甲状腺结节和肿瘤的诊断、治疗与展望

中华内分泌代谢杂志2003年4月第19卷第2期ChinJEndocrinolMetab，April2003，Vol19，No.2 83

!述评!

甲状腺结节和肿瘤的诊断、治疗与展望

施秉银

【提要】简要讨论甲状腺结节和甲状腺肿瘤的定义和分类，及细针抽吸细胞学检查、核素扫描和超声等检查在其诊断及指导治疗中的价值。评述甲状腺结节和甲状腺肿瘤的治疗原则及最新进展。

【关键词】甲状腺肿瘤；诊断；治疗学

Diagnosis，treatmentandprospectforthyroidnodulesandtumorsSHIBing-yin.DepartmentofEndocrinology，TheFirstHospitalAffiliatedtoXi'anJiaotongUniversity，Xi'an710061

【Summary】Thedefinitionandclassificationofthyroidnodulesandtumorsarebrieflyintroduced，andtheclinicalcriteriathatprompttheevaluationofthyroidnodulesarediscussed，basedprincipallyonfineneedleaspirationcytology，radioisotopescanningandultrasoundexaminations.Theprinciplesoftreatmentaswellastherecentprogressinthisfieldarecommented.

【Keywords】Thyroidneoplasms；Diagnosis；Treatment

（ChinJEndocrinolMetab，2003，19：83-85）

甲状腺肿瘤包括甲状腺腺瘤和甲状腺癌，与后者相比，甲状腺腺瘤通常指呈良性生长的瘤性组织，并有完整的包膜包裹。但甲状腺结节的含义较广泛，甲状腺囊肿、腺瘤、癌、甲状腺次全切除术后残留甲状腺组织的增生等引起的结节改变均可称为甲状腺结节。甲状腺结节在临床十分常见，在成年人群中的罹患率约为4%。高分辨率超声检查可在40%～50%的人群中

检出甲状腺结节，但其中很少部分为真性结节。甲状腺癌的年发病率在男性人群约为1.2/10万～2.6/10

〔1〕

万，女性人群约为2.0/10万～3.8/10万。在不同地域和人种之间有所差异。甲状腺隐匿性癌（或称甲状腺微小癌）是指在尸解时对甲状腺组织连续切片或对甲状腺手术标本连续切片检查中发现的癌，通常在10mm以下，隐匿性甲状腺癌的发现率各家报道不一，国外文献报道自5.6%～35.6%不等，国内报

〔2〕

道为4.3%。

腺瘤中有少部分可能为甲状腺癌，在胎儿型、嗜酸细胞型和胚胎型中所占的比率分别为5%、5%和25%。大部分甲状腺癌为乳头状甲状腺癌，约占75%；其次为

其他包括髓样癌（5%）、未分化滤泡性癌，约占16%；癌（3%）及淋巴瘤和转移癌等（约为1%）。乳头状和

滤泡性甲状腺癌也称分化性甲状腺癌，恶性程度低，预后良好。如能早期诊断、治疗方法适当，可获良好效果。髓样癌预后较差，未分化癌最差。

甲状腺结节临床诊断的首要目的为确定结节是良性还是恶性，恶性病变需即刻采取包括手术在内的综合治疗；而良性病变可以保守治疗或择期手术，某些病变可能仅需定期随访。细针抽吸细胞学检查是甲状腺结节诊断过程中的首选检查方法。有人称之为是诊断甲状腺结节的“金标准”。经国际多中心、数以千例的前瞻性研究证明，该方法简便、安全、结果可靠，对甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及指导治疗等具有十分重要的价值。有经验的穿剌和细胞学检查其诊断准确率可不确定达95%左右。细胞学诊断结果通常分为癌性、性（可疑癌性）和良性3种。

甲状腺核素扫描对甲状腺结节的诊断和鉴别诊断有一定价值。由于甲状腺高功能（或自主功能）性腺瘤绝大部分为良性，所以扫描呈“热”结节者基本可除外恶性。扫描呈“冷”结节者可能为恶性，但甲状腺囊性病变及出血、钙化等皆可呈冷结节，因此冷结节并不是癌的同意语。20世纪80年代末期出现了亲肿瘤药物甲状腺显像，主要应用99m锝-甲氧基异丁基异腈（99m，它可浓集于包括甲状腺癌在内的某些恶性Tc-MIBI）

一、甲状腺结节及甲状腺肿瘤的分类和诊断甲状腺结节大致可分为良性结节和甲状腺癌二类。良性结节包括局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿的显著部分、术后残留甲状腺的增生或瘢痕形成及甲状腺囊性病变和甲状腺腺瘤等。甲状腺肿瘤的病理类型与确定治疗方案及预后关系极为密切。甲状腺腺瘤的病理类型主要有胚胎型、胎儿型、单纯型、胶样型、嗜酸细胞型。值得注意的是，一般临床病理所诊断的

