消化内科问答题2

题目部分，(卷面共有14题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、问答题(14小题,共100.0分) (6分)[1]

试述病毒性肝炎的诊断依据。

(6分)[2]

简述肝硬化患者主要的内分泌代谢紊乱及其相应的临床表现?

(6分)[3]

胰腺炎时，减少胰腺外分泌的方法?

(6分)[4]

简述内脏性腹痛的特点。

(10分)[5]

GERD的诊断措施及治疗对策?

(6分)[6]

简述食管癌的病理分型。

(6分)[7]

如何早期诊断胃癌?

(5分)[8]

何谓stier1in sign?

(8分)[9]

原发性腹膜炎细菌进入腹腔的途径有哪些?

(12分)[10]

结核性腹膜炎的临床表现

(6分)[11]

肝硬化腹水的形成机制?

(8分)[12]

试述肝性脑病时，为什么用弱酸灌肠?

(6分)[13]

一肝硬化病人，病史5年，三年前做过门体分流术，现周身皮肤黄染，乏力，厌食，腹胀。测血氨明显升高。请说明该病人血氨增高的主要原因?

(9分)[14]

简述原发性肝癌的临床表现及临床诊断依据。

答案部分，(卷面共有14题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、问答题(14小题,共100.0分) (6分)[1]

答案一般急性黄疸型肝炎当出现黄疸后诊断较易，无黄疸者应根据以下各方面资料综合分析作出判断：①流行病学资料(接触史、注射、输血史)。②临床表现(食欲减退、低热、恶心、厌油、乏力、肝区痛而无其他原因可解释者，体检有肝肿大伴压痛)。③实验室检查(ALT等血清酶、血清蛋白质、胆红素、尿二胆及病原学检查)。

(6分)[2]

答案主要表现在以下三个方面：

(1)雌激素增多，雄激素减少。肝功能减退时雌激素的灭活作用减弱，致其在体内蓄积，通过负反馈抑制“垂体一性腺轴”致雄激素减少，雌雄激素平衡失调，出现男性患者性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经失调、闭经等。并出现肝掌，蜘蛛痣及毛细血管扩张。

(2)肝对醛固酮、血管升压素灭能作用减弱，致继发性醛同酮、血管升压素增多，使水钠重吸收增加，引起少尿、水肿，促进及加重腹水。

(3)由于继发性肾上腺皮质功能减损，致患者面部尤其眼眶周围及其他暴露部位出现皮肤色素沉着。 (6分)[3]

答案(1)禁食及胃肠减压：减少胃酸与食物刺激胰液分泌

(2)抗胆碱药：疗效有争议

(3)H受体拮抗剂或质子泵抑制剂

(4)胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。生长抑素疗效较好 (6分)[4]

答案①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛等；③常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

(10分)[5]

答案诊断措施

1.内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法。

2.24小时食管pH监测：目前公认的诊断酸反流的金标准。

3.PPl试验(奥美拉唑0meprazole试验)：对于表现有烧心、反酸等典型反流症状而疑为GERD患者，可用0meprazole每日2次共l周。若症状缓解或消失，可临床诊断为GERD。此方法敏感性75%～80%，特异性55%～85%。

4.食管测压：LES静息压为10～30mmHg，如LES压小于6mmHg易导致反流。 5.食管滴酸实验：在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性。

6.食管吞钡X线检查：优点：简便、痛苦小；排除食管癌等病变有帮助。有典型症状，内镜检查有反流性食管炎的证据，可确诊；有典型症状而内镜阴性的患者行24小时食道pH监测来确诊，不能行24小时食道pH监测者可用PPl诊断性试验来判断；对症状不典型者，需上述措施综合判断。 治疗对策：

1.一般治疗：抬高床头；避免高脂、巧克力、咖啡、浓茶；戒烟、禁酒；

2.药物治疗：抑酸剂：H受体阻滞剂，适用于轻、中度患者，疗程8～12周；质子泵抑制剂，适用于症状重、有严重反流性食管炎者，疗程4～8周；抗酸剂，铝碳酸镁促动力药，吗叮啉、西沙比利 维持治疗指征：停药后很快复发且症状持续者，有并发症者维持治疗以患者无症状之最低剂量为最适剂量。

3.手术治疗：指征：①严格内科治疗无效；②内科治疗有效，但病人不能忍受长期服药；③合并食管狭窄或发现Barrett食管；④反流引起和严重呼吸道疾病。 4.并发症治疗食管狭窄：内镜下食管扩张术、严重瘢痕性狭窄手术切除。 Barrett食管：PPI治疗和长疗程维持治疗。手术，射频治疗。 (6分)[6]

