乡镇医院全科医师培训项目考核手册

乡镇全科医师规范化培训考核手册

委培医院名称：

姓 名：

性 别：

出 生 年 月：

学 历：

学 位：

毕 业 院 校：

毕 业 时 间：

培 训 基 地：

培训开始时间：

培训结束时间：

年 月始 年 月止

第 年

记录表1.轮转科室及临床实践时间

1

临床实践时间（天） 日 期 轮转科室 出勤 病假 事假 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 其他 指导医师签字 注：轮转科室及临床实践时间应逐月填写，轮转科室须具体写明××科病房、门诊、医技科室、实验室等。

记录表2.缮写完整住院病历

2

科室 住院号 病种或诊断 科室 住院号 病种或诊断

记录表3.主管住院病人病历

3

科室 病种 例数 科室 病种 例数

4

记录表4.非主管住院病人病历

指导医师 科室 病种 例数 住院号 签字

5

记录表5.门、急诊处理的病种及例数

指导医师 科室 病种 例数 签字

6

记录表6.手术和技术操作

手术或技术操科室 作名称 次住院号 数 术者助手指导医师次数 次数 签字

7

记录表7.参加疑难、死亡病例讨论

病种或诊断 住院号 指导医师签字

8

记录表8.参加抢救情况

日期 患者姓名 住院号 主要诊断 抢救结果 指导医师签字

9

记录表9.参加学术活动情况

日期 会议及讲座名称 主办单位 活动记录 大会发言 书面交流 参加学习

注：学术活动指院级以上学术讲座、省市级学术会议及各种理论学习。 记录表10.阅读主要参考书及文献

参考书目或文献题目 笔记情况 指导医师签字 注：笔记情况由指导医师填写对笔记评价性结果。 10

记录表11.撰写论文、译文、文献综述

题目 发表刊物及时间 出版社及出版时间 指导医师签字 注：笔记情况由指导医师填写对笔记评价性结果。

记录表12.参加科研情况

日期 科研内容或课题 指导医师或合作者 完成情况 承担任务 注：笔记情况由指导医师填写对笔记评价性结果。

11

记录表13.医疗差错事故或纠纷情况

差错、事故或纠纷原因、时间、经过及教训 医师签名： 年 月 日 指导医师意见： 签 名： 年 月 日

12

记录表14.年度培训小结（第 年）

培训医师签字： 年 月 日 指导医师签字：

13

记录表15.阶段培训总结

培训医师签字： 年 月 日 指导医师签字：

14

考核表1. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.文书书写 2.管理病人 临 床 3.体格检查 工 作 4.技术操作 能 力 5.查 房 考核要求 每个学科抽查大病历、处方、医嘱等，考核 标准见评分表1。 培训大纲要求的病种和例数。 得分 备注 体格检查的正确性及阳性体征的发现能力 等，考核标准见评分表2。 培训大纲要求的病种和例数，考核标准见评 分表3、4。 询问病情，检查病人，汇报病情及疑难问题， 归纳上级医师意见等能力。 掌握病例特点，分析深入，语言表达准确精 炼，推理逻辑性强。 6.病例讨论 阅读专业文献能力 结合临床工作做文献综述或提交读书报告 专业外语水平 能阅读和笔译外文专业文献 工作表现和态度 热爱本职工作，对工作认真负责，服务规范，1 优 □ 2 良 □ 团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从3 可 □ 4 差 □ 领导。 参加科室学术活动 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 轮转考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日

注：1、培训医师每轮转完一个科室，由学科培训考核小组负责按本表内容进行考核、背对背地填写本表并保存，年度培训、考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档； 2、表中按等级考核的项目请在对应的“□”内划“√”，其他项目均按百分制考核计分。

15

考核表2. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.医疗文书书写能力 2.各项基本操作能力 3.体格检查技术能力 临 床 工 作 能 力 4.临床思维能力 5.正确阅读辅助检查报告能力 6.门、急诊处理及抢救病人能力 7.查房能力 8.撰写论文文献综述能力 实践时间： 合计 学分 15 15 10 10 10 10 10 10 10 100 得分 备注 病假： 天 事假： 天 其他： 天 实际出勤： 天 临床科研工作（包括课题设计能力、掌握研究试验方法、参与科研工作、科学态度及科研成果等）： 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 政治思想、医德医风评定（包括政治立场、工作态度、遵纪守法、人际关系等） 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 年度考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日 注：1、此表内考核项目应由轮转科室科主任和带教老师对培训学员考核后填写，考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档；

2、表中带“□”的考核项目请在对应栏目内划“√”。

16

评分表1. 乡镇全科医师规范化培训病历考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注 1、主要症状或发病时间有错误扣2分； 2、主要症状或发病时间遗漏扣2分； 一、主诉 5 3、主诉叙述不符合要求扣1分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐等） 1、起病情况及患病时间叙述不清，扣1-2分； 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分； 3、主要症状特点未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴随症状不清扣1-2分； 二、现病史 20 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-2分； 6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分； 7一般状况未叙述扣1-2分； 8、现病史与主诉内容不一致扣5分。 1、项目有遗漏者扣扣1-3分； 三、其他病史 2、有关病史未提及扣1分； 5 3、顺序有错误扣1分。 1、项目有遗漏扣1-2分； 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分； 四、体验* 3、顺序错误扣1分； 10 4、结果错误扣1-3分； 5、重要体征描述不全或不确切扣1-2分。 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关五、辅助检查 检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分。 入院主要症状（原因）与时间；一般情况；重要的既六、病历摘要往史；阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分。叙** 述过繁、过简、不条理、术语不正确、语句不通顺每项扣1分。 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分； 七、诊断 2、次要诊断遗漏或有错误，不规范扣1-3分； 3、诊断主次顺序错误扣1-2分。 1、诊断依据不足扣2-5分； 2、未做必要的鉴别及缺少鉴别的依据或方法扣2-5八、诊断分析 分； 3、仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况7的具体分析与联系扣2-3分； 5 5 10 13 17

