心血管系统用药的进展与临床评价_心血管疾病治疗合理用药专家圆桌会议纪要

心血管系统用药的进展与临床评价_心血管疾病治疗合理用药专家圆桌会议纪要

专家论坛

编者按:一春芳意,三月和风,牵系心结宿愿,蓦然回首,永恒主题重提。继举办“抗感染、抗肿瘤合理用药专家圆桌会”后《专,家论坛》合理用药的主题再一次轮回到心血管系统用药。2009年2月25日下午,来自北京各主流医院的心内科及药学专家郭静萱、华琦、朱文玲、孙忠实、孙春华、孙路路、李静、刘桦、张石革、马东星、沈司京、原向芝、吴学思、陈红鸽、林阳、武建英、马金兰等相继莅临,出席心血管疾病治疗合理用药专家圆桌会议。会议在柯元南教授的主持下,围绕着2007版欧洲高血压指南与优化降压治疗、胆固醇与冠心病、慢性收缩性心力衰竭、降压治疗的新潮流、不同年龄段高血压的干预等话题,综述其临床应用中所存在的问题,围绕其合理用药的规范,探索解析困境的途径,谋求专家共识的统一。现整理为纪要,以期对广大临床一线医师、药师在实际用药中有所启迪和裨益。

心血管系统用药的进展与临床评价

———心血管疾病治疗合理用药专家圆桌会议纪要

程迎秋整理(中国药房杂志社北京办事处,北京市　100044)柯元南审阅(中日友好医院,北京市　100029)

+

中图分类号　R97214　　　文献标识码　D　　　文章编号　(03-1　郭静萱:2007111　2007ESH-ESC11111　:,与心

、动脉硬化、血肌酐中度升高、肾小球滤过率或肌酐清除率下降、微白蛋白尿症或尿蛋白];确诊的心血管和肾脏疾病。

对于高血压病的诊断和评估,2007版指南中在准确测量诊所血压的基础上,更加强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测,强调对“诊所外高血压”的监测与筛查。24小时动态血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性;能更敏感地预测心血管事件发生;可重复操作,排除了“白大褂效应”和安慰剂影响,因此能更精确地评估血压下降的幅度。

112　降压达标需要优化的联合治疗

血管危险之间存在连续相关性在日常实践中常使用“高血压”一词。然而,定义高血压的真正阈值是灵活的,所有患者不仅应根据高血压的分级,而且还应根据总的心血管危险进行分类;治疗方案的选择依据初始危险水平;推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加;总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程度)指导治疗可能更好;不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值。

11112　指南中高血压危险分层的新变化:代谢综合征的概念

是否开始使用抗高血压药物取决于血压水平和总心血管危险水平这两个因素。2003版指南建议:所有高血压患者的血压降至<140Π90mmHg,合并糖尿病的高血压患者血压降至

<130Π80mmHg。而2007版指南则强调:合并糖尿病的高血压

首次被引入危险分层;进一步强调亚临床靶器官损害的重要性。反映肾功能损害的指标有所扩展:肌酐清除率和肾小球滤过率,这两个指标能更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水平;尿微量白蛋白成为评估靶器官损害的基本指标。向心性左心室肥大被认为是预示心血管危险增加的心脏结构参数;脉搏波传导速度被列为一个新的评估指标,因为脉搏波传导速度增加是大动脉僵硬的早期指征。踝-肘指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简易检测指标;心率加快被认为是高血压危险因素之一,心率加快与心血管死亡和全因死亡率相关,心率加快还与新发高血压、代谢紊乱以及代谢综合征相关。高血压甚至正常高值的患者合并多种危险因素、糖尿病或确诊的器官损害,则这些患者为高危人群。

11113　高度Π极高度危险高血压病患者:BP≥180Π110mmHg;SBP>160mmHg以及DBP<70mmHg;糖尿病;代谢综合征;≥3

患者血压降至<130Π80mmHg,对于合并有心血管疾病的高危患者血压应降至<130Π80mmHg。

关于联合用药方案,2003版指南对联合治疗的指征不明确:是否选择联合方案取决于血压值,未指明是否存在并发危险因素。而2007版指南则明确提出对高Π极高危患者使用联合治疗:包括血压明显升高的患者(SBP高于阈值20mmHg,

