急性心力衰竭的治疗与护理
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2011-11-12
心力衰竭的四种分类方法 按发生的部位:左心衰竭,右心衰竭和全心衰竭 按发生大的 速度:急性心力衰竭和慢性心力衰竭 按心肌收缩与舒张功能的障碍:收缩性衰竭、舒 张性衰竭(又名射血分数保存或正常的心力衰竭) 按心排血量的高低:高排血量心力衰竭、低排血 量心力衰竭2011-11-12
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2008年欧洲ESC指南建议:将心力衰竭划分为三类:
心力衰竭
新发心力衰竭
短暂心力衰竭
慢性心力衰竭
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急性心力衰竭的具体定义 定义:是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心 脏不能将回心血量全部排出,心搏出量减少,引起肺静脉 淤血,动脉系统严重供血不足,临床上以极度烦躁、极度 气促,咯白色泡沫或粉红色泡沫痰,双肺干湿性罗音为特 点。 心力衰竭症状和体征的快速出现或变化,需要紧急治疗的 心力衰竭。 可以是新发心力衰竭,或是慢性心力衰竭的恶化。 急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的,急性心力衰竭患 者常常发展为慢性心力衰竭,慢性心力衰竭患者常常出现 急性失代偿。 我们平常所讲急性心力衰竭主要是急性左心衰竭
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常见病因 ( 1) 急性广泛心肌梗死 ,急性心肌炎使心肌收缩力在短时间内明显降低,左心房排血量急剧下降 (2) 急性机械阻塞 严重左房室瓣狭窄 左心房黏液瘤 主 动脉狭窄 原发性高血压 动脉总干或大分支栓塞 (3) 急性心室舒张受限,如大量急性心包积液或积血 (4) 快速心律失常,如心室纤颤 心室暂停 显著的心动 过缓2011-11-12
诱因 感染 栓塞 心律失常 水电失衡 电解质紊乱 劳累 情绪激动 贫血 出血 输液过速 过量 输血 妊娠及分娩等
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发病机制 在病因及诱因的共同作用下,导致心肌损害和心 肌负荷过度,左室在短期内排血量急剧减少,心 脏压力或容量负荷显著增加,-左室舒张末压和左 房平均压急剧升高,液体从毛细血管渗入到肺间 隙 肺泡 肺细支气管而发生肺水肿
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临床表现 症状和体征:发病急骤,病人突然出现严重呼吸困难,呼吸急促,端坐呼吸,烦躁不安,面色苍白,口唇紫绀,大汗淋漓; 频 繁咳嗽,常咳粉红色泡沫样痰 , ( 2) 触诊: 心尖搏动向下移位,可出现 交替脉 ; ( 3) 叩诊: 可出现心界扩大; ( 4) 听诊: 双肺布满湿啰音,常伴哮鸣音,心率加快,心尖部有奔 马律; ( 5) 血压可升高,但伴有心源性休克时血压降低
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实验室检查 动脉血气分析 :早期氧分压轻度下降或正 常,有肺泡性水肿时氧 分压明显下降,二氧化碳分压增高 胸部 X 线片: 可
见双肺大片云雾状影,肺门阴影呈蝴蝶 血液动力学检测PCWP18-30mmHg表明肺淤血,大于30mmHg 表明肺水肿 血浆脑钠素BNP心力衰竭与其他的呼吸困难,BNP < 100pg /ml,为非心源性呼吸困难,BNP 水平随着心力衰竭程度的加重 而升高,通常 .大于 400pg /ml 可确诊为心力衰竭
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治疗原则 1 降低左房压和左室充盈压 2 增加左心室排血量, 3 减少循环血量, 4 减少肺泡内液体渗入, 5 保证气体交换。 目的在于改善心功能,减轻肺淤血
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措施镇静 吸氧 强心 利尿 扩张血管并去除诱因1、采取坐位或半坐位: 两腿下垂,以减轻心脏负荷,,也可用止血带轮轧四肢 ( 1 次/15min) ,减轻肺水肿,有效的减少静脉回心血量, 待症状缓解后逐步解除止血带,禁用于休克及贫血病人
2、镇静(1)静脉注射吗啡 3 ~5mg,可以重复1 ~ 2 /15min 以减少焦虑,消除病人的烦躁不安,同时能扩张静脉及动脉,减少心脏前 后负荷 。肺水肿伴有颅内出血 意识障碍 慢性肺部疾病时禁用吗啡, 年老体弱者减量 ( 2) 地西泮的应用: 对于症状不严重者可使用地西 泮注射液每次5 ~ 10mg 肌内或静脉注