1、有错误、有遗漏分别扣1-3分； 九、诊疗计划 2、5无实际内容，空洞笼统的描述扣2分； 3、针对性差扣1-2分。 7 1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分； 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情变化，无病情分析、对重要化十、病程记录 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分； 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分； 5、长期住院病人无阶段小结扣1分。 整体性不够，有漏项（共5项指标） 1、一般项目扣0.5-1分； 2、入院诊断扣0.5-1分； 十一、出院志 3、出院诊断扣1分； 4、无诊治经过或诊治经过过简扣1分； 5、出院医嘱扣1分。 1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分； 2、实习医生书写病历或病程记录上级医师无签名扣0.5分； 3、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-1分； 4、各项化验单粘贴不整齐，标记不清楚（异常用红笔标记）扣0.5-1分； 5、病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改，错别字扣0.5-1.5分。 10 5 十二、其它 5 合计 注：1.*体检分的设臵是指书面描述与记录，不含体检手法、技能内容。

2. **“病历摘要”可合于“首次病程记录”项书写。

100

主考医师签字：

18

评分表2. 乡镇全科医师规范化培训体检考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注（扣分原因） 1.速度 2.一般检查 一般情况（如营养T、P、R、BP、皮肤、浅表淋巴结等） 3.头部：眼、耳、鼻、口腔、咽、颅部 40分钟内完成常规的系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分10 钟扣5分。 遗漏1项扣1分 手法不正确1次扣1分 顺序安排不当扣0.5分 同上 5 5 5 15 5 4.颈部：气管、甲同上 状腺、颈外静脉 5.胸部：肺脏（视遗漏1项扣2分 触叩听诊） 手法错1次扣2分 心脏（视触叩听诊） 检查结果不正确扣2分 6.腹部：视触叩听同上 诊 7.神经系统：主要遗潜1项扣1分 的生理及病理反射 手法错1此扣1分 8.四肢、脊柱、肛同上 门、外生殖器 9.体检结果（结合提问） （1）主要阳性体征综合分析能力 （2）次要阳性体征综合分析能力 （3）阳性体征临床意义及基础理论 主要阳性体征遗漏1项扣2分 次要阳性体征遗漏1项扣2分 实际阴性体征检为阳性结果扣2分 回答3项问题每项有误或不足分别扣1-3分 15 5 15 10.保护性医疗观 念，操作态度 合计

5 100 主考医师签字：

19

评分表3. 乡镇全科医师规范化培训换药操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 内容 一、了解病人、伤口情况 二、换药前准备 1帽子、口罩、洗手 2准备器械、敷料（是否污染、正规） 三、换药操作 1.受伤观念 2.清洁、污染用具摆放位臵 3.器械使用 4.消毒范围，顺序 5.创面、伤口观察处理 6.敷料使用 7.固定、包扎（胶布太紧起水泡、包扎方法等） 8.污染敷料的处理 四、回答问题 1.伤口切口分类及观察 2.常用换药物品 3.伤口处理 合计

评分标准 满分 得分 备注（扣分原因） 问病史、看病人 5 （1）持物钳应用正规 （2）打开敷料桶或缸 （3）是否根据病情准备好 （4）操作中是否有污染 5 5 5 5 5 （1）保护病人、操作熟练、轻柔 （1）手法是否正确 （2）是否分开有菌无菌 （3）有无污染 （1）判断肉芽、分泌物 （2）创面处理 （3）引流物反应 平整面、层数 10 3 4 3 3 3 2 2 1 3 3 3 消毒剂、药、引流 10 局部应用抗生素的原则，防止10 滥用；细菌培养、特殊感染等 10 100 主考医师签字：

20

评分表4. 乡镇全科医师规范化培训手术操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核项目 1.手术人员准备 2.病人准备 1.刷手 二、刷手、2.穿衣 穿手术衣 评分标准 （1）衣、帽、口罩 （2）手臂、指甲 （1）体位安臵切口选择 （2）病历内各项准备（化验、手术、同意书） （1）时间 （2）顺序（有无漏刷） （3）有无污染（刷手、擦手） （1）无菌操作 （2）方法 满分 得分 3 2 2 3 2 3 5 3 2 3 2 2 6 2 1 3 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 备注（扣分原因） 一、刷手前准备 3.戴手（1）污染 套 （2）方法 （1）范围 （2）顺序（无菌、操作方法熟练） （3）注意特殊部位（会阴、脐） （1）范围 （2）铺巾操作（包括无菌、方法熟练） （3）巾钳固定方式 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）术中无菌、无癌观念 （2）术者助手配合 （3）语言中的保护性医疗观念 （4）器械的正规使用 1.消毒 三、消毒、铺巾 2.铺巾 1.切开 2.止血 3.结扎 4.显露 四、术中 5.缝合 6.其他 21