DBP高于阈值10mmHg)、多个危险因素并存的高危患者、存在

靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者;并且强调无论使用何种降压药,单药治疗仅使少数患者血压达标,对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低者,起始治疗可选择单药治疗,最初血压为2级或3级或心血管风险为高危或极高危者选择2种药物低剂量联合作为起始治疗。

2007版指南中指出联合用药有诸多益处:联合治疗,两种

161　

个心血管危险因素;≥1个靶器官损伤[心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向心性)检测左心室肥大、超声检测

中国医院用药评价与分析　2009年第9卷第3期　　

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药物均使用小剂量,避免了应用单药全剂量时出现的不良反应;对于血压非常高的患者,联合治疗可以避免寻找有效单药治疗的徒劳,或减少器官损伤;将两种药物制成固定复方制剂,可简化治疗并提高患者治疗的依从性;起始治疗时联合两种药物,可使患者血压尽早达标。有研究表明,联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压下降显著[1]。指南还指出:固定剂量复方制剂可简化治疗,提高依从性;无并发症的高血压患者和老年人,应逐渐降压;高危高血压患者,应将血压快速降至目标水平,起始治疗;选择联合用药并快速调整剂量。

113　总结

(6)若血压超过目标血压20Π10mmHg,应在治疗初始即联合使

用2种药物,其中之一通常为噻嗪类利尿剂。(7)临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后,才能获得满意的血压控制,而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果。

212　复方制剂

20世纪60年代,我国就开始应用复方降压片、复方利血

平氨苯蝶啶片(降压0号)。研究表明,抗高血压药标准剂量的

1Π2组合疗效更佳

[3,4]

,卡托普利(100mg,bid)、氨氯地平(5mg,

qd)、阿替洛尔(50mg,qd)、噻嗪类(25mg,qd)4药标准剂量的1Π4组合疗效更佳。在一项以减少80%以上心血管疾病的战略

抗高血压治疗的核心是血压控制达标—早期达标早期获益。2007版欧洲指南高血压患者治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险;ARB的适用范围增加至8种;理想的心血管保护—早期及更加积极的血压控制+应用阻断RASS的药物;降压达标是高血压治疗的关键,同时针对可逆性危险因素治疗。早期发现并干预亚临床靶器官损害可以减少心血管事件和死亡率。优化联合降压治疗(ARBΠACEI+

CCBΠDi)降压达标保护靶器官。性研究中,被命名为“神奇丸”的药品由阿司匹林(75mg)、叶酸

(018mg)、他汀类降胆固醇药(如立普妥40mg或辛伐他汀20mg)、氢氯噻嗪(1215mg)、阿替洛尔(25mg)、ACEI(如依那普利215mg)6种药组成,结果显示,每100例患者中只有1、2例可

[5]

1∶,

、8216%的共2336例服用固定复方制)3368例自由组合组进行对比。随访1年,结果显示,FDCs组顺从性为6314%,自由组合组为4910%;经费

[6]比为3179∶5236(美元);总支出平均降低1215%,P<01003。

依从性和持续性,有助于长期血压控制2　孙忠实:—(FDCs)

211　概述

基本上6大类抗高血压药,既可作为初始单药治疗,也可彼此联合用药。联合(Free或Fixed)2种或2种以上抗高血压药既能发挥协同和互补作用、减少用药剂量、增强降压效果,又能抵销彼此部分不良反应,提高依从性。各指南中推荐的组合复方有:ACEI或ARB和利尿剂、CCB和ARB或ACEI、CCB和利β受体阻滞剂和利尿尿剂、CCB(二氢吡啶类)和β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。剂、

近期固定复方制剂研究的新品种均为CCB+ACEI,这是因为除二者作用机制协同外,ACEI还可避免CCB引起的水肿。一项国际多中心、前瞻性、随机、对照临床研究,入组19257例伴有多重CHD危险因素的高血压患者,探讨新的降压治疗

