持续肺康复训练对保持COPD患者肺康复治疗后运动能力和生活质量的影响

论著

持续肺康复训练对保持COPD患者肺康复治疗后运动能力和生活质量的影响

孟志刚 佘瑞芳 姚彬

北京市海淀医院综合内科(北京 100080)

摘要 目的 观察有无医生督导的家庭肺康复训练对保持COPD患者肺康复治疗后运动能力和生活质量的影响。方法 采用前瞻性随机对照研究,43例COPD稳定期患者均接受8周的院内肺康复训练,然后随机分入有医生督导的家庭肺康复训练组(督导组,22例)和无医生督导的家庭肺康复训练组(对照组,21例)。督导组每10d到医院,由门诊医生督导一次;对照组进行家庭自行训练,无医生督导。12个月后进行6分钟步行试验、肺功能试验、COPD生存质量问卷(CRQ)调查。结果 督导组较对照组6分钟步行距离明显延长[(532 0 168 4)m比(485 0 151 6)m,P<0 05],CRQ评分显著提高(114 6 20 8比105 6 21 7,P<0 05);两组肺功能无显著差异(P>0 05)。结论 有医生督导的家庭肺康复训练较无医生督导可以更好地提高COPD患者的运动能力和生活质量。

关键词 慢性阻塞性肺疾病; 肺康复; 督导; 生活质量

EffectsofSupervisedPeriodicalExerciseProgramsonMaintainingFunctionalExerciseCapacityandQualityofLifeafterPulmonaryRehabilitationinCOPD MENGZhi-gang,SHERui-fang,YAOBin.DepartmentofCombinedMedicine,BeijingHaidianHospital.Beijing,100080,ChinaCorrespondingAuthor:MENGZhi-gang,E-mail:mengzhigang222@http://www.77cn.com.cn

Abstract Objective Todetermineifsupervisedhospita-lbasedexercisecanmaintainthebenefitsoffunctionalexerciseabilityandqualityoflifegainedfromapulmonaryrehabilitationprograminCOPD.Methods Aprospectiveandrandomizedstudywascarriedout.Followingcompletionofaneight-weekpulmonaryrehabilitationprograminhospita,l43COPDpatientswererecruitedandrandomizedintoeitherasupervisedgroup(supervised,every10days,hospita-lbasedexercise,22cases)oracontrolgroup(unsupervisedhomeexercise,21cases)andfollowedfor12months.Measurementsweretakenatbaselineand12monthslater.Exercisemeasurementsincludesix-minutewalktest(6MWT)andpulmonaryfunctiontest.QualityoflifewasmeasuredusingtheChronicRespiratoryQuestionnaire(CRQ).Results After12monthsofdifferentexerciseprogram,6MWTinthesupervisedgroupwassignificantlylongerthanthatintheunsupervisedgroup[(532 0 168 4)mvs(485 0 151 6)m,P<0 05].Therewasnosignificantdifferenceinpulmonaryfunctionbetweenthetwogroups.Thequalityoflifeofthesupervisedgroupwashigherthanthatoftheunsupervisedgroup(114 6 20 8vs105 6 21 7,P<0 05).Conclusions Afterthecompletionofpulmonaryrehabilitationprogram,asupervised,every10days,hospita-lbasedfollowingexerciseprogramcanmaintainbetterfunctionalexercisecapacityandqualityoflifecomparedtohomeexerciseinCOPDpatients.

Keywords Chronicobstructivepulmonarydisease; Qualityoflife

Pulmonaryrehabilitation; Supervise;

COPD是一种常见的呼吸道疾病,目前尚不能治愈。肺康复训练(pulmonaryrehabilitation)是治疗

[1]

COPD稳定期患者的重要组成部分。目前我国常

通讯作者:孟志刚,E-mai:lmengzhigang222@http://www.77cn.com.cn

规的院内肺康复训练为8周,但肺康复训练应该是一个长期的过程。本研究旨在观察通过患者出院后

的定期医院督导,达到提高COPD稳定期患者肺康复训练的依从性,以及保持肺康复训练改善后的运

对象与方法

一、对象

采用前瞻性的随机对照研究,研究时间自2005

年3月1日至2008年5月16日。根据美国胸科协会与欧洲呼吸病学会共同制定的COPD诊断治疗指南标准

[2]

能力四个方面。

(3)肺功能:测定患者FEV1、FEV1/FVC和FEV1%pred。

三、统计学处理

所有实验数据采用SPSS10 0软件处理,资料结果以x s表示,两组资料采用独立样本t检验,双侧性检验P<0 05为差异有统计学意义。

结

果

选择患者,43例北京市海淀医院确诊的

COPD稳定期患者入选,并已经完成了8周的院内

肺康复训练。其中男28例,女15例;年龄平均(68 0 9 2)岁;病情中度31例,重度12例;肺功能FEV1(1 18 0 3)L。近期有呼吸功能恶化的患者,或者需要辅助性氧疗的患者以及合并有心脏并发症、肝肾功能不全、骨骼肌肉疾患、局限性肺大疱、气胸及近期吸烟(戒烟少于6个月)的患者被排除在外。患者被随机分为有医生督导的家庭肺康复训练组(简称督导组)22例(男15例,女7例)和无医生督导的家庭肺康复训练组(简称对照组)21例(男13例,女7例)。两组年龄、病情、患病时间、吸烟及FEV1均无明显差异(P>0 05),患者均签署了知情同意书。