1.对病情掌握 2.有关无菌、无瘤技术知识 3.手术（1）切口选择原则 五、回答问有关基（2）有关解剖、生理 题 础知识 （3）适应症选择等 4.术中、（1）术中意外处理 术后情（2）术后病人体位 况处理 （3）可能出现的并发症等 合计 六、考核评语： 5 5 2 2 1 2 2 1 100

主考医师签字：

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考核表1. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.文书书写 2.管理病人 临 床 3.体格检查 工 作 4.技术操作 能 力 5.查 房 考核要求 每个学科抽查大病历、处方、医嘱等，考核 标准见评分表1。 培训大纲要求的病种和例数。 得分 备注 体格检查的正确性及阳性体征的发现能力 等，考核标准见评分表2。 培训大纲要求的病种和例数，考核标准见评 分表3、4。 询问病情，检查病人，汇报病情及疑难问题， 归纳上级医师意见等能力。 掌握病例特点，分析深入，语言表达准确精 炼，推理逻辑性强。 6.病例讨论 阅读专业文献能力 结合临床工作做文献综述或提交读书报告 专业外语水平 能阅读和笔译外文专业文献 工作表现和态度 热爱本职工作，对工作认真负责，服务规范，1 优 □ 2 良 □ 团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从3 可 □ 4 差 □ 领导。 参加科室学术活动 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 轮转考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日

注：1、培训医师每轮转完一个科室，由学科培训考核小组负责按本表内容进行考核、背对背地填写本表并保存，年度培训、考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档； 2、表中按等级考核的项目请在对应的“□”内划“√”，其他项目均按百分制考核计分。

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考核表2. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.医疗文书书写能力 2.各项基本操作能力 3.体格检查技术能力 临 床 工 作 能 力 4.临床思维能力 5.正确阅读辅助检查报告能力 6.门、急诊处理及抢救病人能力 7.查房能力 8.撰写论文文献综述能力 实践时间： 合计 学分 15 15 10 10 10 10 10 10 10 100 得分 备注 病假： 天 事假： 天 其他： 天 实际出勤： 天 临床科研工作（包括课题设计能力、掌握研究试验方法、参与科研工作、科学态度及科研成果等）： 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 政治思想、医德医风评定（包括政治立场、工作态度、遵纪守法、人际关系等） 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 年度考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日 注：1、此表内考核项目应由轮转科室科主任和带教老师对培训学员考核后填写，考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档；

2、表中带“□”的考核项目请在对应栏目内划“√”。

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评分表1. 乡镇全科医师规范化培训病历考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注 1、主要症状或发病时间有错误扣2分； 2、主要症状或发病时间遗漏扣2分； 一、主诉 5 3、主诉叙述不符合要求扣1分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐等） 1、起病情况及患病时间叙述不清，扣1-2分； 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分； 3、主要症状特点未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴随症状不清扣1-2分； 二、现病史 20 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-2分； 6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分； 7一般状况未叙述扣1-2分； 8、现病史与主诉内容不一致扣5分。 1、项目有遗漏者扣扣1-3分； 三、其他病史 2、有关病史未提及扣1分； 5 3、顺序有错误扣1分。 1、项目有遗漏扣1-2分； 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分； 四、体验* 3、顺序错误扣1分； 10 4、结果错误扣1-3分； 5、重要体征描述不全或不确切扣1-2分。 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关五、辅助检查 检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分。 入院主要症状（原因）与时间；一般情况；重要的既六、病历摘要往史；阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分。叙** 述过繁、过简、不条理、术语不正确、语句不通顺每项扣1分。 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分； 七、诊断 2、次要诊断遗漏或有错误，不规范扣1-3分； 3、诊断主次顺序错误扣1-2分。 1、诊断依据不足扣2-5分； 2、未做必要的鉴别及缺少鉴别的依据或方法扣2-5八、诊断分析 分； 3、仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况7的具体分析与联系扣2-3分； 5 5 10 13 25

1、有错误、有遗漏分别扣1-3分； 九、诊疗计划 2、5无实际内容，空洞笼统的描述扣2分； 3、针对性差扣1-2分。 7 1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分； 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情变化，无病情分析、对重要化十、病程记录 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分； 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分； 5、长期住院病人无阶段小结扣1分。 整体性不够，有漏项（共5项指标） 1、一般项目扣0.5-1分； 2、入院诊断扣0.5-1分； 十一、出院志 3、出院诊断扣1分； 4、无诊治经过或诊治经过过简扣1分； 5、出院医嘱扣1分。 1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分； 2、实习医生书写病历或病程记录上级医师无签名扣0.5分； 3、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-1分； 4、各项化验单粘贴不整齐，标记不清楚（异常用红笔标记）扣0.5-1分； 5、病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改，错别字扣0.5-1.5分。 10 5 十二、其它 5 合计 注：1.*体检分的设臵是指书面描述与记录，不含体检手法、技能内容。

