2014河南省土地整治工程土地施工监理规程

CB01

施工技术方案申报表

（承包[ ]技案 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

致：河南代建工程管理有限公司 我方今提交 工程（名称及编码）的： □ 施工组织设计 □ 施工措施计划 □ 工程测量施测计划和方案 □施工工法 □ 工程放样计划 □专项试验计划和方案 □ 请贵方审批。 承包人：（盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位

（项目法人）各1份。

CB02 施工进度计划申报表

（承包[ ]进度 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

致：河南代建工程管理有限公司 我方今提交 工程（名称及编码）的： □ 施工总进度计划 □ 施工年进度计划 □ 施工月进度计划 □ 请贵方审批。 附件：1 施工进度计划。 2 图表、说明书共 页。 3 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、项目承担单位

（项目法人）各1份。

CB04 现场组织机构及主要人员报审表

（承包[ ]机人 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

致：(监理机构） 现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审查。 附件：1.组织机构图 2.部门职责及主要人员数量及分工。 3.人员清单及其资格或岗位证书。 4. 施工单位：（盖章） 项目经理：（签字) 日 期： 年 月 日 （审核意见） 监理机构：(盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同审核意见，施工单位、监理机构、项目承担单位

（项目法人）各1份。

CB05 材料/构配件进场报验单

（承包[ ]材验 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件数量如下表。拟用于下述部位： 1、 ；2、 ；3、 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。 附件：1、出厂合格证； 2、检验报告； 3、质量保证书； 4、 序号 材料/构配件名称 材料/构配件来源、产地 材料/构配件规格 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 用 途 本批材料/构配件数量 试样来源 （审核意见） 施工单位试验 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 监理机构：（盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

CB06 施工设备进场报验单

（承包[ ]设备 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位： 1. 2. 3. 经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。 序号 1 2 3 4 5 6 设备名称 规格型号 数量 进场 日期 计划 完好 状况 拟用工 程项目 设备 生产 权属 能力 备注 附件： 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （审核意见）

监理机构：（盖章）

监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1

份。

B09 施工放样报验单

（承包[ ]放样 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。 附件：测量放样资料 序号或位置 （自检结果） 施 工单位：（盖章） 技术负责人：（签名） 项目 经理：（签名）： 日 期： 年 月 日 （核验意见） 监理机构：(盖章) 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

CB10 联合测量通知单

工程或部位名称 放样内容 备 注 （承包[ ]联测 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

致：河南代建工程管理有限公司 根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。 施测工程部位： 测量工作内容： 任务要点： 施测时间： 年 月 日至 年 月 日 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 □ 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。 □ 不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。 监 理 机构：（盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

CB11 施工测量成果报验单

（承包[ ]测量 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。 单位工程名称及编码 单元工程名称及编码 分部工程名称及编码 施测部位 施测内容 施测单位 施测单位负责人：（签名） 日 期： 年 月 月 施测说明 承包人复查记录： 复检人：（签名） 日期： 年 月 月 附件： 1. 2. 3. 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 （审核意见） 监理机构：（盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。 CB13 分部工程开工申请表

（承包[ ]分开工 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。 申请开工分部工程 名称、编码 申请开工日期 序号 施工 单位 施工 准备 工作 6 自检 记录 7 8 风、水、电等必需的辅助生产设施准备情况 场地平整、交通、临时设施准备情况 测量及试验情况 1 2 3 4 5 计划工期 检查内容 施工图纸、技术标准、施工技术交底情况 主要施工设备到位情况 施工安全和质量保证措施落实情况 建筑材料、构配件质量及检验情况 现场施工人员安排情况 年 月 日至 年 月 日 检查结果 附件：□分部工程施工工法 □分部工程进度计划 □ 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 开工申请通过审核后另行签发开工通知。 监理机构：（盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，施工单位、监理机构、项

目承担单位（项目法人）各1份。 CB14 混凝土浇筑开仓报审表

（承包[ ]开仓 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致： 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称 单元工程名称 主要工序 备料情况 基面清理 申 报 意 见 附：自检资料 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 钢筋绑扎 模板支立 细部结构 混凝土系统准备 分部工程名称 单元工程编码 具备情况 监督机构意见 （审批意见） 监 理机 构：（盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监督机构审签后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1

份。

CB28 工程价款月支付申请书

（承包[ ]月付 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致： 河南代建工程管理有限公司 我方今申请支付 年 月工程价款金额共计（大写） (小写 元)，请贵方审核。 附表： 1、工程价款月支付汇总表。 2、已完工程量汇总表。 3、合同单价项目月支付明细表。 4、合同合价项目月支付明细表。 5、合同新增项目月支付明细表。 6、计日工程目月支付明细表。 7、计日工工程量月汇总表。 8、索赔项目价款月支付汇总表。 9、其他。 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 监理机构：（盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本申请书及附表由施工单位填写。监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送项目承担单位（项