答案(1)早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/2左右，

(2)中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/6～1/5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。

缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。 (6分)[7]

答案①提高对胃癌症状的认识，40岁以上男性短期内出现胃部不适或疼痛，食欲不振，体重下降需警惕胃癌的可能，及时X线及胃镜检查诊断。

②提高对胃癌前期病变的警惕，原有癌前期病变或原有疾病症状改变或经积极治疗病情继续发展者，应追踪观察，尽早诊断。 (5分)[8]

答案为X线钡影跳跃征象，在溃疡型肠结核病人行X线检查时，钡剂于病变肠段呈现激惹现象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上.下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象(Stierlin sign)

(8分)[9]

答案(1)血行播散：呼吸道或泌尿系感染灶，血行播散致腹膜。婴儿、儿童常见；

(2)上行感染：来自女性生殖道的细菌，如淋病性腹膜炎； (3)直接扩散：如泌尿感染细菌通过腹膜直接至腹腔；

(4)透壁性感染：如肝硬化腹水，肾病，猩红热或营养不良。 (12分)[10]

答案临床表现

(1)全身症状结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于严重结核病的患者，营养不良，表现为水肿、消瘦、苍白、口角炎、舌炎、维生素A缺乏症等。

(2)腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，与腹膜炎本身和合并其他部位感染有关。 (3)腹部触诊腹壁柔韧感，但应排除血腹症和腹膜癌患者。 (4)腹水腹水量超过1000ml可有转移性浊音。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。

(5)腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。边缘不整，表面不平。 (6)其他，腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现，可伴肝肿大。 (6分)[11]

答案腹水形成机制：①门静脉压力↑(门脉压力>30mmHg时)腹腔内脏血管床静脉压↑，组织液重吸收↓而漏入腹腔。②血浆白蛋白↓，白蛋白<30g/L时，血浆胶渗压↓ 使血浆外渗。③肝静脉回流受阻，肝淋巴液生成↑。④继发性醛固酮增加致肾钠重吸收增加。⑤血管升压素(ADH)分泌增加使水的重吸收增加，水钠潴留。⑥有效循环血容量下降，肾交感神经活动增强，前列腺素(PGE)、心钠素(ANP)及激肽释放酶一激肽活性下降，从而导致肾血流量减少，肾小球滤过率下降，排钠及排尿减少。

(8分)[12]

答案(1)氨在肠道内吸收主要非离子型氨(NH)弥散进入肠粘膜，其吸收比率大于离子型氨(NH )很多

(2)NH有毒性，且能通过血脑屏障；NH 相对无毒，不能通过血脑屏障

(3)NH 与NH相互转化受Ph梯度变化影响。pH＞6，NH3大量弥散入血，pH＜6，NH从血液转到肠腔

(4)弱酸灌肠后，肠道酸化，从而减少了氨的形成和吸收 (6分)[13]

答案血氨增高的原因有：

(1)氨清除过少：病人周身皮肤黄染，说明肝功很差，肝将氨合成尿素能力减退，导致氨清除过少

(2)氨生成过多：门体分流术后，门体分流增大，肠道氨不经肝解毒直接进入体循环，使血氨增高 (9分)[14]

答案原发性肝癌的临床表现有：

(1)肝区疼痛(50%)疼痛部位：右上腹。累及横膈可牵涉到右肩。癌结节破裂，全腹痛.呈现急腹症。疼痛性质：持续性胀痛，钝痛，甚致剧痛。

(2)肝脏肿大(85%)：进行性肿大，质地坚硬，结节感。不同程度压痛.4%患者肝区可闻及血管杂音。

(3)黄疸：肝细胞损害-细胞性黄疸；癌结节侵犯压迫-梗阻性黄疽

(4)肝硬化征象：腹水、脾大、侧支循环建立开放等表现。腹水一般为漏出液.癌结节破裂为血性腹水

(5)全身表现：进行性消瘦、乏力、纳差、发热、贫血、自发性低血糖、高血钙、类癌综合征等。

(6)转移灶症状：转移到某器官则出现相应器官的临床症状与体征。临床诊断依据有：①肝病病史>5年，HBV/HCV阳性，中年尤其是男性(肝癌高危人群)。AFP>400μg/L，排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎瘤；转移性肝痛。并能触及明显肿大、质地坚硬及有结节感肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400μg/L。排除妊娠，活动性肝病、生殖腺胚胎瘤、转移性肝癌、并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现如不明原因肝区疼痛，肝脏进行性肿大伴消瘦等，并有肯定的远处转移病灶。能排除继发性肝癌。

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