2. **“病历摘要”可合于“首次病程记录”项书写。

100

主考医师签字：

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评分表2. 乡镇全科医师规范化培训体检考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注（扣分原因） 1.速度 2.一般检查 一般情况（如营养T、P、R、BP、皮肤、浅表淋巴结等） 3.头部：眼、耳、鼻、口腔、咽、颅部 40分钟内完成常规的系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分10 钟扣5分。 遗漏1项扣1分 手法不正确1次扣1分 顺序安排不当扣0.5分 同上 5 5 5 15 5 4.颈部：气管、甲同上 状腺、颈外静脉 5.胸部：肺脏（视遗漏1项扣2分 触叩听诊） 手法错1次扣2分 心脏（视触叩听诊） 检查结果不正确扣2分 6.腹部：视触叩听同上 诊 7.神经系统：主要遗潜1项扣1分 的生理及病理反射 手法错1此扣1分 8.四肢、脊柱、肛同上 门、外生殖器 9.体检结果（结合提问） （1）主要阳性体征综合分析能力 （2）次要阳性体征综合分析能力 （3）阳性体征临床意义及基础理论 主要阳性体征遗漏1项扣2分 次要阳性体征遗漏1项扣2分 实际阴性体征检为阳性结果扣2分 回答3项问题每项有误或不足分别扣1-3分 15 5 15 10.保护性医疗观 念，操作态度 合计

5 100 主考医师签字：

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评分表3. 乡镇全科医师规范化培训换药操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 内容 一、了解病人、伤口情况 二、换药前准备 1帽子、口罩、洗手 2准备器械、敷料（是否污染、正规） 三、换药操作 1.受伤观念 2.清洁、污染用具摆放位臵 3.器械使用 4.消毒范围，顺序 5.创面、伤口观察处理 6.敷料使用 7.固定、包扎（胶布太紧起水泡、包扎方法等） 8.污染敷料的处理 四、回答问题 1.伤口切口分类及观察 2.常用换药物品 3.伤口处理 合计

评分标准 满分 得分 备注（扣分原因） 问病史、看病人 5 （1）持物钳应用正规 （2）打开敷料桶或缸 （3）是否根据病情准备好 （4）操作中是否有污染 5 5 5 5 5 （1）保护病人、操作熟练、轻柔 （1）手法是否正确 （2）是否分开有菌无菌 （3）有无污染 （1）判断肉芽、分泌物 （2）创面处理 （3）引流物反应 平整面、层数 10 3 4 3 3 3 2 2 1 3 3 3 消毒剂、药、引流 10 局部应用抗生素的原则，防止10 滥用；细菌培养、特殊感染等 10 100 主考医师签字：

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评分表4. 乡镇全科医师规范化培训手术操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核项目 1.手术人员准备 2.病人准备 1.刷手 二、刷手、2.穿衣 穿手术衣 评分标准 （1）衣、帽、口罩 （2）手臂、指甲 （1）体位安臵切口选择 （2）病历内各项准备（化验、手术、同意书） （1）时间 （2）顺序（有无漏刷） （3）有无污染（刷手、擦手） （1）无菌操作 （2）方法 满分 得分 3 2 2 3 2 3 5 3 2 3 2 2 6 2 1 3 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 备注（扣分原因） 一、刷手前准备 3.戴手（1）污染 套 （2）方法 （1）范围 （2）顺序（无菌、操作方法熟练） （3）注意特殊部位（会阴、脐） （1）范围 （2）铺巾操作（包括无菌、方法熟练） （3）巾钳固定方式 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）术中无菌、无癌观念 （2）术者助手配合 （3）语言中的保护性医疗观念 （4）器械的正规使用 1.消毒 三、消毒、铺巾 2.铺巾 1.切开 2.止血 3.结扎 4.显露 四、术中 5.缝合 6.其他 29

1.对病情掌握 2.有关无菌、无瘤技术知识 3.手术（1）切口选择原则 五、回答问有关基（2）有关解剖、生理 题 础知识 （3）适应症选择等 4.术中、（1）术中意外处理 术后情（2）术后病人体位 况处理 （3）可能出现的并发症等 合计 六、考核评语： 5 5 2 2 1 2 2 1 100

主考医师签字：

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考核表1. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.文书书写 2.管理病人 临 床 3.体格检查 工 作 4.技术操作 能 力 5.查 房 考核要求 每个学科抽查大病历、处方、医嘱等，考核 标准见评分表1。 培训大纲要求的病种和例数。 得分 备注 体格检查的正确性及阳性体征的发现能力 等，考核标准见评分表2。 培训大纲要求的病种和例数，考核标准见评 分表3、4。 询问病情，检查病人，汇报病情及疑难问题， 归纳上级医师意见等能力。 掌握病例特点，分析深入，语言表达准确精 炼，推理逻辑性强。 6.病例讨论 阅读专业文献能力 结合临床工作做文献综述或提交读书报告 专业外语水平 能阅读和笔译外文专业文献 工作表现和态度 热爱本职工作，对工作认真负责，服务规范，1 优 □ 2 良 □ 团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从3 可 □ 4 差 □ 领导。 参加科室学术活动 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 轮转考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日

注：1、培训医师每轮转完一个科室，由学科培训考核小组负责按本表内容进行考核、背对背地填写本表并保存，年度培训、考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档； 2、表中按等级考核的项目请在对应的“□”内划“√”，其他项目均按百分制考核计分。

