中医院申请二级甲等中医医院评审自查报告

中医院申报二级甲等中医医院评审

绝密

精品项目咨询- 1 -

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自 查 报 告

第一部分 中医药服务功能

（应得分650分，实得分650分）

第一章 发挥中医药特色优势的措施

（应得分40分，实得分40分）

一、依据医院功能和任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（应得分3分，实得分4分）

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（应得分12分，实得分12分）

1、医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2、医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

3、医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行一次系统调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。

4、医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）进行一次考核、分析，查找问题，及时整改。

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三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（应得分10分，实得分10分）

1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

2、科室综合考核目标中把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标作为重要的指标进行考核。

3、医院实行绩效工资管理,把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中得到充分体现。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（应得分14分，实得分14分）

1、医院将对口支援乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

2、医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。

3、医院能发挥基层中医药工作龙头作用，全县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。

4、在全县开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。

5、按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。

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第二章 队伍建设

（应得分100分，实得分100分）

一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（应得分50分，实得分50分）

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为54.4%。

2、医院未招聘非中医类别执业医师。

3、中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为87.5%。 4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。

5、各临床科室中医类别执业医师占本科室执业医师总人数比例分别为：

内科62.5% 儿科100% 外一科60% 外二科20% 妇产科33.3% 急诊科100% 眼科0% 痔瘘科50% 康复科100%。

6、院级领导中中医药专业技术人员的比例为75%。

7、院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人全部经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任全经过中医药政策和管理知识的系统培训。

8、医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例为75%。

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二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（应得分17分，实得分17分）

1、医院按照专科建设要求制定专科建设发展规划。

2、医院制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。

3、各专科制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

4、各专科确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，全居本专科收治病种前列。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（应得分28分，实得分28分）

1、各专科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定有3个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案中中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全。

2、各专科科室负责人和医师全部掌握本科诊疗方案。 3、各专科的诊疗方案在临床中都得到应用。

4、每年对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行一次分析、总结和评价，对中医疗效评价客观、科学。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（应得分12分，实得分12分）

1、各专科都有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的

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名老中医学术继承人。

2、各专科学术继承人全掌握名老中医学术经验。

3、各专科名老中医的学术思想及实践经验在本专科临床中得到实际应用。

4、各专科开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（应得分11分，实得分11分）

1、各专科都制定3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床中实际应用。

2、各专科负责人和医师都熟练掌握本专科技术及特色疗法。 3、各专科临床应用的专科中药制剂品种为2种。 4、各专科都制定有专科中药制剂研究计划并实施。

第五章 中药药事管理 (应得分80分，实得分80分)

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（应得分2分，实得分2分）

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（应得分26分，实得分26分）

1、医院设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。

2、医院中药房远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂

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室、中药煎药室全配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

3、医院中药饮片调剂室面积为100平方米；中成药调剂室面积为60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积能满足医院的规模和业务需求。

4、医院中药房的设备能满足医院的规模和业务需求。 5、医院中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 6、医院中药房负责人具有主管中药师专业技术职务任职资格。 7、医院中药饮片质量验收负责人具有中级专业技术职务任职资格，对中药饮片鉴别有一定的经验。中药饮片调剂复核人员具有主管中药师专业技术职务任职资格。煎药室负责人具有中药师专业技术职务任职资格，煎药人员全为中药学专业人员。

8、医院制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。（应得分19分，实得分19分）

1、医院建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

2、医院中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。 3、医院中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

4、医院对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。

5、医院建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在±5%以内。

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四、医院中药饮片全部使用小包装饮片。（应得分3分，实得分3分）

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（应得分17分，实得分17分）

1、有与医院实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格实行煎药的质量控制、监测工作。

2、医院煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

3、医院煎药室定期消毒。煎药设备设施、容器使用前确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

4、医院煎药室面积与医院的业务规模（煎药工作量）相适应，能满足本院患者的煎药工作。

5、煎药室人员煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡30分钟再进行煎药，每剂药煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（应得分3分，实得分3分）

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（应得分10分，实得分10分）

1、医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

2、医院建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

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3、医院每季度开展一次中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

4、医院通过宣传栏、宣传单、当面咨询等方式对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。

第六章 中医护理 （应得分60分，实得分60分）

一、参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（应得分22分，实得分22分）

1、医院制定落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》的计划与具体措施。

2、医院规章制度中明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

3、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例为0.25:1。 4、医院制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

5、医院积极开展中医护理技术操作，每个科室开展中医护理技术项目5项。

6、医院开展中医特色护理质量评价工作。

7、医院建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，每年召开一次会议。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。（应得分17分，实得分17分）