(CCB+ACEI)是否比传统治疗(β-受体阻滞剂+利尿剂)能得

在全球慢性疾病的死亡率排序中,心血管疾病高居首位。循证表明,血压平均升高20Π10mmHg,使心血管病(CVD)死亡风险增加1倍,而药物降压治疗获益显著,SBP每降低10

mmHg,CVD风险至少减少30%,血压即使仅降2mmHg也可明

显获益[2]。但世界各国血压达标率都不理想,欧洲各国约

70%患者血压不达标。我国防治高血压形势严峻,即“三低一

高”:低知晓率(仅为3012%)、低治疗率(2417%)、低控制率

(611%),而目前高血压患病率不断升高,己达1818%(即全国

有116亿患者之多)。

循证表明单药治疗获益受限,HOT研究证明欲达标需联合用药。美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告)指出:(1)年龄在50岁以上者,较舒张压而言,收缩压大于140mmHg是更为重要的心血管疾病(CVD)危险因素。(2)当血压为115Π175mmHg时即存在CVD的危险,血压每增加20Π

10mmHg,CVD的危险将增加1倍。年龄为55岁的血压正常

到更大的心血管益处及是否在TC正常或轻度升高(≤615

mmol L

-1

,≤250mg dL

-1

)的高血压患者加用降脂治疗能得到

额外的益处,研究结果提示,降压+降脂治疗获益更大。由此,抗高血压药+调节血脂药的固定复方新制剂氨氯地平+阿托伐他汀(商品名:Caduet)已于2005年1月31日在美国上市。

213　结论

者,其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为90%。(3)收缩压为120～139mmHg及舒张压为80～89mmHg的个体需要改善生活方式以预防CVD。(4)对于多数无并发症的高血压患者,应使用噻嗪类利尿剂治疗,可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须并用其他降压药(血管β受体阻滞剂、紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体滞剂、钙道阻滞剂)的强制性适应证。(5)多数高血压患者需要联用

2种或2种以上的降压药,以达到降压目标(<140Π190mmHg、

各种复方制剂的特点:(1)由于ARB、ACEI有保钾作用,配合噻嗪类-排钾利尿剂有独特优点,疗效1+1>2,故应首选

-1-1联合应用:双氯噻嗪(25mg d)或吲哒帕胺(<25mg d),但

剂量要小,服药4～5周后血压不能控制,应考虑加第3种药。

(2)心率快者,使用β受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔)或维拉

帕米(非二氢吡啶类),避免用二氢吡啶类(如硝苯地平)。(3)心率慢者,采用二氢吡啶类(氨氯地平、左氨氯地平、硝苯地平

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或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为<130Π180mmHg)。

162　

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缓释片),避免使用β受体阻滞剂。(4)充血性心力衰竭者,应用β受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔),避免使用CCB。(5)冠状动脉硬化性心绞痛应用β受体阻滞剂。(6)夜间发作心绞痛者应用二氢吡啶类(硝苯地平)。(7)有糖、脂代谢紊乱者,首选

ACEIΠARB或二氢吡啶类(氨氯地平、硝苯地平),慎用β受体阻

LDL-C>100mg dLmg dL

-1

-1

时开始治疗;如其LDL-C基线值<100

-1

,仍需降至70mg dL;通过联合治疗,以低剂量他

汀+其它调节血脂药如依折麦布达到疗效和安全性的平衡。

-1

高危人群的LDL-C目标值为<100mg dL,如LDL-C-1

≥100mg dL,降胆固醇药物与生活方式改变同时进行;如

滞剂和噻嗪类利尿剂。

高血压合并不同危险因素及疾病时的主导联合用药方案:合并稳定性冠心病应用β受体阻滞剂+CCB;合并代谢综合征应用ACEI或ARB+CCB;合并心衰应用ACEI或ARB+β受体阻滞剂、利尿剂;血压控制不良的心衰可在常规抗心衰基础上加CCB;老年患者可用CCB+利尿剂。

