河源市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围管理及支付标准暂行办法

河源市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施

范围管理及支付标准暂行办法

第一条 为规范我市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和支付标准管理，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据国家劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药管理局制定的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，结合我市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险诊疗项目管理

（一） 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

1、 临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

2、 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

3、 由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

（二） 基本医疗保险诊疗项目范围原则上按《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》执行。

（三） 基本医疗保险诊疗项目采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的特殊诊疗项目范围。

第三条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，是指非基本医疗范围、非临床必需，效果不确定以及属于特需医疗服务的下列诊疗项目：

（一） 服务项目类

1、 挂号费、门诊诊金费、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；

2、 出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二） 非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。包括治疗色素斑、单眼皮改双眼皮，脱痣、激光美容扁平疣、除皱、美容按摩、美容洁牙、美容镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、治疗口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症等；

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；

3、各种健康检查（如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等）以及出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；

4、各种预防保健性的诊疗项目。如预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。包括健康咨询、心理咨询、婚育、性咨询、精神病人司法鉴定、劳动能力鉴定、工伤病人工伤鉴定、验伤及其他医学鉴定等。

6、属保健性的全身按摩费用；

7、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

（三） 诊疗设备及医用材料类

1、 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗费用；

2、 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3、 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4、 省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四） 治疗项目类

1、 各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；

2、 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3、 近视眼矫形术；

4、 气功疗法、音乐疗法、心理治疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五） 其它项目类

1、 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（包括男性不育、女性不孕、鉴定性病检查治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）；

2、 各种教学性、科研性、临床验证性的诊疗项目；

3、 住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起博器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等；

4、 违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等；

5、 由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

第四条 基本医疗保险支付部分费用的特殊诊疗项目是指临床诊疗必需、效果确定、但容易滥用或费用昂贵的下列诊疗项目：

（一） 诊疗设备及医用材料类

1、X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ-刀、x-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30%，属治疗项目的自付20%；

2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20%；

3、安装各种人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50%；

4、其它基本医疗范围内，单项检查费用在300元以上（含300元）的检查项目自付30%。

（二） 治疗项目类

1、 血液透析、腹膜透析自付10%；

2、 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30%；

3、 心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%；

4、 其它基本医疗范围内，单项医疗每疗程价格在1000元以上（含1000元）的治疗项目自付30%。

第五条 特殊检查和特殊治疗的审批程序

本办法第四条所列项目均属特殊检查、特殊治疗项目。确因病情需要做特殊检查和特殊治疗的必须按以下办法办理：

（一） 需做特殊检查的，由执业医师提出申请，副主任医师以上或科主任审批并征得病人或其家属同意；需做特殊治疗的，由执业医师提出申请，并出具病情摘要，由副主任医师以上或科主任加具意见、医务科审批，并报社会保险部门备案。抢救危重病人可先行检查治疗，三天内按有关程序补办手续。

（二） 特殊检查和特殊治疗中使用的医用材料（包括人造器官）等，原则上应选用国产普通产品。如参保人要求选用进口（含合资）产品，须本人签字，使用进口（含合资）产品比用国产普通产品，个人自付费用增15%。

（三） 按规定所做的特殊检查、特殊治疗的费用由个人自付费用后，其余费用按市城镇职工基本医疗保险规定结算。未按规定所做的特殊检查、特殊治疗发生的费用一律由参保人自付。

第六条 参保人发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付诊疗项目目录范围的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用特殊诊疗项目目录以内的，先由参保人按规定自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用特殊诊疗项目目录以外的，按基本医疗保险的规定支付。

新增加和新确定的诊疗项目收费标准，经省和市物价部门核准后，必须同时报经省劳动保障行政部门备案。未被确定纳入基本医疗保险支付部分费用的新诊疗项目不予支付费用。

第七条 社区卫生服务中的基本医疗服务诊疗项目属于基本医疗保险范围的，纳入基本医疗保险。

第八条 基本医疗保险医疗服务设施范围管理

（一） 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

（二） 基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电、空调费等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

（三） 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

1、 就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；

2、 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费、水电费、营养费、卫生纸费、证书费，病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费以及损坏公物赔偿费；

3、 陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；

4、 膳食费（含营养餐、药膳）；

5、 书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；

6、 基本医疗保险基金规定不予支付的其它医疗服务设施项目。

第九条 基本医疗保险支付标准管理

（一） 基本医疗保险住院床位费支付标准，按本市物价部门核定的普通住院病房床位费标准执行。需隔离以及危重病人抢救的住院床位费支付标准，按市物价部门核准的《河源市医疗收费标准》执行。

（二） 基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本市物价部门规定的收费标准确定，但不得高于普通住院病房床位费标准。

（三） 定点医疗机构应公开床位收费标准和基本医疗保险普通住院病房床位费支付标准。在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人或其家属。参保人或其家属可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人安排在超标准病房时，应首先征得参保人或其家属同意。

（四） 参保人住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人自付。

（五） 医院开设的特需病房，不属基本医疗保险支付标准范围。其床位费用，按基本医疗保险普通病房支付标准支付，超过基本医疗保险住院床位费标准部分，由参保人员自付。

因急诊抢救，由“120”急救车临时送往特需病房入住的，其床位费按基本医疗保险支付普通病房标准支付。

第十条 社会保险部门制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录、医疗服务设施范围支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险诊疗项目和检查项目收费标准时，要充分征求社会保险、财政、卫生部门的意见。各有关部门要加强联系、密切协作，共同做好基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施项目的管理工作。

第十一条 本办法实施过程中未尽事宜，由市社会保险管理局根据国家、省有关规定制定补充办法，报市人民政府备案。

第十二条 本办法与《河源市城镇职工基本医疗保险规定》同时施行。

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