目法人）批准。

CB28附表1 工程价款月支付汇总表

（承包[ ] 月总 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：（机构监理） 我方今申报 年 月支付工程价款，月总支付金额为（大写） (小写 元)，请贵方审核。 工程或费用名称 合同单价项目 合同合价项目 合同新增项目 计日工项目 应支付金额 索赔项目 材料预付款 价格调整 延期付款利息 其他 应支付金额合计 工程预付款 扣除 金额 材料预付款 保留金 其他 扣除金额合计 分 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。作为CB28的附表，一同流转，审批结算时用。

本期前累计完成额（元） 本期申请金额（元） 本期末累计完成额（元） 备注 月总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角

CB28附表2 已完工程量汇总表

（承包[ ]量总 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 我方将本月已完工程量汇总如下，请贵方审核。 附件：工程计量报验单。 序号 项目名称 项目内容 单位 核准工程量 备注 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （审核意见） 监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表由施工单位依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审签后，作为CB28的附表，一同

流转，审批结算时用。

CB 28附表3 合同单价项目月支付明细表

（承包[ ]单价 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 本月合同单价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写） (小写 元)。请贵方审核。 序号 合同 价号 价号 名称 单位 合同 工程量 合同 单价（元） 本月完成 工程量 金额（元） 累计完成 工程量 监理审金额（元） 核意见 月合同单价项目总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写） (小写 )。 监 理 机 构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，作为CB28的附表，一同流转，审批结算时用。

CB28附表4 合同合价项目月支付明细表

（承包[ ]合价 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致河南代建工程管理有限公司 本月合同合价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写）

(小写 元)，请贵方审核。 序号 合同 价号 价号 名称 本月申报合同合价支付金额金额（元） （元） 累计支付 金额（元） 支付比 例（%） 监理审 核意见 月合同合价项目总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 施工单位：（盖章） 项目经理：（签字） 日 期： 年 月 日 经审核，本月应支付合同合价工程价款总金额为（大写） (小写 )。 监 理 机 构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，作为CB28的附表，一同流转，审批结算时用。

CB 28附表5 合同新增项目月支付明细表

（承包[ ]新增 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 根据□变更指示（监理[ ]变指 号）/□监理通知（监理[ ]通知 号），我方今申请 年 月已完成新增项目的工程价款总金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件：1、施工质量合格证明； 2.工程计量、计算数据和必要说明。 3.变更项目价格签认单。 4. 序号 合计 项目 名称 项目 内容 单 位 核准单 价（元） 申报工 程量 申报合 价（元） 审定 工程量 审定合 价（元） 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经审核，本月应支付合同新增项目工程价款总金额为（大写） (小写 )。 监理机构：（ 盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，作为CB28的附表，一同流转，审批结算时用。

CB28附表6 计日工项目月支付明细表

（承包[ ]计日付 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 我方今申请支付本月完成计日工项目工程价款总金额为（大写） (小写 万元)，请贵方审核。 附件：1.计日工工程量月汇总表CB28附表6-1。 2.计日工单价报审表。 序号 计日工 内容 核准工 程量 单位 单价（元） 本月完 成金额 （元） 累计完 成金额（元） 监理审 核意见 备注 计日工项目月总支付金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 施工单位：（盖章） 项目经理：(签名） 日 期： 年 月 日

经审核，本月应支付计日工项目工程价款总金额为（大写） 万元(小写 万元)。 监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：1.本表由施工单位填写。监理机构签审后，作为CB28的附表，一用流转，审批结算时用。 2、核准工程量依据计日工工程量月汇总表CB28附表6-1填写。

CB28 附表6-1 计日工工程量月汇总表

（承包[ ]计日量 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 我方依据经监理机构签认的计日工工程量签证单，汇总为本表，请贵方审核。 附件：计日工工程量签证单 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 计日工内容 单位 申报工作量 核准工程量 说明 施工单位：（盖章） 项目经理：（签字） 日 期： 年 月 日 审核意见： 监理机构：（盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位根据每个结算月汇总计日工程量签证单填写。经监理机构审签后，作结算用附件。

CB 29 施工月报

（承包[ ] 月报 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 现呈报我方编写的 年 月施工月报，请贵方阅审。 随本施工月报一同上报以下附表： 1.施工基本情况月报表。 2.施工质量检验月汇总表。 3.完成工程量月汇总表。 4.其他。 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 今已收到 （施工单位全称）所报 年 月的施工月报及附件共 份。 监理机构：（盖章） 签收人：（签名） 日期： 年 月 日 说明：1施工月报由施工单位填写，每月28日前报监理机构，监理机构签收后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