综上,当代高血压药物治疗的策略为:联合应用抗高血压药,可活得多种降压外的有益作用;选择对预防高血压靶器官损害保护作用可靠的药物;对高危患者加用他汀类治疗。

LDL-C<100mg dLLDL-C<70mg dL

-1

,可考虑选择应用降胆固醇药物以达到

-1

;如果高危者伴高TG和低HDL-C,可考

-1虑合用贝特类或烟酸类药物;如果TG>200mg dL,非HDL-

C为次要目标,非HDL-C目标值应较LDL-C目标值高30mg dL

-1

。

313　调节血脂药

常用调节血脂药有他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)及其它(PUFA、普利醇)。

31311　他汀类:常规剂量他汀类药物不会增加癌症的发生

3　柯元南:胆固醇与冠心病

311　概述

31111　胆固醇与冠心病:多重危险因素干预试验显示,胆固醇

率[8],。其常见的不良反应为消化道症状(、腹胀等),AST升高(2%)、肌病。

::吉非贝齐每日019～112g,,分;非诺贝特一般每次011g,每日3次,有效后减为

的高低与冠心病发病率、死亡率有着非常密切的联系,醇水平减少1%,,1%,每次011g,每日2次;微粒化非诺贝特每次012g,每日1次;苯扎贝特每次012g,每日2～3次。贝特类药品不良反应主要有胃部不适、恶心、食欲不振和AST升高,偶有伴血清CK增高的肌炎样疼痛。

31313　烟酸类:缓释烟酸开始剂量为每晚015g,5～8周增至

意义的5项大规模临(WOPS、CARE、LIPID、

AFCAPSΠTexCAPS):(1)应用他汀类降脂药

物;(2)追踪观察时间长;(3)治疗后血浆TC和LDL-C降低明显;(4)冠心病死亡率和致残率显著下降;(5)未见自杀、暴力、恶性肿瘤等非冠心病死亡率上升。

31112　国际血脂治疗指南的变迁和趋势是:针对高危病人的

每晚110g,以后根据反应调整剂量至每晚115～210g;阿西莫司每次0125g,每日2～3次,餐后服用。烟酸类药品常见不良反应有面部潮红、皮肤血管扩张和消化不良、胃肠胀气、腹痛、腹泻等。严重不良反应为、消化性溃疡、糖耐量降低、糖尿病恶化、增高血尿酸水平,甚至引起痛风。阿西莫司无初效反应,可改善葡萄糖耐受性,不引起尿酸代谢变化。

31314　依折麦布:为全新一类调节血脂药,其作用于小肠绒毛

强化降LDL-C治疗。已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者;高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;有早发动脉粥样硬化家族史者;有家族性高脂血症者;黄色瘤患者需要查血脂。而40岁以上男性和绝经期后女性可考虑作为血脂检查的对象。血脂检查需要查TC、TG、HDL-C,LDL-C用Friedewald公式计算,LDL-C(mmol L)=TC-HDL-C-TGΠ212或LDL-C

(mg dL

-1

-1

刷状缘的胆固醇转运蛋白,选择性抑制胆固醇的吸收。联合他汀治疗双重抑制胆固醇的合成和吸收,较他汀单药治疗更有效降低LDL-C,并帮助更多患者治疗达标,同时亦显著改善TC、

TG、HDL-C、ApoB、非HDL-C、CRP等其它血脂指标。益适纯

)=TC-HDL-C-TGΠ5,TG>415mmol L

-1

时需直接

测定。

我国血脂指南中极高危的范围仅包括心血管疾病+急性冠脉综合征、糖尿病患者,目的是为了严格防止药物的滥用。而ATP-III(2004)中极高危范围则除了存在确定的心血管病以外,还加以多种重要危险因子(尤其糖尿病)、严重和控制不良的危险因子(尤其是继续吸烟)、代谢综合征的多种危险因子