3、吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ,导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力,减少液体入肺泡内压力,减少液体入肺泡毛细 血管渗出,改善通气/血流比值,同时给予 20% ~30%乙醇湿化给 氧,因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,从而 改善肺部气体交换,迅速缓解缺氧症状
4、利尿 呋塞米40 ~ 100mg 静脉注射 ( 2min 内推注) 迅速起到利尿作用,减少血容量而减轻心脏前负荷,很快缓解呼吸困难,必要时 可重复使用,但注意电解质和血压 ,也可用强利尿剂 ( 丁尿胺) 1mg 2011-11-12 静脉注射
5、血管扩张剂(1) 硝普钠: 小动静脉扩张剂,降低左右室充盈压及前后负荷, 增加左心排出量,降低心肌耗氧 。由小剂量开始,20 g /min 起, 可逐步增加剂量,有效剂量范围大多在 50 ~ 150 g /min,超过72h 有 氰中毒,6h 更换1 次液体,避光应用,多用于高血压危象( 2)
酚妥拉明: 受体阻断剂,扩张小动静脉,初始量0. 1 g /min,
一般有效剂量 0. 3 g /min,有时根据需要可调至2 g /min(
3)硝酸甘油: ) 通过局部内皮细胞产生一氧化氮,尤其是静脉 系统,在血管内容量增加的情况下最有效,如有效血容量不足, 则有降低血压的危险 。用法: 50 ~ 100mg 入250ml 葡萄糖盐水, 开始以 10 ~ 20 g /min 静脉滴入,以后每隔5 ~ 10min 增加 5 ~ 10 g /min,直到临床有效,小剂量 ( 30 ~ 40 g /min) 使静脉扩 张,大剂量 150 g /min使小动脉扩张,并有扩张冠状动脉的作用,
故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳,不间断超过24h 产生耐 药现象。2011-11-12
6、正性肌力药物 ( 1) 强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效
的药物,治疗急性心衰应速效制剂。 对于冠心病 高血压心脏病首选毒毛花甙 - K 效果好,毒毛 花甙 - K 在强心的同时有扩张冠状动脉的作用, 对于风心病并心房纤颤患者,选用西地兰注射液
(2)
磷酸二酯酶抑制剂: 米力农 氨力农,此药仅用于重症心
力衰竭时短期应用 ( 3)
儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺 类,主要作用于心肌 受体,可直接增加心肌收缩力,主 要用于心排出量降低急性心力衰竭 .
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7、糖皮质激素 降低毛细血管通透性,减少渗出,对于急性肺水肿有效,应在病程早期足量使用,常用地塞米松每次5~ 10mg 或使用氢化可的松100 ~ 200mg 静脉注射
8、其他 :氨茶碱应用,可缓解支气管痉挛,兴奋心肌,增加心肌收缩力,减轻呼吸困难
9、治疗原发病 消除诱因,如高血压采取降压措施,快速心律失常要纠正心律失常,左房室瓣狭窄者行紧急左房室瓣球囊成 形术或左房室瓣分离术 2010年中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐国家I类 新药———重组人脑利钠肽(rhBNP,新活素)2011-11-12
抢救配合与护理 体位 氧疗……. 迅速开放2条静脉通道,遵医嘱正确使用药物, 观察疗效与不良反应 病情监测:严密监测生命体征及血氧饱和度。检查血电解 严密监测生命体征及血氧饱和度。检查血电解 严密监测生命体征 血气分析等 对安置漂浮导管者应监测血流动力学指 质、血气分析等,对安置漂浮导管者应监测血流动力学指 标的变化,记出入量 同时注意观察呼吸频率和深度、 记出入量。 标的变化,记出入量。同时注意观察呼吸频率和深度、意 精神状态、皮肤颜色及温度等 识、精神状态、皮肤颜色及温度等。 心理护理:急性心力衰竭的患者 起病急 病情重 病人常常 急性心力衰竭的患者,起病急 病情重,病人常常 急性心力衰竭的患者 起病急,病情重 极度的恐惧和焦虑心理 伴有极度的恐惧和焦虑心理,恐惧和焦虑又可导致交感神 伴有极度的恐惧和焦虑心理 恐惧和焦虑又可导致交感神 经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重 使呼吸困难加重。 经系统兴奋性增高 使呼吸困难加重。这时要求医护人员 在抢救时必须保持镇静 操作熟练、忙而不乱,使病人产 镇静、 在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱 使病人产 生信任和安全感。避免在病人面前讨论病情,同时做好病 生信任和安全感。避免在病人面前讨论病