2、施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象，在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。

CB32

施 工 月 报

（承包[ ] 月报 号）

＿＿＿＿年 第＿＿期

年 月 日至 年 月 日

工程名称：

施工单位： （全称及盖章） 项目经理： （签名） 日 期： 年 月 日

CB29附表1 施工基本情况月报表

（承包[ ]基本月 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 一、本合同工程总体形象

二、在建各单项工程、单位工程、分部工程进展情况

三、主要施工内容、施工进度

四、施工情况（合同履行情况）

五、本月存在问题及建议等内容

六、施工大事记

七、其他

说明：本表由施工单位编写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB29附表2 施工质量检验月汇总表

（承包[ ]质检月 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 序 号 施工单位：（盖章） 承办人：（签名） 日期： 年 月 日 检验 部位 检 验 项 目 检 验 数量 检验人 检验 日期 检测结果 说明：本表由施工单位填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB 29附表3 完成工程量月汇总表

（承包[ ]量总月 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 序号 分部工程名称 分部工程编码 单位 合同 工程量 本月完成 工程量 至本月已累计完成工程量 （填报说明） 施工单位：（盖章） 承办人：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB30 验收申请报告

（承包[ ]验报 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 工程项目已经按计划于 年 月 日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 □合同项目完工验收 □单项工程验收 □单位工程验收 □分部工程验收 附件： 1、零星未完工程施工计划； 2、 缺陷修复计划； 3、 验收报告、资料。 4、 施工单位：（盖章） 项目经理 ：（签名） 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（盖章） 签收人：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同审核意见，施工单位、监理机构、项目

承担单位（项目法人）、设代机构各1份。

验收工程名称、编码 申请验收时间 CB31 报 告 单

（承包[ ]报告 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

报告事由： 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 项目承担单位（项目法人）意见： 项目承担单位（项目法人）：（盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构、项目承担单位（项目法人）审签后，施工单位2

份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

CB35 回 复 单

（承包[ ]回复 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：河南代建工程管理有限公司 事由： 回复内容： 附件：1、 2、 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 今已收到 （施工单位全称）关于 的回复单共 份。 监理机构：（盖章） 签收人：（签名） 日期： 年 月 日 注：1、本表由施工单位填写。监理机构签收后，施工单位、监理机构各1份。 2、本表主要用于施工单位对监理机构发出的监理通知、指令、指示的回复。

CB33 施工日志

（承包[ ]日志 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 年 月 日 星期： 天气： 最高温度： 最低温度： 风力： 本日主要施工内容及施工情况 工程技术管理及施工人员情况 主要施工机械使用情况 主要材料进场及使用情况 原材料及中间产品送样检验情况 工程质量检验与评定情况 存在的问题及处理情况 来往文件及通知 其他 记录人： 审核人： 说明：本表由项目经理指定专人每天汇总当日工程量情况并及时填写，工程科（质检安全科）科长或技术负责人审核，按月装订成册。

CB34 完工/最终付款申请表

（承包[ ]付申 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

致：河南代建工程管理有限公司 依据施工合同约定，我方已完成合同项目 工程的施工，并□ 已通过工程验收/□ 工程移交证书已签发。现申请该工程的□ 完工付款/□ 最终付款。 经核计，我方共应获得工程价款总价为（大写） (小写 元)，已得到各项付款总价为（大写） (小写 元)，现申请剩余工程价款总价为（大写） (小写 元)，请贵方审核。 附件：计算资料、证明文件 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书。 监理机构：（盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，随同付款证书，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

JL05 批 复 表

（监理[ ]批复 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

致：（施工单位） 你方于 年 月 日报送的 （文号： ），经监理机构审核，批复意见如下： 附件： 监 理 机 构：（盖章） 总监理工程师/ 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 施工单位：（盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：⒈本表由由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项

目法人）各1份。

⒉一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。 ⒊本批复表可用于对施工单位的申请、报告的批复。

JL11 变更项目价格审核表

（监理[ ]变价审 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

致：（施工单位） 根据有关规定和施工合同约定,你方提出的变更项目价格申报表(承包[ ]变价 号), 经我方审核,变更项目价格如下。 序号 附件: 监 理 机 构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写， 施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

项目名称 单位 监理审核单价 备注

JL13 变更项目价格签认单

（监理[ ]变价签 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

根据有关规定和施工合同约定,经友好协商,项目承担单位（项目法人）、施工单位原则同意监理机构签发的变更项目价格审核表（监理[ ]变价审 号）,最终确定变更项目价如下 序号 施工单位：（盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 项目承担单位（项目法人）:（盖章) 负责人: （签名） 日 期： 年 月 日 监 理 机 构：(盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写。各方签字后，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份，