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1、医院制定中医护理常规并组织实施。

2、医院积极开展专科中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

3、各科在患者入院评估等资料中，体现中医辨证施护内容。 三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（应得分21分，实得分21分）

1、各科护士都掌握本科常见病的中医护理常规。 2、各科护士都掌握中医护理技术操作。

3、各科护士都能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设 （应得分60分，实得分60分）

一、医院重视中医药文化建设。（应得分6分，实得分6分） 1、医院全面贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。

2、制定医院中医药文化建设方案并组织实施。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。（应得分12分，实得分12分）

1、医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。

2、医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。

3、院训体现中医医院的宗旨。

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三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（应得分19分，实得分19分）

1、医院医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 2、医院员工言语仪表规范。

3、医院具有体现中医药文化的特定礼仪。

4、医院制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。

四、医院参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（应得分23分，实得分23分）

1、医院庭院建设全面体现中医药文化。

2、医院门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

第八章 “治未病”服务 （应得分40分，实得分40分）

一、为发展“治未病”服务提供支撑。（应得分6分，实得分6分）

1、医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。

2、医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

二、按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台。（应得分

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17分，实得分17分）

1、医院在康复科设立具有提供“治未病”服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

2、人员配备满足“治未病”服务功能的需要，具有专职医护人员6人，中医类别人员100%，其中有一名副主任医师和三名高年资主治医师任职资格的中医类别执业医师。

3、设备配置能满足“治未病”服务需要。 4、建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。（应得分10分，实得分10分）

1、“治未病”服务平台能提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。

2、建立健康管理数据库。 3、开展中医体检和评估。

4、提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（应得分7分，实得分7分）

1、积极应用“治未病”服务技术，包括膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等11项。

2、各项技术应用符合“治未病”服务技术规范。

第二部分 综合服务功能

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（应得分350分，实得分350分）

第一章 基本要求和医院服务 （应得分40分，实得分40分）

一、医院设置、功能和任务（应得分7分，实得分7分） （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（应得分4分，实得分4分）

1、医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位。

2、医院积极参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。

3、承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。（应得分3分，实得分3分）

二、医院服务（应得分17分，实得分17分）

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（应得分9分，实得分9分）

1、医院改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，

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有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

2、支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.

3、开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。 4、医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 5、评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（应得分3分，实得分3分）

1、医院不断加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

2、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。

3、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，能在30分钟内进行急诊会诊，会诊率100%。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（应得分3分，实得分3分）

1、医院公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 2、医院建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。

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3、实行“首诉负责制”，设立维权站，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，对患者及时处理并答复投诉人。

（四）医院为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（应得分1.5分，实得分1.5分）

（五）全面执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，并在庭院、楼梯、过道等处设立醒目标记，提醒患者及家属禁止吸烟。（应得分0.5分，实得分0.5分）分）

三、应急管理（应得分9分，实得分9分）

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，医院承担各种传染病的发现、救治、报告、预防等任务，医院感染委员会对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，未发生因管理原因导致传染病播散。（应得分2分，实得分2分）

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（应得分2分，实得分2分）

1、医院制定突发公共卫生事件应急预案，明确各科室在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

2、医院应对突发事件抢救小组负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

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（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（应得分2分，实得分2分）

1、医院成立应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。

2、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

3、有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。

（四）医院制定需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（应得分1分，实得分1分）

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（应得分2分，实得分2分）

1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，每年对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

2、医院每年开展一次各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

四、临床医学教育及科研（应得分7分，实得分7分） （一）医院承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（应得分2分，实得分2分）

（二）我院是甘肃省中医医学校、定西卫生学校、靖远县卫生

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学校和靖远县职教中心教育基地，承担以上医学院校医学生的中医临床教学和实习任务，并承担我县中医全科医师培养任务。（应得分2分，实得分2分）

（三）每年都开展卫生技术人员的继续医学教育工作，并有制度保障继续教育工作顺利开展。（应得分1分，实得分1分）

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与我县常见病、多发病相关的调查研究，医院为科研工作者提供适当的经费、条件与设施。（应得分2分，实得分2分）

第二章 患者安全 （应得分30分，实得分30分）

一、确立查对制度，识别患者身份。（应得分11分，实得分11分）

1、医院对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

2、在为患者诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

4、使用“腕带”作为识别患者身份标识。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（应得分6分，实得分6分）

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1、建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

2、建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（应得分8分，实得分8分）

1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2、各科室严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员能及时记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。

3、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（应得分5分，实得分5分）

1、制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。

2、制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

第三章 医疗质量

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（应得分170分，实得分170分）

一、医疗质量管理组织与制度（应得分10分，实得分10分） （一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（应得分3分，实得分3分）

