远端保护和血栓抽吸装置在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

远端保护和血栓抽吸装置在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

内科理论与实践2009年第4卷第3期·175·

专家论坛··

远端保护和血栓抽吸装置在

急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

颜红兵，

（首都医科大学附属北京安贞医院28病区

关键词：血栓抽吸；

远端保护；

中图分类号：R654.2;R542.22

文献识别码：A

赵汉军

北京心肺血管疾病研究所，北京

桥血管；

100029）

急诊经皮冠状动脉介入治疗；ST段抬高心肌梗死

文章编号：1673-6087（2009）03-0175-05

急诊经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）最有效的再灌注措施，因而是首选的治疗策略[1]。然而，在当今强化抗栓治疗时代，远端栓塞、无复流和慢血流现象发生率可达7%～10%，是影响患者远期预后的独立因素，因而一直是制约急诊PCI效果的突出问题[2-5]。目前已开发出多种辅助装置以减少急诊PCI中远端栓塞、无复流和慢血流的发生，可将其分类为①血栓清除装置，包括单纯手工抽吸导管（抽吸导管，如DiverCE和ZEEK导管）和机械抽吸装置（如

aspirationduringpercutaneouscoronaryinterventioninacutemyocardialinfarctionstudy，TAPAS）中这一

比例更高[8]。

STEMI急诊PCI中血栓清除装置的应用对了

解冠脉内血栓的病理生理有着尸体解剖等手段不可替代的优势。Nagata等[9]通过对STEMI患者抽吸所得血栓进行病理学观察，发现有如下特点：①所有梗死相关动脉内血栓均含有血小板、红细胞、白细胞和纤维素成分。较小血栓所含血小板比例较高，而较大血栓中红细胞比例较高，反映了冠脉内血栓由血小板黏附聚集到红细胞沉积的形成过程。

X-sizer血栓去除导管系统）；②血栓保护装置，包括

远端阻塞保护装置（如PercuSurgeGuardWire装置）、近端阻塞保护装置（如Proxis系统）和远端滤过保护装置（如FilterWire）。本文对目前循证医学证据积累较多、国内临床应用相对普遍的装置即抽吸导管和远端保护装置加以介绍。

冠脉血栓特点

绝大多数急性STEMI的病理基础是冠脉内血栓形成[6,7]。早期研究表明，虽然冠脉内血栓形成后可部分自溶，但仍有80%～90%的STEMI患者在出现症状后4～6h内行冠脉造影表现为血栓性闭塞，12～24h的血栓性闭塞比例仍高达65%[6,7]，该发现为STEMI溶栓治疗提供了理论依据。近年随着对急性冠脉综合征（ACS）充分抗凝、抗血小板治疗的开展使血栓性闭塞比例有所下降，但仍有46.3%的STEMI患者发病12h内行冠脉造影可见冠脉内血栓[8]。应指出，在造影未见血栓征象的患者中至少5%以上可经导管抽出血栓[6]，而血栓抽吸装置在STEMI中的作用研究（thrombus

基金项目：北京市自然科学基金（项目编号：7082030）、北京市优秀人才基金（项目编号：20081D0300600080）和首都医科大学临床基础合作课题（项目编号：2007JL42）

②左前降支内血栓往往较小、血小板成分较多，而

右冠脉内血栓往往较大、红细胞成分相对多。右冠脉较左冠脉解剖学分支少、管腔大可能是导致其容易形成富含红细胞血栓的原因。③血栓中白细胞主要为中性粒细胞，在血栓中分布并不均匀。研究表明，高血栓负荷是无复流、慢血流现象和患者预后的独立预测因素[10,11]。STEMI冠脉内血栓不仅成分不均匀，时相也表现多样。多数情况下同一罪犯病变血栓同时存在新鲜（＜1d）、裂解（1～5d）和机化（＞5d）时相。其中超过50%的病例存在陈旧性血栓成分（往往形成于数天或数周之前），提示急性冠脉闭塞往往是一系列连续血栓形成事件的最终阶段；同时，陈旧血栓的存在也是患者预后不良的独立预测因素[12,13]。此外，研究发现47%的患者血栓抽吸物中含有粥样斑块成分，如胆固醇、泡沫细胞、胶原纤维和弹力纤维等[9]，已知斑块成分是产生无复流现象的重要原因[14]。以上这些发现是急诊PCI时进行血栓抽吸和血栓保护的理论依据。