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考核表2. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.医疗文书书写能力 2.各项基本操作能力 3.体格检查技术能力 临 床 工 作 能 力 4.临床思维能力 5.正确阅读辅助检查报告能力 6.门、急诊处理及抢救病人能力 7.查房能力 8.撰写论文文献综述能力 实践时间： 合计 学分 15 15 10 10 10 10 10 10 10 100 得分 备注 病假： 天 事假： 天 其他： 天 实际出勤： 天 临床科研工作（包括课题设计能力、掌握研究试验方法、参与科研工作、科学态度及科研成果等）： 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 政治思想、医德医风评定（包括政治立场、工作态度、遵纪守法、人际关系等） 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 年度考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日 注：1、此表内考核项目应由轮转科室科主任和带教老师对培训学员考核后填写，考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档；

2、表中带“□”的考核项目请在对应栏目内划“√”。

32

评分表1. 乡镇全科医师规范化培训病历考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注 1、主要症状或发病时间有错误扣2分； 2、主要症状或发病时间遗漏扣2分； 一、主诉 5 3、主诉叙述不符合要求扣1分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐等） 1、起病情况及患病时间叙述不清，扣1-2分； 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分； 3、主要症状特点未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴随症状不清扣1-2分； 二、现病史 20 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-2分； 6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分； 7一般状况未叙述扣1-2分； 8、现病史与主诉内容不一致扣5分。 1、项目有遗漏者扣扣1-3分； 三、其他病史 2、有关病史未提及扣1分； 5 3、顺序有错误扣1分。 1、项目有遗漏扣1-2分； 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分； 四、体验* 3、顺序错误扣1分； 10 4、结果错误扣1-3分； 5、重要体征描述不全或不确切扣1-2分。 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关五、辅助检查 检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分。 入院主要症状（原因）与时间；一般情况；重要的既六、病历摘要往史；阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分。叙** 述过繁、过简、不条理、术语不正确、语句不通顺每项扣1分。 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分； 七、诊断 2、次要诊断遗漏或有错误，不规范扣1-3分； 3、诊断主次顺序错误扣1-2分。 1、诊断依据不足扣2-5分； 2、未做必要的鉴别及缺少鉴别的依据或方法扣2-5八、诊断分析 分； 3、仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况7的具体分析与联系扣2-3分； 5 5 10 13 33

1、有错误、有遗漏分别扣1-3分； 九、诊疗计划 2、5无实际内容，空洞笼统的描述扣2分； 3、针对性差扣1-2分。 7 1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分； 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情变化，无病情分析、对重要化十、病程记录 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分； 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分； 5、长期住院病人无阶段小结扣1分。 整体性不够，有漏项（共5项指标） 1、一般项目扣0.5-1分； 2、入院诊断扣0.5-1分； 十一、出院志 3、出院诊断扣1分； 4、无诊治经过或诊治经过过简扣1分； 5、出院医嘱扣1分。 1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分； 2、实习医生书写病历或病程记录上级医师无签名扣0.5分； 3、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-1分； 4、各项化验单粘贴不整齐，标记不清楚（异常用红笔标记）扣0.5-1分； 5、病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改，错别字扣0.5-1.5分。 10 5 十二、其它 5 合计 注：1.*体检分的设臵是指书面描述与记录，不含体检手法、技能内容。

2. **“病历摘要”可合于“首次病程记录”项书写。

100

主考医师签字：

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评分表2. 乡镇全科医师规范化培训体检考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注（扣分原因） 1.速度 2.一般检查 一般情况（如营养T、P、R、BP、皮肤、浅表淋巴结等） 3.头部：眼、耳、鼻、口腔、咽、颅部 40分钟内完成常规的系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分10 钟扣5分。 遗漏1项扣1分 手法不正确1次扣1分 顺序安排不当扣0.5分 同上 5 5 5 15 5 4.颈部：气管、甲同上 状腺、颈外静脉 5.胸部：肺脏（视遗漏1项扣2分 触叩听诊） 手法错1次扣2分 心脏（视触叩听诊） 检查结果不正确扣2分 6.腹部：视触叩听同上 诊 7.神经系统：主要遗潜1项扣1分 的生理及病理反射 手法错1此扣1分 8.四肢、脊柱、肛同上 门、外生殖器 9.体检结果（结合提问） （1）主要阳性体征综合分析能力 （2）次要阳性体征综合分析能力 （3）阳性体征临床意义及基础理论 主要阳性体征遗漏1项扣2分 次要阳性体征遗漏1项扣2分 实际阴性体征检为阳性结果扣2分 回答3项问题每项有误或不足分别扣1-3分 15 5 15 10.保护性医疗观 念，操作态度 合计

5 100 主考医师签字：

35

评分表3. 乡镇全科医师规范化培训换药操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 内容 一、了解病人、伤口情况 二、换药前准备 1帽子、口罩、洗手 2准备器械、敷料（是否污染、正规） 三、换药操作 1.受伤观念 2.清洁、污染用具摆放位臵 3.器械使用 4.消毒范围，顺序 5.创面、伤口观察处理 6.敷料使用 7.固定、包扎（胶布太紧起水泡、包扎方法等） 8.污染敷料的处理 四、回答问题 1.伤口切口分类及观察 2.常用换药物品 3.伤口处理 合计