二、方法

1.运动训练:医生根据其病情特点制定包括上肢和下肢在内的运动训练,与住院期间的8周肺康复方案基本相同)

[3]

一、12个月时两组运动功能比较

在基线水平,两组6MWT、Borg评分、心率和氧饱和度差异均无统计学意义(P>0 05)。在12个月时,两组间比较6MWT、喘息(Borg评分)差异有显著意义(P均<0 05),督导组明显优于对照组;疲劳(Borg评分)无明显差异(P>0 05),心率和氧饱和度变化值差异无统计学意义(P均>0 05)。结果见表2。 二、12个月时两组的生活质量比较

在基线水平,两组间的CRQ各项得分无明显差异。12个月后督导组的总分、喘息、病情控制和情感均有显著的提高,疲劳得分无明显差异。结果见表2。

三、12个月时两组的肺功能比较

经过12个月的医院督导训练,督导组较对照组的FEV1、FEV1/FVC和FEV1%pred均有所改善,但无显著的统计学意义。结果见表2。

讨

论

。两组均每10d中进行8d的

训练。其中督导组进行训练的8d当中有1d定期到医院门诊进行训练,另外7d居家训练;对照组

10d均为居家训练。训练内容见表1。

表1 上肢和下肢的运动训练内容

项目设备强度分项时间

有

呼吸困难3~4BorgScale行走:20min固定自行车:20min曲柄测力计、上下肢负 重机:30min

总时间

70min

60min

督导组

无

呼吸困难3~4BorgScale行走:30min

蹬阶,靠墙蹲立:30min

对照组

COPD是一种常见的呼吸系统疾病。COPD患者由于通气及换气功能明显下降,患者的运动能力明显受限,因喘息和疲劳使患者出现运动减少,继而出现骨骼肌的萎缩,骨骼肌摄氧能力下降,线粒体氧浓度降低,骨骼肌的功能受限又会引起通气量不足,进而引起低氧血症和高碳酸血症,使患者的摄氧需求增加,由此出现恶性循环;同时并发的呼吸肌的功能障碍、营养不良、心脏受损、感觉缺陷和心理障碍等的影响,加重了患者呼吸困难和生存质量降低

[6]

2.观察指标:患者在8周的常规肺康复方案后即刻(基线)、12个月后测量以下指标。

(1)运动功能:测定两组患者的6分钟步行试验(6MWT)

[4]

。因而在稳定期治疗中如何阻止这种恶性循

。事先标定20m的距离,患者在此范

环,改善患者的肺功能及血气交换,并进而改善患者

的生存质量,是临床上控制COPD反复发作的重要命题。

1974年,美国胸科医师学会肺康复委员会首先提出了肺康复的定义。美国胸科协会与欧洲呼吸病学会于2004年5月发表了肺康复循证医学指南,指 ,围内作往返步行测试,测试时陪同患者进行,同时给

予患者言语上的鼓励,记录运动距离,运动前后患者心率和氧饱和度,运动结束进行Borg评分。

(2)生活质量:测定患者的COPD生存质量问卷[5]

表2 12个月时两组运动功能、生活质量和肺功能比较( x s)

对照组

项目

基线

运动功能 6MWT(m)

喘息(Borg评分) 疲劳(Borg评分) 心率变化(次/min) 氧饱和度变化(%)CRQ 总分 喘息 疲劳 情感

病情控制肺功能 FEV1(L)

FEV1/FVC(%) FEV1%pred

445.5 104.74.51 0.894.87 0.7133.96 9.042.68 0.7892.20.17.34.5 2 7 9

19.36.26.28.5

12个月485.0 151.6 4.97 0.91 4.98 0.7636.59 8.302.70 0.98105.23.20.38.

21.7

7.9 5.3 4.7

22.3 5.3

6

8 5 9

基线451.6 126.84.69 1.144.95 0.9835.79 8.262.75 0.9696.21.15.36.1 8 9 7

22.14.07.57.0

12个月532.0 168.4* 5.83 1.20* 5.16 0.9535.17 9.542.85 1.04114.26.21.41.