抽吸导管的应用

经抽吸导管所获抽吸物可分为①血栓成分：包括富含红细胞血栓（红血栓）、富含纤维素和血小板

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血栓（白血栓）、混合血栓（红细胞与血小板或纤维素比例接近）；②斑块物质；③血浆析出物：由于抽吸操作导致血浆成分析出，不应作为判定是否终止抽吸的指标（见图1）。临床实践证明，抽吸导管可有效清除血栓和斑块物质[5,8]。我们对心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流0～1级STEMI患者罪犯血管常规进行血栓抽吸，66%的患者可清除部分或全部血栓物质[5]。TAPAS研究中对所有STEMI患者（TIMI血流0～3级）进行了血栓抽吸，72.9%可抽出血栓或斑块物质[8]。

荟萃分析也表明STEMI患者可从手工血栓抽吸治疗中获益。一项涉及9项随机试验共2417例患者（STEMI发病时间＜12h）的荟萃分析显示，与常规直接PCI相比，采用手工血栓抽吸治疗可使

TIMI血流3级和MBG3级比例分别提高7.3%和64%（P＜0.0001），远端栓塞率降低60%（P＜0.0001），术后1个月病死率减少45%（P=0.04）[16]。Bavry等[17]

对血栓清除装置和血栓保护装置进行了荟萃分析，该研究涉及30项随机试验共6415例患者（STEMI发病时间＜12h）。结果提示，与常规直接PCI相比，采用手工血栓抽吸治疗可使术后6个月的病死率减少39%（P=0.018）；而机械血栓清除装置使术后5个月病死率增加89%（P=0.05），血栓保护装置对术后4个月病死率无影响（P=0.69）。

包括TAPAS研究在内的9项设计严谨的随机试验中有6项入选了诊断造影时TIMI血流0～3级的所有患者[16]，造影时未见血栓征象也不能完全否定冠脉内血栓的存在[6,8]，这提示诊断造影时TIMI血流2～3级患者也可从血栓抽吸治疗中获益。此外，我们一项涉及49例STEMI患者的研究（未发表）表明，经导管抽吸获得斑块物质的患者与仅获得血栓物质的患者相比，前者肌酸激酶（CK）、CK同工酶（CK-MB）估测的梗死面积小，而术后16h左心室射血分数高，从而提示血栓抽吸获益的机制不仅在于清除血栓，也在于清除至少部分斑块物质。然而，目前尚缺乏独立的临床试验专门探讨诊断造影时TIMI血流2～3级的STEMI患者是否应常规接受血栓抽吸。

血栓抽吸导管的使用要点为①送头端小弯导丝通过闭塞病变并达梗死相关动脉远端（常用

2008年的循证医学证据肯定了经抽吸导管进

行血栓抽吸的价值，并有可能影响新的急性心肌梗死（AMI）治疗指南。TAPAS研究是目前规模最大的前瞻性、随机、对照试验，共入选1071例发病时间为30min至12h的STEMI患者。该研究采用

6FExport抽吸导管（Medtronic），对比血栓抽吸后

尽可能直接支架治疗（535例）与常规直接PCI（对照组536例）的差异。535例患者中有502例接受了直接PCI，血栓抽吸组448例，其中行血栓抽吸后直接PCI295例，行血栓抽吸、预扩张后PCI153例，转到对照组54例；对照组536例患者中503例接受了直接PCI，其中预扩张后PCI485例，常规直接PCI追加血栓抽吸12例，转到血栓抽吸组6例。所有支架均为金属裸支架。结果显示，血栓抽吸组心肌再灌注指标[心肌呈色分级（MBG）、ST段回落率、持续性ST段改变和无病理性Q波率]明显好于常规直接PCI组。TAPAS1年随访结果表明，与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组1年的全因病死率减少38%（P=0.042），心源性病死率下降46%（P=0.02），心肌再梗死事件发生率降低49%（P=0.05），心源性死亡或非致命性再梗死事件发生率减少43%（P=