施工单位2份，办理结算时用。

项目名称 单位 核定单价 备注 JL14 变 更 通 知

（监理[ ]变通 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目）

致：（施工单位） 根据□变更项目价格签认单（监理[ ]变价签 号）/□批复表（监理[ ]批复 号）， 你方按本通知调整价款和工期。 项目号 变更项目内容 单位 数量(增或减) 合 计 合同工期日数的增加: ⒈原合同工期(日历天) （天）。 ⒉本通知同意延长工期日数 （天）。 ⒊现合同工期(日历天) （天）。 监 理 机 构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 施工单位：（盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写。施工单位签字后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各一份。

单价 增加金额(元) 减少金额(元) JL19 工程价款月付款证书

（监理[ ]月付 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：（项目承担单位（项目法人） ） 经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包[ ]月付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） （小写 元）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给施工单位。 附近：1.月支付审核总汇表。 2. 监 理 机 构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期 ： 年 月 日 说明：本证书由监理机构填写。项目承担单位（项目法人）、监理机构各1份，施工单位2

份，办理结算时用。

JL19附表1 月支付审核汇总表

（监理[ ]月总 号） 本月前累计完成额（元） 本月施工单位申请金额（元） 本月监理机构审核金额（元） 合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 工程或费用名称 监理审核 意见 备注 合同单价项目 合同合价项目 合同新增项目 应支付金额 计日工项目 材料预付款 索赔项目 价格调整 延期付款利息 其 他 应支付金额合计 工程预付款 材料预付款 扣除金额 保留金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 月应支付总金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核， 年 月承包人应得到的月支付金额为大写 （小写 元） 监 理 机 构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写。项目承担单位（项目法人）1份，施工单位3份，监理机构2

份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。 JL22

工程移交通知

（监理[ ]移交 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：(施工单位) 鉴于 工程已于 年 月 日通过 □ 竣工验收 根据有关规定和施工合同约定，可按本通知的要求，办理移交手续。 特此通知。 工程移交 日期 保修期起 算日期 □请于 年 月 日办妥移交手续 □ □本工程保修期，自该工程的移交证书中写明的实际完工之日起算，保修期为 个月。 办理移交手续前应完成的工作项目： 1、 2、 3、 4、 监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 施工单位：（盖章） 签收人：（签名） 日期： 年 月 日

说明：本通由监理机构填写。施工单位签字后，施工单位、监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。

JL23 工程移交证书

（监理[ ]移证 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：（施工单位） 工程已按施工合同和监理机构的指示完成（该证书中注明的工程缺陷和未完工程除外），并于 年 月 日经过竣工验收。根据有关规定和施工合同约定，签发此工程移交证书。从本移交证书颁发之日开始，工程正式移交给项目承担单位（项目法人）。本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始，该工程进入保修期。 附件：工程缺陷及未完工程内容清单 监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书由监理机构填写，监理机构及项目承担单位（项目法人）各1份，施工单位2份。

JL24 保留金付款证书

（监理[ ]保付 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：（项目承担单位（项目法人）） 经审核，现应支付给施工单位的保留金金额共计为（大写） （小写 ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的 天之内完成审批，将上述金额支付给施工单位。 支付保留金已具备的条件 □于 年 月 日签发工程移交证书 □于 年 月 日签发保修责任终止证书 保留金总金额 已支付金额 佰 拾 万 千 佰 拾 元 佰 拾 万 千 佰 拾 元 佰 拾 万 千 佰 拾 元 保留金支付 金额 尚应扣留的金额 扣留的原因： □ 施工合同约定 □ 未完工程或缺陷 □ 应支付金额 佰 拾 万 千 佰 拾 元 监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书由监理机构填写。监理机构及项目承担单位（项目法人）各1份，施工单位2

份，办理结算时使用。

JL25 保修责任终止证书

（监理[ ]责终 号）

合同名称：辉县市张村乡樊庄村土地综合整治试点项目（旧村复垦子项目） 致：（施工单位） 鉴于 工程移交证书（监理[ ] 移证 号）中列出的工程缺陷及未完工程和保修期内因施工质量造成的缺陷，已经于 年 月 日以前完工和处理完毕，并由监理机构确认符合相关规定和约定。 依据施工合同和上述工程移交证书规定，本工程保修期已于 年 月 日期满，特此通知。 监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本证书由监理机构填写。施工单位2份，监理机构及项目承担单位（项目法人）各1份。

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