肝性脑病的研究进展

研究进展

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综述

肝性肭病的研究进展

杨静

肝性脑病是由严重的肝脏功能失调或障碍引起的、以代谢紊乱为基础、排除其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。以精神、神经症状为主，临床表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。迄今国内外尚无肝性脑病的诊治指南，本文拟通过归纳近几年来肝性脑病的研究进展，以进一步提高对此病的诊治水平。

经系统紊乱和临床表现之问的相互联系，但有一个共同概念是：在肝功能不正常和（或）存在门体静脉分流时，一些能对神经系统起重要作用、正常情况下能被肝脏有效代谢的物质在脑组织内增多，多层面地引起神经生化的改变，影响相应神经递质系统，从而导致神经功能紊乱。多数学者认为肝性脑病可能是多种因素综合作用的结果。对肝性脑病的发病机制研究经历了相当漫长的探索，提出了不同的假说，其中包括：（１）氨及其他肠源性神经毒性物质，如硫醇、短链脂肪酸、酚类物质等；（２）神经递质的改变；（３）锰中毒假说；

ｌ肝性脑病的发病机制

到目前为止，没有一种理论能够满意解释肝脏异常、神

作者单位：３２２３００浙江省磐安县人民医院

鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物具有天然耐药性。下，菌株培养和药敏试验同时进行，一方面可以验

证治疗方案的正确性，另一方面，当治疗方案出现偏差时可以及时纠正。检验科在得到耐药金葡菌

本资料数据显示鲍曼不动杆菌的检出率进入前６位，敏感率较高的药物有亚胺培南和庆大霉素，分别为５５％和４３％，丁胺卡那霉素４１％，其余药物

敏感率均在４０．０％以下。胡云健等旧１报道亚胺培南的敏感率为６９．５％，其它非碳青霉烯药物的敏感率均在４０％以下。嗜麦芽窄食单胞菌的外膜具有低渗透性，使其对多种抗生素天然耐药，可产生

和产超广谱Ｂ一内酰胺酶结果后，能够进一步试验确定细分菌种和敏感抗生素，以便于Ｉ临床合理用

药和药剂科及时备药。

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内酰胺酶抑制剂敏感性差，而日．能水解亚胺培南。

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ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｌ

所以，在进行药敏试验时，所选药物有很强针

对性。

３．２抗菌药物的合理应用

亚胺培南对嗜麦芽

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窄食单胞菌、伯克霍尔德菌天然耐药，对其它发酵革兰阴性菌表现出较高的敏感性，可以达到１００％，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的敏感率有不同程度下降，在６０％左右。由数据可以看出本院在进行抗感染治疗时，为了不耽误治疗时机，

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一般先进行经验治疗，而后在患者症状未见好转时，进行菌株培养和药敏试验，这样所得的产Ｂ一内酰胺酶或超广谱８一内酰胺酶耐药株比例相对于卫生部抗生素耐药监控所得数据要高，对抗生素敏感性普遍低。为了提高抗感染治疗合理用药水平，在进行经验治疗时，在患者条件允许的情况

７王瑶，徐英春，张小江，等．２００５年北京协和医院细茵耐药性监

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８胡云建，艾效曼，宣天芝，等．２００５年北京医院细菌耐药性监测．中国感染与化疗杂志，２００７，７（４）：２５９．

万方数据

研究进展

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（４）血浆胰岛素一氨基酸失衡；（５）角质病假说；（６）阿片样物质；（７）褪黑索；（８）氨中毒假说与其他假说的联系。虽然有关肝性脑病发病机制的假说众多，观点不尽一致，但随

着研究的不断深入，各假说问倾向于融合，高『ＩｆＬ氨症是各假

说的联结点（因为氨是肝性脑病发牛的最重要因素…，高氨血症对中枢神经系统有极大的毒性，能导致功能紊乱和神经元死亡旧ｊ。），多种毒素财中枢神经系统的协同毒性学

说可能在肝性脑病的发病机制中有莺要作用。探讨并明确

毒素之ｆａＪ的相瓦作用甚有研究意义。进一步研究肝性脑病的发病机制有助于肝性脑病的临床治疗与预防。

２肝性脑病的Ｉ临床表现及诊断

肝性脑病从Ｉ临床表现分，可分为症状性肝性脑病和轻微肝性脑病。

症状性肝性脑病的主要临床表现为认知、精神和运动障碍，包括活动减弱、睡眠节律改变，认知、意识、定向力和运动功能障碍。脑神经检查多ｉＦ常，可有轻症躁狂及发音困难，运动检杏可见语调增高、运动迟缓、共济失调、深腱反射亢进或体位反射障碍，异常运动常见扑翼样震颤，原发感觉状态正常，无局部神经定位体征。血生化检查可见肝功能明显损害或血氨升高。脑电网可见典型改变或腕电诱发电位异常。