BMW，困难时可用Pilot50)。②抽吸导管送至病变上

游，连接注射器（20～30mL）开始抽吸。采用缓慢“啄食”方法，即保持最大负压，缓慢推送抽吸导管通过病变并达血管远端直至有阻力，保持负压缓慢回撤

10mm

0.009）[15]。统计分析表明，心肌再灌注指标（MBG、ST

段回落程度）的改善与预后（心源性死亡、全因死亡和心源性死亡或再梗死）改善相关（P≤0.004）[15]。

10mm

A：新鲜样本；B、C：甲醛固定样本。黑箭头：红血栓；白箭头：白血栓；黑三角：混合血栓；星号：斑块物质；白三角：血浆析出物。比例尺：10mm。

图1冠脉抽吸物大体标本示例

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至病变上游，重复数次直至注射器充满血液，完成首次抽吸（往往没有血栓）。③更换注射器或迅速将注射器内容物推出后用生理盐水洗净再次与抽吸导管连接。④一般需要多次操作（2～5次，很少超过

组与单纯PCI组之间主要终点无差异（冠脉血流速度为34比36cm/s，P=0.46；梗死面积为11.8%比

10.4%，P=0.33）。术后1个月的病死率也无统计学

差异，分别为2%和3%（P=1.00）。

急诊PCI中常规应用血栓保护装置未能显示获益，可能与下列因素有关：①保护装置体积大，导致损伤或器械在通过病变时可能引起进一步栓塞，结果抵消了后续的保护作用；②操作复杂，耗时过长，可能延迟冠脉血流的恢复；③不能有效清除微小栓塞物质，抽吸碎屑不完全或破碎斑块释放的血管活性物质在回撤血栓保护装置时导致下游进一步损伤；④血栓保护装置更适合血栓负荷或斑块负荷重的高危人群；⑤此类装置不适合前降支急性闭塞患者[18,21]。因此，机械抽吸装置和血栓保护装置应选择用于高危患者，如血栓负荷重[22]或影像学表现为破裂斑块[23]，并尽可能使用最新一代产品。相比

7次）。⑤如遇阻力，不要推送器械。抽吸导管通过困难可采用双导丝。⑥当心钙化病变。有些病变需要预扩张，然后送过器械。注意远端的分叉部位。⑦

抽吸过程中不能试注，以免血栓等物质脱落。抽吸或撤抽吸导管时可致空气进入导引导管内，造影前一定要确认排出空气。⑧保持轻微负压以免血栓脱落，沿导丝将抽吸导管撤出导引导管。遇到抽吸导管堵塞时可以将其撤出导引导管，排空后再次送入。⑨抽吸过程可因再灌注等出现缓慢性心律失常。⑩多数病例抽吸后适宜使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。

远端保护装置的应用

尽管直接PCI应用血栓保护装置的概念具有吸引力，但目前大样本随机试验和荟萃分析并不能证实AMI患者应用血栓保护装置而获益

[17-20]

之下手工抽吸导管操作简便、损伤小且抽吸效果好，可能是其改善STEMI患者预后的主要原因。

根据现有的文献尤其是循证医学证据，急诊

。

PCI的血栓处理策略可总结如下（见图2）。①当诊断造影或导丝通过病变后发现TIMI血流0～1级，

应予手工血栓抽吸。如抽吸后TIMI血流恢复至2～

EMERALD（enhancedmyocardialefficacyandrecoverybyaspirationofliberateddebris）试验是一项国际多中心、前瞻性、随机试验，入选了501例STEMI发病时间＜6h接受直接或补救PCI的患者。患者分为PCI加PercuSurgeGuardWire远端保

护组和单纯PCI组。2个联合主要终点为连续动态心电图监测评估的PCI后ST段回落程度和术后

3级且血管解剖适宜，则应尽可能予以直接置入支架。若抽吸后TIMI血流0～1级，可予以预扩张并置

入支架。②当诊断造影或导丝通过病变后发现

TIMI血流2～3级且血管解剖适宜，则应尽可能予

以直接置入支架。若发现血栓负荷重可使用机械抽吸装置或血栓保护装置。

5～14d核素成像评估的梗死面积。次要终点为主要心脏不良事件。保护组252例患者中73%可抽吸出碎屑。但2组主要终点无差异（保护组和单纯PCI

组ST段完全回落率为63%和62%，P=0.78；梗死范围为12%和9.5%，P=0.15）。次要终点即6个月时主要心脏不良事件发生率相当（10.0%比11.0%，P=

