放射诊疗许可校验申请表

申请编号：鲁卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 2016 年 4 月 日

放射诊疗许可校验申请表

申请单位：（公章） 兰陵百姓医院

填表日期： 2016 年 5 月 10 日

山东省卫生和计划生育委员会制

填 写 说 明

一、本申请表由申请校验的医疗机构填写 。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，

则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4

纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所

级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计

算得出。

十、本申请表一式二份。

放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 负 责 人 联 系 人 许可证编号 校验有效期 兰陵百姓医院 兰陵县城中兴路中段东侧 黄垂琳 黄垂琳 联系电话 （手机） 邮 编 277700 15969949968 2 PDY72475537132417A1002 放射工作人员数 2015 年 01 月01 日 至 2018 年 0 6 月 02 日 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□C 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断? 牙科X射线影像诊断□ 许可项 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 目 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ X射线影像诊断? X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ ? 1.《放射诊疗许可证》正、副本； ? 2.《医疗机构执业许可证》副本复印件； □ 3. 市级卫生监督机构初审意见； ? 4. 校验周期内放射诊疗工作总结； ? 5. 放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； ? 6. 校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； ? 7. 校验周期内放射工作人员的健康检查及培训证明材料； ? 8. 校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； ? 9. 放射事件发生与处理情况。 提交资料 装置名称 型号 生产厂家 北京万东 设备编号 主要参数 所在场所 013 最高管电压150KV 固有滤过<1.5mmAL 最高管电压150KV 固有滤过<1.5mmAL 百姓医院 1类B型X射线管 XD52 射线装置 高压发生装置 F52—5C 北京万东 033 百姓医院 核素名称 非密封型放射性同位素 工作场所 级别(个数) 核素名称 密封型放射性 同位素 含密封源装置 编号 用途 甲级 □( ) 活度(Bq) 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 乙级 □( ) 最大等效年操作量(Bq) 丙级 □( ) 生产厂家 操作场所 活度测量日期 所在场所 放 射 源 装置名称 型号 生产厂家 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 所在场所 申请单位意见 负责人（签字） 申请单位（公章） 年 月 日 审核 机构 意见 经办人(签字) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 计生 行政 部门 审查 经办人(签字) 卫生计生行政部门(盖章) 意见 年 月 日 许可 证校验日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号

经办人（委托代理人）证明

委 托 人 ： 百姓医院 经办人（被委托人）： 黄垂琳

经办人手机号码： 15969949968 （委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字：

年 月 日

经办人（委托代理人）证明

委 托 人 ： 百姓医院 经办人（被委托人）： 黄垂琳

经办人手机号码： 15969949968 （委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字：

年 月 日

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