-1-1

(尤其TG≥130mg dL,且HDL-C200mg dL+HDL-C≥

联合他汀治疗的安全性、耐受性与他汀单用相当。

31315　普利醇(Polycosanol):一种新的调节血脂药,原产自古

巴,是从甘蔗蜡中提取的以28烷醇为主的高级脂肪醇混合物

(故又名多廿烷醇),可降低TC、LDL-C、TG,升高HDL-C。其

可抑制肝细胞合成胆固醇,增加肝细胞LDL-C受体的活性。其降低LDL-C幅度与普伐他汀相当,而不良反应明显低于普伐他汀(古巴资料和国内资料),古巴的终点事件研究证明其可减少心血管终点事件,特别适合老年人和合并用药较多的患者。

31316　多不饱和脂肪酸(PUFA):主要是指n3-多不饱和脂肪

<40mg dL

-1

)、急性冠脉综合征。低高密度脂蛋白胆固醇血

-1

[7]

症(HDL-C<40mg dL)是心血管疾病主要危险因素之一。

312　ATP-Ⅲ(2004)对不同危险层的治疗要求

2004年ATPⅢ更新报告中对极高危人群的治疗策略为:

早期、大剂量给药为治疗原则;推荐的LDL-C的目标值是至

-1-1少<100mg dL;LDL-C<70mg dL是一个合理的目标值;

酸(EPA和DHA)。目前药用的产品EPA和DHA含量可达到

163　

中国医院用药评价与分析　2009年第9卷第3期　　

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84%,而作为保健品的鱼油中EPA和DHA的含量只有30%～50%。PUFA主要降低TG(最多可降50%),同时还有抗血小板

心肌重构,防止心室扩大的发展(包括无症状心力衰竭患者),这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。ACEI可以使高危心肌梗死的总死亡率降低

26%

[9]

聚集、抗氧化等多项作用。已有多项大规模临床试验证明它可以降低心血管事件,2008年ESC年会上发表了一项大规模临床试验GISSI-HF,比较瑞苏伐他汀和PUFA(鱼油)治疗心衰的疗效,结果显示,瑞苏伐他汀不能降低心血管终点事件,而

PUFA则可降低心血管事件8%(P<0105),因此,建议心衰病

,降低25%的心血管死亡和主要心血管事件危险。

ACCΠAHA心力衰竭指南2005年版规定:心力衰竭全部阶段患

者———目前尚无心脏结构和(或)功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者[阶段A(IIaA),阶段B、C、D(IA)]和全部NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者(IA)———所有慢性收缩性心力衰竭患者、包括无症状的左室收缩功能异常患者,都必须使用ACEI,而且需要无限期地终生使用,除非有禁忌证或不能耐受。ACEI制剂为类效应,组织亲和力并未显示差异,可与阿司匹林合用。使用剂量为中等剂量或可以耐受的靶剂量,尽早与β-受体阻滞剂合用,合用后可根据临床情况分别调整各自剂量;并用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI需减量;ACEI必需从极小剂量开始,每1～2周剂量加倍。其不良反应包括低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽、血管性水肿等,、或、妊娠妇女绝对禁

-1

(mg dL)、高钾血症(>515

人在常规治疗基础上加用PUFA。

在应用调节血脂药时,应注意安全性监测。依据病人临床状况选择起始剂量,首次用药前应查血脂、肝肾功能、CK等,用药4～8周复查安全性指标(ASTΠALT和CK)和血脂;以后每

3～6个月再复查上述指标;如果能达到要求,改为每6～12月

复查1次。如ASTΠALT超过正常上限3倍,应暂停给药,停药后需每周复查ASTΠALT,直至恢复正常。在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状,血CK升高超过正常上限5倍应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况,如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等,应暂停给药。

4　朱文玲:411　概述

)(如主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病)

者慎用;有症状性低血压者(收缩压<90mmHg),经处理改善后再决定是否应用ACEI。

41212　ARB:CHARM试验

[10]

(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),最后导致心室射血Π充盈功能低下。从20世纪90年代到2001年,心力衰竭治疗的关键都是修复衰竭心肌的生物学性质,阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环。2001年开始,心力衰竭治疗概念发生了根本性转变,从短期的、血液动力学Π药理学措施转变为长期的、修复性策略,目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质。

心力衰竭的一般治疗包括:去除或缓解基本病因:原发性瓣膜病采用手术修补或置换瓣膜;缺血性心肌病伴心绞痛、左室功能低下、有存活心肌者用冠状动脉血管重建术;甲状腺功能亢进者对因治疗。去除诱发因素:控制感染;治疗心律失常