（二）医院建立有下列管理组织： （1）学术委员会； （2）医疗质量监控办公室； （3）药事管理委员会； （4）输血管理委员会； （5）设备物资管理委员会； （6）医院应对突发事件抢救小组； （7）行风建设领导小组； （8）医疗费用管理小组； （9）医院信息管理小组； （10）伦理道德委员会； （11）医院感染管理委员会； （12）医疗废物管理委员会。

以上医院质量管理组织都能履行职责，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（应得分3分，实得分3分）

（三）医务科、护理部等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理

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工作，制定有考核标准、考核办法和质量指标，定期对各科室进行考核。（应得分4分，实得分4分）

二、医疗技术管理（应得分15分，实得分15分）

（一）医院依据法律法规开展医疗技术服务，医务科负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程，未开展违法、违规医疗技术活动。（应得分7分，实得分7分）

（二）医院医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，有监督评价与档案管理制度，临床应用新技术全部按规定报批，一类医疗技术由医院审核并批准，二类医疗技术由卫生行政部门审核并批准，建立二、三类医疗技术管理档案。未使用未经批准、已经废止和淘汰的技术。（应得分3分，实得分3分）

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（应得分5分，实得分5分）

1、制定有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。

2、制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，建立新技术管理档案，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

三、医技科室质量管理（应得分40分，实得分40分） （一）临床检验质量管理（应得分20分，实得分20分） 1、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实

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验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

（2）医院临床检验项目能基本满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，微生物检验项目对院感控制及合理用药能提供充分支持，而院内不能提供的特殊检验项目，委托其他三级医院提供服务，我院与受委托的三级医院之间签署委托服务协议，协议中有质量保证条款。

（3）临床检验科能提供24小时急诊检验服务，医院明确规定急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

（4）检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求，证件齐全，合法有效。

2、有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（应得分7分，实得分7分）

（1）医院有实验室安全管理制度和流程，并对实验室工作人员进行培训，有安全记录。

（2）实验室通过生物安全等级标志进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。

（3）实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

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（4）实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。

（5）制定化学危险品管理制度并落实，实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求，有登记记录。

3、由具备临床检验专业资质的中级专业技术人员进行检验质量控制活动。（应得分1分，实得分1分）

4、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度并执行双签字。（应得分5分，实得分5分）

5、医院成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（应得分2分，实得分2分）

（二）医学影像质量管理（应得分20分，实得分20分） 1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（应得分6分，实得分6分）

（1）医院医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务能满足医院临床需要，提供24小时急诊影像服务。

（2）根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

（3）科室有紧急意外抢救预案，配有必要的紧急意外抢救药品器材，科室工作人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

2、建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患

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者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院建立健全医学影像科各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

（2）医院定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

（3）采用多种形式，开展图像质量评价活动，根据评价结果进行质量改进。

3、提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（应得分5分，实得分5分）

（1）医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 （2）有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。

4、制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（应得分4分，实得分4分）

（1）制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

（2）有受检者和工作人员防护措施。 （3）制定放射安全事件应急预案并组织演练。 四、其他科室质量管理（85分）

（一）手术治疗管理（应得分20分，实得分20分） 1、医院制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术

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医师资格准入制分级授权管理，并全面落实。手术医师对授权知晓率100%，手术医师的权限与其资格能力相符。（应得分2分，实得分2分）

2、实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院制定患者病情评估和术前讨论制度。

（2）根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案，术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策均有记录。

（3）医院制定患者知情同意管理，并根据相关制度与程序全面落实。

3、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院制定有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录，严格落实审批制度。

（2）制定有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。

4、医院手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。制定有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物合理规范。（应得分5分，实得分5分）

5、医院手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（应得分5分，实得分5分）

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（1）患者病历中术后首次病程记录在术后能即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。

（2）手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；需要送外院做病理检查的标本签有协议书，且工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，以明确术后诊断，并有记录。

（二）麻醉治疗管理（应得分15分，实得分15分）

1、制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（应得分4分，实得分4分）

（1）医院制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制，定期对麻醉医师进行评价和再授权。

（2）手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有住院医师专业技术职务任职资格。

2、实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（应得分4分，实得分4分）

（1）医院制定有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度，并将麻醉前病情评估记录在患者病历中。

（2）麻醉科由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

3、医院履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择），制定麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意制度，并签定知情同意书。（应得分2分，实得分2分）

4、执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

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（2）执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

（3）有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 （三）感染性疾病管理（应得分10分，实得分10分） 1、医院全面执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立传染病防治科与医院感染管理组织，制定传染病标志着管理制度、流程、岗位职责和诊疗规范并组织实施。（应得分1分，实得分1分）

