2012年庐江县免疫规划疫苗查漏补种工作疫苗完成情况记录表

附件1 2012年庐江县免疫规划疫苗查漏补种疫苗完成情况记录表 （供托幼机构、学校使用）

县 镇 （ 学校、托幼机构、村） 年级 班级

编号 姓名 甲 A+C群多糖 接种肝脊灰疫苗麻风和麻乙脑疫AC结合或A群流脑6岁白备注 百白破苗（DPT） 乙肝疫苗 流脑疫苗 接种证查疫（OPV） 风腮疫苗 苗 疫苗 破疫苗 出生 补证 证 验章苗 日期 日期 （√（√ 或或Ⅹ） 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2 Ⅹ） 注：1．此表开学后由学校填写，一式两联，2月底前交辖区接种单位，待补种结束后，3月底反馈一联给学校。2。接种证有查验章的，其它栏目可不需填写； 3．接种证未盖章的在所有已接种疫苗栏打上“√”；未种疫苗不要填写；由接种人员填写补种日期。

填报日期： 填报人：

附件2

庐江县2012年儿童免疫规划疫苗查漏补种汇总反馈表

学校（幼儿园、村）：

贵校（园、村）共查验0-7岁儿童 人，其中有证 人，无证 人，已补证 人，补证率 %，还需要补证 人；

经核查贵校（村)儿童中国家免疫规划疫苗全部完成 人，未完成 人，疫苗补种率 %。

无接种证和疫苗未完成儿童详细名单如下，请贵校（村)核对名单后，再次发放疫苗补种通知单，督促以下儿童一周内到 预防接种门诊接种相应疫苗。

班级（村） 儿童 姓名 是否需 补办接 种证 需补种的疫苗名称 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰 疫苗 百白破苗 麻疹 疫苗 乙脑 疫苗 流脑疫苗 甲肝 疫苗 白破疫苗 备 注 填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日

附件3 2012年庐江县免疫规划疫苗查漏补种疫苗补种情况汇总表

辖区学校和村名单 0-7岁儿童数 查验儿童数 持证数 补证数 需补种数 合计 实补种数 需补种数 卡介苗 百白破疫苗（人/次） 实补种数 麻疹（麻脊灰疫苗腮风）疫次） 需补种数 实补种数 需补种数 实补种数 需补种数 实补种数 需补种数 实补种数 乙肝疫苗乙脑疫苗（人/次） 苗（人/（人/次） （人/次） 需补种数 AC结合或A群流脑疫苗 （人/次） 实补种数 A+C多糖流脑疫苗 需补种 实补种 需补种数 实补种数 需补种白破疫苗 甲肝 疫苗 实补种数 数 数 数 填报单位（盖章） 填报人： 填报日期： 年 月 日

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