(房颤并快速心室律);纠正贫血、电解质紊乱;注意是否并发肺

采用3组试验比较ARB类药物坎

地沙坦与安慰剂对有症状的心力衰竭患者的作用,结果显示,坎地沙坦使心脏病死亡危险降低12%,住院危险降低21%;与对照组比较,坎地沙坦减少死亡和心血管病危险23%而且耐受好;ACEI加ARB使心血管死亡相对危险降低15%,心衰加重住院降低27%,不管是否服用β-受体阻滞剂或足量ACEI,都能受益;心血管死亡,坎地沙坦和安慰剂比较无差别,因心力衰竭住院患者坎地沙坦组减少,有待更大的试验验证。另有研究证明,在合并心力衰竭和Π或左室收缩功能不全的心梗患者中,缬沙坦与卡托普利同样有效地降低死亡、非致死性心肌梗死及心力衰竭住院,缬沙坦与卡托普利合用未能进一步降低死亡率,反而可能增加不良反应,提示缬沙坦可作为ACEI的有效替换药物用于AMI高危患者。ARB在心力衰竭治疗中有疗效,但未证实相当于或是优于ACEI;未应用过ACEI和能耐受

ACEI者不宜用ARB取代;ARB可用于不能耐受ACEI者;ARB

梗死。改善生活方式:饮食宜低脂、低盐;每日称体重以早期发现液体潴留;动态运动(如步行);避免作用力的等长运动。另外,不推荐应用营养制剂或激素治疗。治疗中注意避免应用非甾体抗炎药吲哚美辛(消炎痛)、Ⅰ类抗心律失常药和大多数钙通道阻滞剂。

412　药物治疗

41211　ACEI:ACEI是第一类证明能降低心衰的死亡率的药

可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化;对β-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACEI。

β-受体阻滞剂:超过13000名患者参与的β-受体阻41213　

滞剂与安慰剂对比临床研究结果显示β,-受体阻滞剂在改善心脏功能及临床状况、减轻临床症状方面有一致的临床益处,能降低总死亡率30%～35%(P<010001),降低死亡及住院的综合危险因素25%～30%(P<010001)。所有慢性收缩性心β-力衰竭(NYHAⅡ、Ⅲ级)、LVEF<40%、病情稳定患者可应用受体阻滞剂,但须告知患者;不用于急性心衰;NYHAⅣ级者,病情稳定可用,但应严密监护;应在ACEI和利尿剂基础上应用

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物,是心力衰竭治疗的基石,是心力衰竭每一阶段都推荐应用的药物。大量证据表明ACEI对心力衰竭益处明显,迄今为止,

39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(8308例心力衰竭患

者)均证实,在利尿剂基础上加用ACEI,均能改善临床症状,对轻、中、重度心力衰竭均有效,使死亡的危险性平均下降24%

(95%可信限13%～33%),亚组分析进一步表明,ACEI能延缓 164　

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β受体阻滞剂。β受体阻滞剂应从极小剂量开始,逐渐增加,达到最大耐受剂量或目标剂量后长期维持。有支气管痉挛性疾病、心动过缓(基础心率低于60次Π分)、Ⅱ度或以上房室阻滞者,属禁忌证;有明显液体滞留、需大量利尿者,暂时不能应用;应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或HF恶化、心β-受体阻滞剂应用动过缓或房室阻滞等,并酌情调整剂量。

时应密切监测是否发生低血压、液体潴留和心力衰竭恶化、心β受体阻滞剂与ACEI合用,能发挥二药动过缓和房室阻滞。

最大的益处,应用中等剂量ACEI时应及早加用β受体阻滞剂,既易于使临床稳定,又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两者的协同作用。

41214　洋地黄制剂:洋地黄制剂是正性肌力药中唯一的长期

脉炎、主动脉缩窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症,多数高血压患儿不出现任何临床症状,严重病例可表现为头痛、恶心、头晕、眼花或耳鸣,病情加重可出现高血压脑病、肾功能衰竭及高血压性心脏病,其它慢性疾病合并的高血压,即使增高程度不重,也易导致靶器官损害。