作者单位：710061西安交通大学第一医院内分泌科

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肿瘤中，但这种浓集也不是肿瘤特异性的，所有代谢活跃的组织或富含线粒体的组织均可浓集99mTc-MIBI，故99mTc-MIBI扫描阳性者仍需结合其他资料综合判断。超声波检查对确定甲状腺和甲状腺结节的大小体积及判断是否存在囊性病变有较大价值，而且可以提供甲状腺及结节大小的客观数据，因此对甲状腺结节的随访观察很有意义。此外对触诊不到的小结节可以在超声波引导下行细针穿剌，有助于准确取材。

常规实验室检查对甲状腺结节的诊断价值较小，如果TSH降低提示可能为自主功能性腺瘤，自身抗体性。在治疗过程中结节继续增大，应行手术治疗。

经细针穿剌细胞学诊断的良性病变可以通过以下方式处理：（1）定期随访，如果无变化可以长期随访观

察。（2）甲状腺素抑制治疗，良性病变可直接行甲状腺素抑制治疗，也可用于随访过程中结节增大者。绝经后妇女为骨质疏松高危人群，故采用甲状腺素治疗时更应慎重，宜先行6～12个月的观察，在观察过程中结节无变化或缩小，仅需定期随访；结节增大行甲状腺素抑制治疗，将TSH抑制在0.1～0.5mU/L之间，一年后停药观察。（3）硬化治疗：甲状腺良性结节及甲状旁腺阳性及TSH升高提示存在桥本甲状腺炎。如怀疑甲状腺髓样癌应测定血清降钙素。

二、甲状腺结节及甲状腺肿瘤的治疗

甲状腺结节及甲状腺肿瘤的治疗通常以甲状腺细针抽吸细胞学检查结果为指导的。分化性甲状腺癌的生物学行为相对良好，经适当治疗大部分患者可获良好结果。年龄40岁以下，直径小于15mm的乳头状癌及轻度包膜浸润的滤泡性癌，预后较好。甲状腺癌的首要治疗方法为手术切除，但手术范围及手术方式依不同病理类型及病变范围有很大区别。单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌行病侧一叶甲状腺切除或加峡部切除即可。大肿瘤、多中心，及有局部淋巴结和远隔部位转移者需行甲状腺全切及受侵淋巴结切除。现一般不主张行预防性颈部清扫。如有某种原因不能行甲状腺全切者可施实次全切除，手术后用131I去除剩余甲状腺组织。手术后定期行131I全身扫描并测定血甲状腺球蛋白（Tg）浓度，如131I扫描有阳性显像或Tg升高说明有肿瘤组织存在或复发，即行大剂量131I治疗。甲状腺癌患者术后需终身行甲状腺素抑制治疗。甲状腺癌术后随访过程中还应每2～3年行胸部X线、甲状腺部位B超及MRI等检查，以期发现局部复发或肺部转移病灶。甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。

甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，它不参与碘代谢，无摄碘能力，故131I及内分泌治疗无效。应尽可能早期彻底切除病灶，术后T4替代治疗，转移病灶直接切除或行外照射治疗。甲状腺髓样癌术后应定期监测降钙素，如降钙素升高表明肿瘤复发，应寻找转移灶并手术切除，不能切除者行外照射治疗。甲状腺淋巴瘤对放疗和化疗都很敏感，因此如果已经确诊则不必手术，直接行外照射放疗及化疗。

如果细胞学结果虽不能诊断为癌性，但也不能排除者称为不确定性病变（或可疑癌性），可直接行单侧甲状腺切除，一般不需冰冻切片。也可行短期T4抑制治疗，在治疗过程中如结节明显缩小或消失可排除恶

腺瘤等可行硬化治疗。其方法为在超声引导下向结节中央注入无水乙醇，可每周行1～2次治疗，一个月内行3～8次治疗。（4）放射性碘治疗或手术治疗：自主性功能性或自主性高功能性腺瘤因具有良好的聚碘功能，故也可行放射性碘治疗，或直接手术。

甲状腺囊性病变（包括甲状旁腺囊肿）的治疗：大部分甲状腺囊性病变为良性，故可保守治疗，行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分囊性病变可经一次穿剌而愈，复发者可于2～4周后再次穿剌。经2～3次单纯抽吸治疗后仍复发者可行硬化治疗。其方法为吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四环素生理盐水（浓度100mg/ml）或无水乙醇。吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及PTH等激素分析。囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针穿剌确定性质。囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗。遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗。

微小甲状腺结节（触诊不到的甲状腺结节）的处理：随着B超和CT、MRI等检查应用的增多，意外发现的微小结节比率也明显增多。此类病变癌的比率与大结节的比率相同，且多为隐匿性乳头状甲状腺癌，临床很少进展，故若无甲状腺癌的危险因素，定期随访是最好的措施。但对有头颈部及上胸部放射照射史、有甲状腺癌家族史或影像学检查有可疑改变者应在超声引

导下行细针抽吸活检，并作相应处理〔3〕。

三、展望

对甲状腺结节和甲状腺癌通过上述综合治疗措施，大部分可获得良好结果。但仍有部分患者，尤其甲状腺癌难以取得完美效果。分化性甲状腺癌十年生存率约85%～93%，未分化癌的平均生存时间仅为6个月。近年来基因重组及基因治疗等分子生物学技术在甲状腺领域中的应用给这些难治性疾病的诊断和治疗带来了新的希望。利用DNA重组技术生产的人TSHrhTSH）（商品名Thyrogen）已应用于临床，Thyrogen与131I联合应用可提高甲状腺癌手术后病人的放射性扫描和放射性治疗的效果；还可使这些病人不必停用