诊断症状性肝性脑病需基于对患者神经、精神状态的

仔细评价，结合其病史即有无肝功能紊乱和（或）ｆ－ｉ脉分流病史，了解有无肝性脑病的诱因，并排除其他原冈引起的神经学异常和代谢性脑病等。此外，肝性脑病的诊断常依赖于对患者的观察，在祛除诱冈及有效的的肝性脑病治疗后是否能够好转。ＭＲＩ对肝性脑病的诊断也有帮助。Ｔｌ加权基底神经节的高信号－丌ｆ能是提爪患者存在肝性脑病的第一个重要线索口１，其机制是肝清除锰的作用下降而导致锰沉积。

轻微肝性脑病在临床上常无明显的肝性脑病症状、体征，主要根据有肝脏基础疾病，智力检测和（或）脑诱发电位检查异常，排除其他引起神经系统异常的因素（如饮酒、颅脑疾病、内分泌疾病和代谢性凶素）。目前诊断轻微肝性脑病尚无一种方法被认为“金标准”。一般认为，心理智能检测，神经电生理、电心理和脑影像学检查这３种诊断方法中任何

一种异常，均可诊断为轻微肝性脑病。对于基层医院来说，

数字直接试验、数字符号试验、搭积木试验等智能测试的方法简单、方便易行，耗时较短，适合使用。用于检测轻微肝性脑病的笔记本电脑程序可能很快成为可能【４Ｊ。

３肝性脑病的治疗策略

轻微肝性脑病的治疗在于：（１）去除诱因；（２）避免高卒作业、驾驶等高危工种；（３）均衡混合蛋白饮食，以植物蛋白摄入为主；（４）小剂量乳果糖长程疗法被证实能显著改善轻微肝性脑病患者生存质量口“１，逆转其自然病程，可使３５％的轻微肝性脑病患者免于恶化进展为有症状性肝

万方数据

性脑病；（５）口服不吸收抗生素利福昔明；（６）联用乳果精和不吸收抗生素；（７）双歧多联活菌治疗可能成为乳果糖的理想替代物Ｈ’。

症状性肝性脑病的治疗：（１）祛除诱冈，改善肝功能；（２）维持正氮平衡，适当摄取蛋白质。仅在发作首日或昏迷患者暂禁蛋白质，保持蛋白质摄入量４０—６０∥ｋｇ，病情好转或稳定后渐增至每日１．０—１．５９／ｋｇ，首选植物蛋白和奶制品；（３）ｔ－Ｉ服不吸收双糖保持大便通畅，口服肠道不吸收抗生索利福昔明，减少肠道内产氨细菌的数量；（４）降血氨治疗：常用鸟氨酸一门冬氨酸、谷氨酸钠、谷氨酸钾和盐酸精氨酸治疗门体分流性肝性脑病，疗效较好；（５）中枢醒脑治疗：常用弗马西尼、纳洛酮，弗马两尼对昏睡期肝性脑病及服用苯二氮卓类药物肝性脑病有促进清醒作用¨ｊ，但无改善预后的支持证据，不推荐常规使用；（６）减少肝内门体

分流量的手术，主要包括球囊阻断分流道和限流支架植入

术等；（７）肝移植～是根治症状性肝性脑病的方法。

近几十年来，对肝性脑病的研究有很多进展。轻微肝性脑病现在得到广泛关注，临床医生对诊断肝硬化患者轻微肝性脑病的意义有了更多认识。世界胃肠病会议对肝性腑病临床表现的分类达到了共识，但是目前肝性脑病的发病机制仍不够确切和完善，治疗策略仍有限，需加深对病理生理学和临床表现的了解，完善肝性脑病的发病机制，发展更新、更安全、耐受性更好和更有效的治疗方案。

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４结论

６７贾林，张美华，杜洪，等．双歧三联活菌对鼠轻微型肝性脑病模型

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ze1j.html