评分标准 满分 得分 备注（扣分原因） 问病史、看病人 5 （1）持物钳应用正规 （2）打开敷料桶或缸 （3）是否根据病情准备好 （4）操作中是否有污染 5 5 5 5 5 （1）保护病人、操作熟练、轻柔 （1）手法是否正确 （2）是否分开有菌无菌 （3）有无污染 （1）判断肉芽、分泌物 （2）创面处理 （3）引流物反应 平整面、层数 10 3 4 3 3 3 2 2 1 3 3 3 消毒剂、药、引流 10 局部应用抗生素的原则，防止10 滥用；细菌培养、特殊感染等 10 100 主考医师签字：

36

评分表4. 乡镇全科医师规范化培训手术操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核项目 1.手术人员准备 2.病人准备 1.刷手 二、刷手、2.穿衣 穿手术衣 评分标准 （1）衣、帽、口罩 （2）手臂、指甲 （1）体位安臵切口选择 （2）病历内各项准备（化验、手术、同意书） （1）时间 （2）顺序（有无漏刷） （3）有无污染（刷手、擦手） （1）无菌操作 （2）方法 满分 得分 3 2 2 3 2 3 5 3 2 3 2 2 6 2 1 3 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 备注（扣分原因） 一、刷手前准备 3.戴手（1）污染 套 （2）方法 （1）范围 （2）顺序（无菌、操作方法熟练） （3）注意特殊部位（会阴、脐） （1）范围 （2）铺巾操作（包括无菌、方法熟练） （3）巾钳固定方式 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）术中无菌、无癌观念 （2）术者助手配合 （3）语言中的保护性医疗观念 （4）器械的正规使用 1.消毒 三、消毒、铺巾 2.铺巾 1.切开 2.止血 3.结扎 4.显露 四、术中 5.缝合 6.其他 37

1.对病情掌握 2.有关无菌、无瘤技术知识 3.手术（1）切口选择原则 五、回答问有关基（2）有关解剖、生理 题 础知识 （3）适应症选择等 4.术中、（1）术中意外处理 术后情（2）术后病人体位 况处理 （3）可能出现的并发症等 合计 六、考核评语： 5 5 2 2 1 2 2 1 100

主考医师签字：

38

考核表1. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.文书书写 2.管理病人 临 床 3.体格检查 工 作 4.技术操作 能 力 5.查 房 考核要求 每个学科抽查大病历、处方、医嘱等，考核 标准见评分表1。 培训大纲要求的病种和例数。 得分 备注 体格检查的正确性及阳性体征的发现能力 等，考核标准见评分表2。 培训大纲要求的病种和例数，考核标准见评 分表3、4。 询问病情，检查病人，汇报病情及疑难问题， 归纳上级医师意见等能力。 掌握病例特点，分析深入，语言表达准确精 炼，推理逻辑性强。 6.病例讨论 阅读专业文献能力 结合临床工作做文献综述或提交读书报告 专业外语水平 能阅读和笔译外文专业文献 工作表现和态度 热爱本职工作，对工作认真负责，服务规范，1 优 □ 2 良 □ 团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从3 可 □ 4 差 □ 领导。 参加科室学术活动 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 轮转考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日

注：1、培训医师每轮转完一个科室，由学科培训考核小组负责按本表内容进行考核、背对背地填写本表并保存，年度培训、考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档； 2、表中按等级考核的项目请在对应的“□”内划“√”，其他项目均按百分制考核计分。

39

考核表2. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.医疗文书书写能力 2.各项基本操作能力 3.体格检查技术能力 临 床 工 作 能 力 4.临床思维能力 5.正确阅读辅助检查报告能力 6.门、急诊处理及抢救病人能力 7.查房能力 8.撰写论文文献综述能力 实践时间： 合计 学分 15 15 10 10 10 10 10 10 10 100 得分 备注 病假： 天 事假： 天 其他： 天 实际出勤： 天 临床科研工作（包括课题设计能力、掌握研究试验方法、参与科研工作、科学态度及科研成果等）： 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 政治思想、医德医风评定（包括政治立场、工作态度、遵纪守法、人际关系等） 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 年度考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日 注：1、此表内考核项目应由轮转科室科主任和带教老师对培训学员考核后填写，考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档；

2、表中带“□”的考核项目请在对应栏目内划“√”。

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评分表1. 乡镇全科医师规范化培训病历考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注 1、主要症状或发病时间有错误扣2分； 2、主要症状或发病时间遗漏扣2分； 一、主诉 5 3、主诉叙述不符合要求扣1分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐等） 1、起病情况及患病时间叙述不清，扣1-2分； 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分； 3、主要症状特点未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴随症状不清扣1-2分； 二、现病史 20 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-2分； 6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分； 7一般状况未叙述扣1-2分； 8、现病史与主诉内容不一致扣5分。 1、项目有遗漏者扣扣1-3分； 三、其他病史 2、有关病史未提及扣1分； 5 3、顺序有错误扣1分。 1、项目有遗漏扣1-2分； 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分； 四、体验* 3、顺序错误扣1分； 10 4、结果错误扣1-3分； 5、重要体征描述不全或不确切扣1-2分。 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关五、辅助检查 检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分。 入院主要症状（原因）与时间；一般情况；重要的既六、病历摘要往史；阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分。叙** 述过繁、过简、不条理、术语不正确、语句不通顺每项扣1分。 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分； 七、诊断 2、次要诊断遗漏或有错误，不规范扣1-3分； 3、诊断主次顺序错误扣1-2分。 1、诊断依据不足扣2-5分； 2、未做必要的鉴别及缺少鉴别的依据或方法扣2-5八、诊断分析 分； 3、仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况7的具体分析与联系扣2-3分； 5 5 10 13 41