0.66）

[19]

。PROMISE（protectiondevicesinPCI-图2

急诊PCI血栓处理策略

treatmentofmyocardialinfarctionforsalvageofendangeredmyocardiumstudy）试验[20]评估了AMIPCI时FilterWire远端保护的有效性，然而该试验的方法学与EMERALD试验明显不同。该研究仅对200例患者（68.5%为STEMI）进行了随机分组，分为PCI加FilterWire保护组和单纯PCI组，主要终

点是血管内多普勒超声确定的冠脉血流速度和术后3d磁共振成像（MRI）增强扫描确定的梗死面积。与EMERALD试验相似，PCI加FilterWire保护

静脉桥血管急性闭塞时辅助装置的应用研究表明，静脉桥（SVG）的择期PCI应用血栓保护装置是一项具有极高成本效益的策略

[24-26]

，为

ⅠA类指征，但这些相关研究只入选了心绞痛患者，尽管造影时可在40%～65%患者的SVG中发现

远端保护和血栓抽吸装置在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

·178·JInternMedConceptsPract2009,Vol.4,No.3

血栓，AMI患者未纳入这些研究。临床实践表明，

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theimpor-

SVG急性闭塞时血栓负荷严重，这种情况下往往远

端保护装置难以到位或存在回收能力超载的问题。由于抽吸导管可多次抽吸，故移除血栓或斑块物质能力强，因而联合应用血栓清除装置（尤其是抽吸导管）和远端保护装置可能非常有益缺乏大规模调查。

[27-29]

，但目前还

[参考文献]

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（收稿日期：2009-03-30）

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（本文编辑：田甜）

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简讯··

“第六届全国胰腺癌早期诊断和综合治疗新进展学术研讨会暨

第四届国际胰腺癌高峰论坛”会议及征文通知

第六届全国胰腺癌早期诊断和综合治疗新进展学术会暨第四届国际胰腺癌高峰论坛定于2009年6月17～20日在上海国际贵都大饭店召开。会议由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会和中华医学会、中华医学杂志编辑委员会、中华肝胆外科杂志编辑委员会、外科理论与实践杂志编辑委员会主办，复旦大学附属华山医院和复旦大学胰腺病研究所承办。大会将邀请国内外各大胰腺外科中心、消化内科、影像医学、病理和免疫学、药剂学、材料学等方面的专家讲学，内容涉及胰腺癌的早期诊断、各种综合治疗以及多学科交叉研究等热点。我们热情地欢迎您参加会议，共同探讨热点问题、相互切磋医疗技艺，交流各自有益经验以增进友谊、加强合作，为提高胰腺疾病的诊治水平而共同努力。大会将安排专题讨论和优秀论文评选活动，参加会议的代表可获得国家级继续医学教育Ⅰ类学分10分。

会议征文内容：胰腺肿瘤相关影像诊断、病理基础、手术技术、内镜诊治技术、胰腺肿瘤介入诊治技术、内外放疗、

热疗等综合治疗、靶向治疗、系统生物学（基因组、蛋白组、代谢组学）基础研究、流行病学研究、国内前瞻性胰腺癌临床学术课题研究、交叉学科研究（高分子材料、药剂学、生物工程等）等。

征文要求：①未公开发表的论文全文（4000字内）和中、英文摘要（500字内）各一份。按目的、方法、结果、结论格式撰写。无论文摘要者将无法收录大会论文集。②征文请注明作者姓名、单位、邮政编码、联系电话和E-mail。③征文请附

word文档的电子版软盘。欢迎通过电子邮件投稿。征文截至

日期2009年5月20日。

会议注册及来稿请寄：（200040）上海市乌鲁木齐中路

12号复旦大学附属华山医院外科龙江收。

E-mail：surgeonlong@或jianglong@。

电话：021-52888115，52888277，也可登录网站http：//

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