情 同时做好病 人的安抚工作,提供情感支持 安抚工作 提供情感支持。 人的安抚工作 提供情感支持。 做好基础护理和日常生活护理2011-11-12
鉴别诊断都有严重的呼吸困难 与支气管哮喘(重型) ARDS 自发性气胸
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心源性哮喘与支气管哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘 心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状,易与支气管哮喘混淆, 心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状,易与支气管哮喘混淆, 支气管哮喘混淆 两者的鉴别要点可归纳为: 两者的鉴别要点可归纳为: 病史:支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史; ①病史:支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史;心源性哮 高血压、 喘则有高血压 心脏病病史。 喘则有高血压、心脏病病史。 发病年龄:支气管哮喘多见于青少年;心源性哮喘则多见于中老年。 ②发病年龄:支气管哮喘多见于青少年;心源性哮喘则多见于中老年。 发病季节:支气管哮喘多好发于春秋季节; ③发病季节:支气管哮喘多好发于春秋季节;心源性哮喘的发病季节 性则不明显。 性则不明显。 肺部体征:支气管哮喘表现为呼气时间延长、 ④肺部体征:支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣 若有痰则为白色泡沫痰;心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音, 音,若有痰则为白色泡沫痰;心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音, 有大量粉红色的泡沫痰。 有大量粉红色的泡沫痰。 心脏体征:支气管哮喘无心脏病基础者正常; ⑤心脏体征:支气管哮喘无心脏病基础者正常;心源性哮喘者可见左 心增大、 马律及病理性杂音。 心增大、奔 马律及病理性杂音。 胸部X线检查 支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高; 线检查: ⑥胸部 线检查:支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高;心源性哮喘者 可见肺淤血及左心增大。 可见肺淤血及左心增大。 有效治疗药物:支气管哮喘用β2受体激动剂 氨茶碱; 受体激动剂、 ⑦有效治疗药物:支气管哮喘用 受体激动剂、氨茶碱;心源性哮喘 则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。 则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。 2011-11-12
心源性哮喘与急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS) 病史:严重创伤 休克 感染等 严重创伤 症状:突发性,进行性呼吸窘迫,发绀,常伴有烦躁 焦虑表情 出汗 症状:突发性,进行性呼吸窘迫,发绀, 其呼吸的窘迫特点不能用通常的氧疗法, 等,其呼吸的窘迫特点不能用通常的氧疗法,使之改善 体征:早期可无异常或仅闻及双肺干啰音、 哮鸣音,后期可闻及水
体征:早期可无异常或仅闻及双肺干啰音、 哮鸣音, 泡音或管状呼吸音。 泡音或管状呼吸音。 胸片早期无异常,晚期可有大片浸润阴影, 胸片早期无异常,晚期可有大片浸润阴影,大片阴影中可见支 气管充气征, 气管充气征,强心 利尿治疗有效
附定义:ARDS是严重创伤 休克 感染等多种肺内外疾病引起大的 感染等多种肺内外疾病引起大的 是肺泡毛细血管损伤为 主要表现的的综合症, 以肺泡毛细血管损伤为 主要表现的的综合症,是急性肺损伤的严重 阶段或类型。其临床特征为吸频呼速和窘迫 进行性的低氧血症,, 吸频呼速和窘迫, 阶段或类型。其临床特征为吸频呼速和窘迫,进行性的低氧血症,, X线肺弥漫性泡浸润。其病理改变肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜 线肺弥漫性泡浸润。 形成。 形成。
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