1、有错误、有遗漏分别扣1-3分； 九、诊疗计划 2、5无实际内容，空洞笼统的描述扣2分； 3、针对性差扣1-2分。 7 1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分； 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情变化，无病情分析、对重要化十、病程记录 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分； 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分； 5、长期住院病人无阶段小结扣1分。 整体性不够，有漏项（共5项指标） 1、一般项目扣0.5-1分； 2、入院诊断扣0.5-1分； 十一、出院志 3、出院诊断扣1分； 4、无诊治经过或诊治经过过简扣1分； 5、出院医嘱扣1分。 1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分； 2、实习医生书写病历或病程记录上级医师无签名扣0.5分； 3、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-1分； 4、各项化验单粘贴不整齐，标记不清楚（异常用红笔标记）扣0.5-1分； 5、病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改，错别字扣0.5-1.5分。 10 5 十二、其它 5 合计 注：1.*体检分的设臵是指书面描述与记录，不含体检手法、技能内容。

2. **“病历摘要”可合于“首次病程记录”项书写。

100

主考医师签字：

42

评分表2. 乡镇全科医师规范化培训体检考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注（扣分原因） 1.速度 2.一般检查 一般情况（如营养T、P、R、BP、皮肤、浅表淋巴结等） 3.头部：眼、耳、鼻、口腔、咽、颅部 40分钟内完成常规的系统检查，超过5分钟扣2分，超过10分10 钟扣5分。 遗漏1项扣1分 手法不正确1次扣1分 顺序安排不当扣0.5分 同上 5 5 5 15 5 4.颈部：气管、甲同上 状腺、颈外静脉 5.胸部：肺脏（视遗漏1项扣2分 触叩听诊） 手法错1次扣2分 心脏（视触叩听诊） 检查结果不正确扣2分 6.腹部：视触叩听同上 诊 7.神经系统：主要遗潜1项扣1分 的生理及病理反射 手法错1此扣1分 8.四肢、脊柱、肛同上 门、外生殖器 9.体检结果（结合提问） （1）主要阳性体征综合分析能力 （2）次要阳性体征综合分析能力 （3）阳性体征临床意义及基础理论 主要阳性体征遗漏1项扣2分 次要阳性体征遗漏1项扣2分 实际阴性体征检为阳性结果扣2分 回答3项问题每项有误或不足分别扣1-3分 15 5 15 10.保护性医疗观 念，操作态度 合计

5 100 主考医师签字：

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评分表3. 乡镇全科医师规范化培训换药操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 内容 一、了解病人、伤口情况 二、换药前准备 1帽子、口罩、洗手 2准备器械、敷料（是否污染、正规） 三、换药操作 1.受伤观念 2.清洁、污染用具摆放位臵 3.器械使用 4.消毒范围，顺序 5.创面、伤口观察处理 6.敷料使用 7.固定、包扎（胶布太紧起水泡、包扎方法等） 8.污染敷料的处理 四、回答问题 1.伤口切口分类及观察 2.常用换药物品 3.伤口处理 合计

评分标准 满分 得分 备注（扣分原因） 问病史、看病人 5 （1）持物钳应用正规 （2）打开敷料桶或缸 （3）是否根据病情准备好 （4）操作中是否有污染 5 5 5 5 5 （1）保护病人、操作熟练、轻柔 （1）手法是否正确 （2）是否分开有菌无菌 （3）有无污染 （1）判断肉芽、分泌物 （2）创面处理 （3）引流物反应 平整面、层数 10 3 4 3 3 3 2 2 1 3 3 3 消毒剂、药、引流 10 局部应用抗生素的原则，防止10 滥用；细菌培养、特殊感染等 10 100 主考医师签字：

44

评分表4. 乡镇全科医师规范化培训手术操作评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核项目 1.手术人员准备 2.病人准备 1.刷手 二、刷手、2.穿衣 穿手术衣 评分标准 （1）衣、帽、口罩 （2）手臂、指甲 （1）体位安臵切口选择 （2）病历内各项准备（化验、手术、同意书） （1）时间 （2）顺序（有无漏刷） （3）有无污染（刷手、擦手） （1）无菌操作 （2）方法 满分 得分 3 2 2 3 2 3 5 3 2 3 2 2 6 2 1 3 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 3 备注（扣分原因） 一、刷手前准备 3.戴手（1）污染 套 （2）方法 （1）范围 （2）顺序（无菌、操作方法熟练） （3）注意特殊部位（会阴、脐） （1）范围 （2）铺巾操作（包括无菌、方法熟练） （3）巾钳固定方式 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）方法 （2）效果 （1）术中无菌、无癌观念 （2）术者助手配合 （3）语言中的保护性医疗观念 （4）器械的正规使用 1.消毒 三、消毒、铺巾 2.铺巾 1.切开 2.止血 3.结扎 4.显露 四、术中 5.缝合 6.其他 45

1.对病情掌握 2.有关无菌、无瘤技术知识 3.手术（1）切口选择原则 五、回答问有关基（2）有关解剖、生理 题 础知识 （3）适应症选择等 4.术中、（1）术中意外处理 术后情（2）术后病人体位 况处理 （3）可能出现的并发症等 合计 六、考核评语： 5 5 2 2 1 2 2 1 100

