签名: Xxx 主治医师签名:

医师签名：

日期 ： 2010-01-07

病 程 记 录

患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。

(一) 病例特点：

1.现病史：患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。

2.既往史：平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。 3.入院体检:体温：36.4℃ 脉搏: 66次/分 呼吸: 21次/分 血压: 154/99mmHg。

4.专科检查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

5.辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 (二) 诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 诊断依据： 患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。

二、鉴别诊断：

（1）机械性肠梗阻：肠腔内外的机械性原因所致。①肠腔堵塞：如粪石、异物、肠套叠等。②肠管受压：肠扭转、粘连带压迫、嵌顿疝、肠外肿瘤压迫等。③肠壁病变：如肠道肿瘤、肠炎性疾病、先天性巨结肠等。老年患者尤其要注意排除肿瘤所致的梗阻，先行腹部CT+增强，必要时行结肠镜检查进一步明确。

（2）动力性肠梗阻：因神经反射或毒素刺激致肠平滑肌功能紊乱而致。①麻痹性肠梗阻：如急性腹膜炎、腹部

大手术、腹膜后血肿或感染所致的肠梗阻。③痉挛性肠梗阻：如肠功能紊乱、慢性铅中毒时的肠痉挛。 （三）诊疗计划：

（1）完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、全腹CT+增强、心电图等检查。

（2）完善术前准备，必要时急诊手术。

张浩/金雄伟

1

住院号:

0000000000

医师签名： 手签：

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

床号:

2010-01-08 00:50:09

XXX主任医师查房记录

患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。入院辅检：WBC:12.3X10/L,N%:

9

75.4%.D-二聚体：0.95ug/ml。全腹CT:考虑乙状结肠扭转。心电图：QT间期延长，ST-T改变。胸片示：1、主 动脉硬化性改变。2、右侧膈肌局限性隆起。3、左上腹部巨大肠袢。张浩主任医师查房意见：目前患者诊断较明确，考虑乙状结肠扭转可能性大，乙状结肠极度扩张，有缺血坏死、穿孔可能，有手术指征，无手术禁忌，拟急诊在全麻下行“剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术”。估计肠管没有坏死，但一旦坏死需行结肠造瘘，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名： 手签：

姓名:

孙ＸＸ

科室:

外二区

小学校

1

住院号:

0000000000

床号:

2010-01-08 01:50:38

患者孙树球，男，79岁。

术前小结

入院诊断:1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 病历摘要: 患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴

结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软， 无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。

术前诊断: 1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组 拟手术日期:2010-01-08

拟施手术名称:剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术 麻醉方式:全麻 注意事项:

相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名： 手签： 床号:

1

小学校

住院号:

0000000000

姓名:

孙ＸＸ 科室: 外二区

2010-01-08 08:51:06

术后首次病程记录

患者于今日03时45分在全身麻醉下行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。麻醉成功后，患者截石位，常规消毒、铺巾。取左下腹旁正中切口长约13cm,依次进腹。探查腹腔：乙状结肠冗长，极度扩张、积气，最宽处直径约13cm,乙状结肠系膜根部逆时针扭转约270度，肠壁淡红色，活力正常，乙状结肠系膜较长，轻度水肿。小肠未见扩张，余结肠未扪及明显异常。决定行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。把乙状结肠拖出切口 外，将系膜根部顺时针旋转复位，从肛门插入吸痰管一根至乙状结肠，排出积气及少许粪水，扩张肠管解压。切 开系膜左侧腹膜，将乙状结肠系膜外侧腹膜纵行折叠缝合以缩短系膜长度，远离根部与外侧侧腹膜缝合固定，固定后乙状结肠活动度较前明显减少。查看无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血少,未输血，输液1500ml,术后安返病房。术后行胃肠减压、抗感染、补液、对症治疗。

医师签名：

手签： 床号:

1

金雄伟

姓名:

孙ＸＸ 科室: 外二区

住院号:

0000000000

2010-01-09 08:51:26

ＸＸＸ主任医师查房记录

术后第一天，患者一般情况可，诉偶有伤口疼痛，无寒战，无恶心，呕吐，未排气、排便。术后血压平稳，基本在正常范围。胃管引流出淡黄色液体50ml.肛管内少许粪水样物。查体：T:37.4℃，心律绝对不齐，房颤律， 双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部平坦，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。今早复查检验：K：3.43 mmol/l,WBC:19.2X10/L,N%:79.1%.张浩主任医师查房意见：今日拔除肛管，给予开塞露刺激排气、排便，如效果不佳可行排便灌肠，请心内科会诊处理房颤，注意鼓励患者咳嗽、咳痰，活动下肢。

9

医师签名： 手签：

小学校

姓名: 孙ＸＸ 2010-01-09 10:43:28

科室: 外二区

床号: 1

住院号:

00000000000

患者今早突然出现房颤心律，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适。请心内科急会诊，会诊诊断：1、心律失常：阵发性房颤（快心室率）2、高血压病2级（很高危组）。建议行动态心电图及心脏彩超等检查，可给予复 律，24小时后仍未复律可给予低分子肝素抗凝治疗。考虑患者术后一天，动态心电图及心脏彩超等检查，暂时给予可达龙复律，继观。

医师签名： 手签： 床号:

1

住院号:

0000040990

姓名: 孙树球 2010-01-10 08:43:51

科室: 普外科

术后第二天，患者一般情况可，昨日灌肠后解出少量黄色粪水，无恶心，呕吐，未排气，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。胃管引流出草绿色液体45ml.查体：T:36.8℃，心率108～130次/分，心律绝对不齐，双肺呼吸音清， 未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。今日行排便灌肠，可达龙复律，余治疗不变。

医师签名： 手签：

床号: １

姓名:

XXX

住院号:

00000000000

孙ＸＸ 科室: 外二区

2010-01-11 08:49:31

ＸＸＸ主治医师查房记录

术后第三天，患者一般情况可，已排气、排便，无恶心，呕吐，未排气，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。胃管引流出草绿色液体3ml.查体：T:37℃，切口少许淡红色渗液，无硬结，无红肿、疼痛，心律绝对不齐，双肺呼 吸音清，未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。樊竞生主治医师查房意见：今日给予新斯的明肌注后排便灌肠，可达龙复律，余治疗不变。

医师签名： 手签：

科室:

外二区

XXX

住院号:

00000000000

姓名: 孙ＸＸ 2010-01-14 08:50:30

床号: １

术后第六天，患者一般情况可，已排气、排便，胃管前日已拔除，房颤已复律，进半流质饮食，无恶心，呕 吐，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。查体：切口无红肿、渗液，心律绝对不齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部 膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。嘱患者少量多餐，适当下床活动，避免剧烈咳嗽，保护切口。

医师签名： 手签：

XXX

手 术 记 录

手术经过：

1、麻醉成功后，患者截石位，常规消毒、铺巾。取左下腹旁正中切口长约13cm,依次进腹。

2、探查腹腔：乙状结肠冗长，极度扩张、积气，最宽处直径约13cm,乙状结肠系膜根部逆时针扭转约270

度，肠壁淡红色，活力正常，乙状结肠系膜较长，轻度水肿。小肠未见扩张，余结肠未扪及明显异常。决定行“乙状结肠扭转复位＋系膜折叠固定术”。

3、把乙状结肠拖出切口外，将系膜根部顺时针旋转复位，从肛门插入吸痰管一根至乙状结肠，排出积气及 少许粪水，扩张肠管解压。切开系膜左侧腹膜，将乙状结肠系膜外侧腹膜纵行折叠缝合以缩短系膜长度，远离根部与外侧侧腹膜缝合固定，固定后乙状结肠活动度较前明显减少。 4、查看无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。

5、手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血少,未输血，输液1500ml,术后安返病房。

术者签名： 手签：

ＸＸＸ

会 诊 单

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