临床分为4期,即正常血压、高血压前期、高血压1期、高血压2期。正常血压期以鼓励健康饮食、良好睡眠、进行体育活动等生活方式改变为主;高血压期应控制体重、规律体育活动、控制饮食,如无慢性肾脏疾病、糖尿病、心力衰竭或左室肥厚等适应证,则不需药物治疗;高血压1期除改变生活方式外,有症状性高血压、继发性高血压、高血压靶器官损害、1型和2型糖尿病、非药物治疗效果不满意等适应证出现时,开始药物治疗;高血压2期除改变生活方式,必需药物治疗。其治疗目标是:无合并症以及无靶器官损害者,血压降低到同性别、年龄和身高的第95百分位以下;有肾脏疾病、糖尿病或者高血压靶,90,受体阻滞剂的安全性和有效性;ACEI、ARB及CCB在临床试验中发现有很高的安全性和有效性;糖尿病和蛋白尿儿童应用ACEI或ARB。从最低推荐剂量开始,剂量渐增加,直到血压控制满意。达到最高推荐剂量后,应添加另外一种类型的药物;联合用药时要注意考虑药物的互补作用。高血压危象常伴随高血压脑病的症状,可导致惊厥,应紧急静脉输注抗高血压药物,硝普钠为首选,在就诊8h内使血压降低25%左右,在随后的26～48h将血压降到正常。

512　中年高血压

治疗不增加死亡率的药物,长期治疗安全且耐受性良好。其应与利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂联用,不主张早期应用(NYHAⅠ级),常用剂量为0125mg d

-1

,70岁以上、肾功能减退者宜用

01125mg,每日1次或隔日1次。

41215　醛固酮受体拮抗剂:长期以来,并不重视螺内酯在心力

衰竭治疗中的地位,在,认为ACEI或ARB阻止RAAS,,二来由于螺内酯与ACE15、195个研究中心共入选1663(近期或目前NYHA心功能IV级)患者,在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯(最大剂量25mg d),平均应用24个月,试验的一级终点是死亡率。结果显示,总死亡率降低27%,因心力衰竭住院率降低36%,任何原因引起的死亡或住院的联合终点降低22%(P均<010002);螺内酯耐受性良好,仅约

8%～9%患者发生男性乳腺增生。另一项评价新近研制成功

-1

抗高血压治疗的目的在于最大程度地降低长心血管疾病的总体风险,需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗。抗高血压治疗的主要获益源自降低血压本身,控制血压和降低危险同样重要,治疗方法主要是改善生活方式,同时药物治疗。

改善生活费方式可降低血压或心血管风险,应戒烟、减重

(及维持体重)、减少酒精过量摄入、进行体育锻炼、减少盐的摄

的选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮(Eplerenone)对AMI后心β受体阻滞衰患者疗效与生存率影响的研究,结果显示,ACEI、

剂加用醛固酮受体拮抗剂效果最好,推荐心力衰竭患者在常规治疗基础上加用醛固酮受体拮抗剂。

41216　钙通道阻滞剂:钙通道阻滞剂不宜用于心力衰竭,只有

氨氯地平、非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性,但不提高生存率。

41217　cAMP正性肌力药:不主张对慢性心力衰竭患者长期、

入、增加水果和蔬菜的摄入、减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。单用一种抗高血压药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平,大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案,起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量),随后,如有必要,可增加药物剂量或药物种类。

高血压相关危险因素的治疗:(1)调节血脂治疗:所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗。(2)降糖治疗:对同时患有高血压和糖尿病的患者而言,有效地控制血糖极为重要。(3)抗血小板治疗:50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。

165　

间歇静脉滴注此类药,其适用于心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后的急性心力衰竭和难治性心力衰竭。短期应用