主考医师签字：

46

考核表1. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.文书书写 2.管理病人 临 床 3.体格检查 工 作 4.技术操作 能 力 5.查 房 考核要求 每个学科抽查大病历、处方、医嘱等，考核 标准见评分表1。 培训大纲要求的病种和例数。 得分 备注 体格检查的正确性及阳性体征的发现能力 等，考核标准见评分表2。 培训大纲要求的病种和例数，考核标准见评 分表3、4。 询问病情，检查病人，汇报病情及疑难问题， 归纳上级医师意见等能力。 掌握病例特点，分析深入，语言表达准确精 炼，推理逻辑性强。 6.病例讨论 阅读专业文献能力 结合临床工作做文献综述或提交读书报告 专业外语水平 能阅读和笔译外文专业文献 工作表现和态度 热爱本职工作，对工作认真负责，服务规范，1 优 □ 2 良 □ 团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从3 可 □ 4 差 □ 领导。 参加科室学术活动 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 轮转考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日

注：1、培训医师每轮转完一个科室，由学科培训考核小组负责按本表内容进行考核、背对背地填写本表并保存，年度培训、考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档； 2、表中按等级考核的项目请在对应的“□”内划“√”，其他项目均按百分制考核计分。

47

考核表2. 乡镇全科医师规范化培训考核成绩记录（第 年）

姓名： 轮转科室： 年 月 日 至 年 月 日 考核内容 1.医疗文书书写能力 2.各项基本操作能力 3.体格检查技术能力 临 床 工 作 能 力 4.临床思维能力 5.正确阅读辅助检查报告能力 6.门、急诊处理及抢救病人能力 7.查房能力 8.撰写论文文献综述能力 实践时间： 合计 学分 15 15 10 10 10 10 10 10 10 100 得分 备注 病假： 天 事假： 天 其他： 天 实际出勤： 天 临床科研工作（包括课题设计能力、掌握研究试验方法、参与科研工作、科学态度及科研成果等）： 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 政治思想、医德医风评定（包括政治立场、工作态度、遵纪守法、人际关系等） 1 优 □ 2 良 □ 3 可 □ 4 差 □ 年度考核结果： 1 通过 □ 2 未通过 □ 指导医师签名： 科主任签名： 年 月 日 注：1、此表内考核项目应由轮转科室科主任和带教老师对培训学员考核后填写，考核结束后，交培训基地医院主管科室审核、存档；

2、表中带“□”的考核项目请在对应栏目内划“√”。

48

评分表1. 乡镇全科医师规范化培训病历考核评分表

姓名： 轮转科室： 考核日期 年 月 日 考核内容 考核要求 满分 得分 备注 1、主要症状或发病时间有错误扣2分； 2、主要症状或发病时间遗漏扣2分； 一、主诉 5 3、主诉叙述不符合要求扣1分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐等） 1、起病情况及患病时间叙述不清，扣1-2分； 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分； 3、主要症状特点未加描述或描述不清，扣1-2分； 4、伴随症状不清扣1-2分； 二、现病史 20 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-2分； 6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分； 7一般状况未叙述扣1-2分； 8、现病史与主诉内容不一致扣5分。 1、项目有遗漏者扣扣1-3分； 三、其他病史 2、有关病史未提及扣1分； 5 3、顺序有错误扣1分。 1、项目有遗漏扣1-2分； 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分； 四、体验* 3、顺序错误扣1分； 10 4、结果错误扣1-3分； 5、重要体征描述不全或不确切扣1-2分。 血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关五、辅助检查 检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分。 入院主要症状（原因）与时间；一般情况；重要的既六、病历摘要往史；阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分。叙** 述过繁、过简、不条理、术语不正确、语句不通顺每项扣1分。 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分； 七、诊断 2、次要诊断遗漏或有错误，不规范扣1-3分； 3、诊断主次顺序错误扣1-2分。 1、诊断依据不足扣2-5分； 2、未做必要的鉴别及缺少鉴别的依据或方法扣2-5八、诊断分析 分； 3、仅罗列书本内容，缺少对本病例实际情况7的具体分析与联系扣2-3分； 5 5 10 13 49

1、有错误、有遗漏分别扣1-3分； 九、诊疗计划 2、5无实际内容，空洞笼统的描述扣2分； 3、针对性差扣1-2分。 7 1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分； 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分； 3、病程不能反映病情变化，无病情分析、对重要化十、病程记录 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分； 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分； 5、长期住院病人无阶段小结扣1分。 整体性不够，有漏项（共5项指标） 1、一般项目扣0.5-1分； 2、入院诊断扣0.5-1分； 十一、出院志 3、出院诊断扣1分； 4、无诊治经过或诊治经过过简扣1分； 5、出院医嘱扣1分。 1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分； 2、实习医生书写病历或病程记录上级医师无签名扣0.5分； 3、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-1分； 4、各项化验单粘贴不整齐，标记不清楚（异常用红笔标记）扣0.5-1分； 5、病历格式不规范，医学术语不规格，书写字迹潦草，有涂改，错别字扣0.5-1.5分。 10 5 十二、其它 5 合计 注：1.*体检分的设臵是指书面描述与记录，不含体检手法、技能内容。

2. **“病历摘要”可合于“首次病程记录”项书写。

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主考医师签字：

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