2、感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（应得分3分，实得分3分）

（1）根据传染病有关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施符合要求。

（2）人员配备应符合国家有关规定，科主任具有住院医师专业技术职务任职资格，护士长具有护师专业技术职务任职资格，开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。

（3）全面落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 3、根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（应得分3分，实得分3分）

（1）医院为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，让医务人员根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

（2）按照《医疗废物管理条例》要求，制定医疗废物管理制度与处理规范，按照规范处理医疗废物。

4、医院开展对传染病的监测和报告工作，制定传染病报告制度。

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由防保科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（应得分2分，实得分2分）

5、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（应得分1分，实得分1分）

（1）医院每年定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，并进行传染病处置演练。

（2）医院开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询工作。

（四）输血管理与持续改进（应得分15分，实得分15分） 1、医院与指定供血单位签订供血协议，有应急用血的后勤保障，为临床提供24小时服务，能满足临床供血需要，无非法自采、自供血液行为。（应得分2分，实得分2分）

2、加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院每年开展一次临床医师输血知识的教育与培训。 （2）执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

（3）各科室严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 3、开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（应得分3分，实得分3分）

（1）医院制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 （2）制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程，医务人员对制度和流程知晓率100%，并把输血全过程信息记录在病历中。

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（3）制定控制输血感染、不良反应的处置方案，病历中有实施情况记录。

4、开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（应得分3分，实得分3分）

（1）医院制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整；大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血全部落实补办报批手续。

（2）制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。 （3）制定紧急用血预案，并落实。

5、落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（应得分2分，实得分2分）

（1）医院制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。 （2）做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

（五）医院感染管理（应得分25分，实得分25分） 1、建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（应得分3分，实得分3分）

（1）依据《医院感染管理办法》成立了医院感染科，全面负责医院感染管理工作。感染科负责人具有中级专业技术职称，每年召开两次全院感染工作会议，并有记录。

（2）感染科制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落

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实医院感染的预防与控制措施，定期检查，持续改进。

2、感染科每年开展一次医院感染防控知识的培训与教育。（应得分2分，实得分2分）

3、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（应得分5分，实得分5分）

（1）医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测，并有记录和分析报告。

（2）开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（3）制定医院感染暴发报告流程与处置预案。

4、医院执行《医务人员手卫生规范》，定期进行手卫生知识与技能的培训，手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求，医务人员洗手方法正确，实施依从性监管与改进活动。（应得分2分，实得分2分）

5、制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（应得分4分，实得分4分）

（1）医院制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，对手卫生、无菌操作、保洁和环境消毒等实施监管与改进。

（2）医院建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，由感染科牵头，其它科室分工明确。

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（3）定期开展预防多重耐药感染措施培训。

6、医院应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。由医务科对全院抗菌药物合理使用进行管理，并制定管理制度，手术期抗菌药物的预防性使用规范，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≤85%。（应得分2分，实得分2分）

7、消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（应得分4分，实得分4分）

（1）医院根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。

（2）医院消毒设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂符合相关要求。

（3）医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

8、医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（应得分3分，实得分3分）

（1）建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织每季度对

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监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

（2）按照要求上报医院感染监测信息。

五、病历（案）质量管理（应得分20分，实得分20分） （一）医院病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。设有病案室，由从事医疗的中级专业技术职务任职资格的人员负责病案室，相应设施配备齐全。（应得分4分，实得分4分）

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。（应得分5分，实得分5分）

1、医院对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。

2、每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。

3、患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（应得分7分，实得分7分）

1、医院制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。

2、制定病历书写质控管理制度及记录。

3、建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科

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室有兼职的质控医师。

4、医院制定病历书写质控管理持续改进措施，定期对病历质量进行总结、分析、评价和提出整改措施。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（应得分4分，实得分4分）

1、医院采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。

2、建立出院病案信息的查询功能，病案首页资料信息全部录入查询系统。

第四章 药事管理 （应得分35分，实得分35分）

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（应得分12分，实得分12分）

1、医院有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。

2、有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

3、执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药

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品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

4、有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。

5、有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（应得分8分，实得分8分）

1、全院医师处方签名和签章式样全部在医务科和药剂科留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

2、医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。

3、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（应得分11分，实得分11分）

1、医院药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

2、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。

3、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级

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管理制度，并检查落实情况。

4、门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。

5、医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（应得分4分，实得分4分）

1、医院制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。

2、建立有效的药害事件调查、处理程序。

第五章 护理质量管理 （应得分35分，实得分35分）

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（应得分6分，实得分6分）

1、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

2、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

3、实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元

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