20.8 *

7.5 *6.4 4.8 *

24.8 3.7 *

6

3 5 9

督导组

19.6 4.41.03 0.2743.40 9.8039.27 4.08

21.6 4.11.07 0.19

41.7 11.0540.02 6.55

1.17 0.14

46.3 7.89 43.74 8.02

P<0.05

1.24 0.20

48.31 9.87 46.48 8.75

注:与对照组比较,*P<0.05;与基线比较,

动受限的慢性呼吸系统疾病患者进行的多学科的综合性干预措施

[2]

础的运动训练内容较家庭训练更容易量化运动,更容易监测患者在运动中的生理反应。(3)患者教育。定期的医院督导训练为患者提供了一个定期接受教育的机会,对了解COPD,认识自己疾病,从而

指导患者的生活起居,包括营养支持。(4)依从性增加。定期医生督导医院内的治疗增进了患者治疗信心,增强依从性,有利于COPD患者长期肺康复治疗。

督导组与对照组相比,患者静态肺功能FEV1、FEV1/FVC和FEV1%pred均有所改善,但无显著的统计学意义。此前肺康复研究也发现类似的结果,COPD患者经过运动训练后FEV1和FVC等肺功能指标并没有得到改善,在35个研究中有31个显示肺功能参数没有改善

[11,12]

。慢性阻塞性肺疾病全球倡议

(GOLD)中特别强调了COPD稳定期进行肺康复治疗的地位,指出各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益。GOLD推荐的广义的、完整的康复方案包括医生、生理治疗师、专业呼吸护士、职业治疗师、营养专家、社会工作者、戒烟顾问等多学科的一个队伍。康复内容主要包括运动训练、教育、营养建议、社会和行为干预等。肺康复的目的就是有效的干预和治疗可以好转和改善的因素,其中运动训练就是针对患者存在的外周四肢肌功能紊乱,以提高患者的运动耐力、改善其生存质量为目的。肺康复方案已经被证实可以提高运动能力,提高生活质量,减少

[8]

再住院率和住院时间。有资料显示接受肺康复训练的病人,其运动能力和生活质量的提高可以维

[9]

持9个月,但是由于大部分病人不能保持训练方案,12个月后这种获益就开始逐渐下降。怎样长期维持常规肺康复方案后患者的运动能力和生活质量是呼吸科工作者面临的重要问题之一。

在本研究中,为接受常规康复方案的患者拟定了每10d一次的有医生督导的家庭训练方案,12个月后与无医生督导的家庭训练对照组比较,运动能力和生活质量均有明显的提高。分析原因有:(1)定期评估和训练指导。由于受到患者病情本身变化,患者并发的其他疾病的影响,包括社会心理方面的影响,患者的运动训练方案应该随着病情的变化而变化,及时地评估患者的病情并指导患者完成训练方案对患者运动能力的提高具有益处。(2)运动[10]

[7]

。

综上所述,肺康复治疗可提高COPD患者的运动能力,改善呼吸困难及生活质量,促进患者的社会适应能力。同时本研究为短期康复治疗后怎样保持长期的治疗效果提供了参考,定期的以医院为基础的医生督导康复方案有益于患者运动能力和生活质量的长期维持。

参

12

考文献

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(收稿日期:2009-11-18 修回日期:2010-03-03)

(本文编辑:许扬)

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8AmericanThoracicSociety.Pulmonaryrehabilitation-1999.AmJ

读者 作者 编者

在本刊可直接使用英文缩写的常用词汇

AaDO2:肺泡-动脉氧分压差

AHR:气道高反应性AIDS:艾滋病ALI:急性肺损伤

APACHE :急性生理学和慢性健康状况评分系统 APTT:活化部分凝血活酶时间ARDS:急性呼吸窘迫综合征ATS:美国胸科学会BiPAP:双水平气道正压BAL:支气管肺泡灌洗BALF:支气管肺泡灌洗液BCG:卡介苗BP:血压

CAP:社区获得性肺炎COPD:慢性阻塞性肺疾病CVP:中心静脉压DLCO:肺一氧化碳弥散量DIC:弥散性血管内凝血ECG:心电图

ELISA:酶联免疫吸附试验ERS:欧洲呼吸学会ESR:血沉FVC:用力肺活量

FEV1:第1秒用力呼气容积FDA:美国食品与药品管理局FiO2:吸入氧浓度GINA:哮喘防治全球创议

GOLD:慢性阻塞性肺疾病全球创议HAP:医院获得性肺炎HE染色:苏木精-伊红染色HIV:人类免疫缺陷病毒HR:心率

ICU:重症加强治疗病房IFN:干扰素IL:白细胞介素

IPF:特发性肺间质纤维化MIC:最低抑菌浓度

MODS:多器官功能不全综合征NPPV:无创正压机械通气NSCLC:非小细胞肺癌

OSAHS:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征P:脉搏

PaO2/FiO2:氧合指数PBS:磷酸盐缓冲液PEEP:呼气末正压PaO2:动脉血氧分压PaCO2:动脉血二氧化碳分压Plt:血小板

PPD:结核菌素纯蛋白衍生物%pred:占预计值百分比RBC:红细胞R:呼吸频率

RT-PCR:逆转录聚合酶链反应SaO2:动脉血氧饱和度SCLC:小细胞肺癌TBLB:经支气管镜肺活检VT:潮气量WBC:白细胞

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