3～5天,其中多巴酚丁胺用量为2～5μg kg

-1

min

-1

,米力农

-1-1-1用量为50μg kg,继以01375～0175μg kg min。

5　华琦:不同年龄段高血压的干预

511　儿童、青少年高血压

年龄、性别、身高与肥胖、遗传及环境因素、胎儿宫内生长发育、目前妊娠期影响、饮食及行为习惯为儿童、青少年高血压的影响因素。临床80%以上为继发性高血压,年龄越小继发性比例越高。继发病因有:肾实质性疾病、肾血管性病变、大动

中国医院用药评价与分析　2009年第9卷第3期　　

心血管系统用药的进展与临床评价_心血管疾病治疗合理用药专家圆桌会议纪要

另外,要提高治疗的依从性,可采用家庭自我血压测量和行为方案,如提醒系统;关注药品不良反应,必要时做好准备,以便及时更换药物剂量或种类;就依从性与患者进行交流,了解患者存在的问题;提供可靠的支持系统和合理的价格。

513　老年高血压

益,尚无定论。对于合并糖尿病的患者,LDL达标后,HDL未达标时,可联用小剂量的贝特类或他汀类,同时监测血脂、肝功能、肌酐等,直至非LDL达标。

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老年高血压临床上以单纯收缩期高血压为主,并发症多而且严重,多有白大衣高血压和假性高血压,血压波动大。5大类抗高血压药均能通过降低血压使老年ISH患者获益,老年

ISH患者首选利尿剂和钙通道阻滞剂。我国高血压防治指南

建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下,因此收缩压超过

150mmHg的患者应该给予降压治疗;舒张压过低可以导致心

[2]LewingtonS,ClarkeR,OizilbashN,etal.Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies[J].Lancet,2002,360(9349):1903.

血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加,应保持舒张压在60～65mmHg以上。老年ISH降压治疗中应注意逐步降低血压,避免降压过快;尽量避免体位性低血压;结合危险因素及靶器官损害选择降压药物,确定降压目标值;关注药品不良反应。

514　高龄老年高血压

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ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,etal.Theseventhreportofthejointnationalcommitteeonprevention,detection,andbloodpressure[J].JAMA,(:2基于证据的缺乏,WHOΠISH、JNC7中,值。2004年日本JSH压值为<140Π90mmHg160的75谨慎治疗,<150mmHg,如果耐受再降至

140mmHg以下。2007年ESCΠESH指出:大于80岁的患者,降

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压治疗的益处还没有得到确切的证据,但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗。但有研究表明,年龄本身不是拒绝降压治疗的理由,利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定,吲达帕胺与培哚普利联合应用———优化药物选择。

总之,高血压治疗的新策略是:平稳降压、早期降压、长期降压、有效降压、联合治疗以及治疗所有相关的可逆性危险因素。

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6　综合讨论

与会专家围绕相关问题展开了讨论。再次强调了多不饱和脂肪酸与他汀类合用安全,降低甘油三酯有一定的确切效果。ACEI有双向作用,其对肾脏有保护作用,肾功能不好但蛋白尿、尿肌酐还未达到一定严重程度者使用,可减缓其肾衰发

-1展,基线肌酐值≤3mg d为临床保险剂量,但须密切监测肌

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酐水平,老年高血压患者应常规检查肾动脉是否狭窄,同时监测血钾水平,但对双侧肾动脉狭窄者绝对禁用。所有抗血压药应用后血压下降幅度是与用药前血压成正比的,若老年高血压患者动脉硬化、脉压差很大(140～130Π50～40mmHg),可选用长效、缓和的抗高血压,其对舒张压影响不大。心律失常伴高脂血症患者,胺碘酮与他汀类合用时,应根据他汀类所通过的代谢途径来合理选择使用,监测心率,若心率过缓可减量,尤其是老年患者。他汀类药吸收少、代谢快(首关效应),只5%进入体内真正发挥作用。10mg依折麦布+20mg辛伐他汀可降低60%LDL,对于家族性高胆固醇患者,则依折麦布+辛伐他汀合用与单用辛伐他汀的效果无差别。人为升高HDL能否获

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(收稿日期:2009-03-05)

166　 Evaluationandanalysisofdrug2useinhospitalsofChina2009Vol.9No.3

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ym21.html