（改良的颈淋巴结清扫术）（

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甲状腺制剂，从而避免了严重甲状腺功能低下给病人

〔4〕

。对一些不能耐受手术的老年多结节性带来的痛苦

治性甲状腺癌的治疗带来新的光明。

我国在甲状腺结节的规范诊断治疗方面与发达国家相比还有一定差距，尤其是细胞学诊断工作亟待加强。因此，很有必要积极组织进行多中心临床研究，尽快制定符合我国国情的、规范的诊断治疗方案，制订相应指南。

参

12

34

甲状腺肿患者，用Thyrogen后可明显增加甲状腺肿组织对放射碘的摄取，从而大大提高了131I对这类疾病的治疗效果。Thyrogen在提高甲状腺疾病的诊断方面也有重要价值，注射Thyrogen后再行正电子发射计算机断层显像（PET），可发现用常规方法无法诊断的甲状腺癌转移病灶。Thyrogen更多的临床研究正在进行之中。甲状腺癌的基因治疗是近年来普遍关注的热点，研究已取得了十分可喜的初步结果。甲状腺钠-碘转运体（NIS）基因已被克隆，用该基因转染细胞，可促使被转染细胞摄取碘。有研究发现，将NIS基因转染到实验动物的甲状腺癌细胞中后再行131I治疗，可大大延

〔5〕长实验动物的生存时间。虽然该方法尚未应用于临

考文献

5

床，但从这些结果中我们可以看到，它可能会给人类难

FranceschiS，BoyleP，MaissonneuveP.Theepidemiologyofthyroid

carcinoma.CritRevOncog，1993，4：25-52.

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（收稿日期：2003-01-06）

!病例报告!

甲状腺郎格汉斯组织细胞增生症

张祥盛

朱玉红

Langerhan'shistiocytosisinthyroid：onecasereportZHANGXiang-sheng，ZHUYu-hong.Departmentof

Pathology，BinzhouMedicalCollege，Binzhou，Shandong256603

患者，女，颈部发现肿块6个月入院。体检，颈部甲状8岁，腺右侧扪及肿物，大小为3.0cm×3.0cm×2.5cm，质韧，边界尚清，压之微痛。B超为增强光团。外周血常规检查、嗜酸性白细胞计数、肝、肾功能均正常。胸透、心电图检查均无异常发现。入院后行甲状腺肿块切除术。

病理检查：大体，附有甲状腺组织的肿块，6.0cm×5.3cm切面见一肿物，灰白灰黄色，面积2.8cm×2.3cm，界×3.5cm，

限清楚，质脆，无出血坏死，包膜不明显。镜下见肿块内散在个别的萎缩甲状腺滤泡（图1），郎格汉斯组织细胞中等大，胞浆丰富，嗜酸性，核较大，空泡状，核膜清楚，染色质呈泡状或细索状分布，有的细胞呈线状，与核的长轴平行形成核沟，分裂相罕见。瘤细胞间见较多的嗜酸性粒细胞和少量淋巴细胞浸润（图。免疫组织化学标本经4%甲醛固定，石蜡包埋、切片，2、3）S-P免疫组化染色。抗S-100抗体郎格汉斯组织细胞强阳性，呈簇状分布（图4）；脱蜡，CD45、CD20阴性。于原石蜡包埋块中取材，锇酸后固定，行电镜制片胞浆自溶，未见3%戊二醛固定，

甲状腺郎格汉斯组织细胞增生症Birbeck颗粒。病理诊断：

（Langerhan'shistiocytosis，，嗜酸性肉芽肿。患者术后已8LCH）

年，健在，未见复发和转移。全身其他部位未见肿块性病变。

（图1～4见彩插第2-1页）

讨论：可分为三种类型：（1）LCH依据病变和临床表现，主要发生于3岁以下的婴幼儿，为急性进行性Letterer-Siwe病，

全身性疾病；（2）病变为多发性，多见Hand-Schuller-Christian病，于幼儿；（3）嗜酸性肉芽肿，为良性病变，病灶多为单个。发生于甲状腺的LCH罕见。本例仅为甲状腺肿块，显微镜下的改变酷似骨的嗜酸性肉芽肿，临床过程为良性，符合LCH中嗜酸性肉芽肿的病理学变化和生物学行为。

由于甲状腺LCH非常罕见，临床医师和病理医师均易误诊。Coode等报告一例（HumPathol，1988，，常规制19：239-241）片诊断为滤泡癌，行电镜检查发现Birbeck颗粒才作出诊断。此例在一次25位有经验的病理医生讨论会上，无一人作出此诊断，讨论、鉴别诊断中提出此病的不足四分之一。

LCH误诊为滤泡癌的原因是病变内有萎缩的甲状腺滤泡，内衬上皮核染色较深，周边界限不清，郎格汉斯组织细胞胞浆丰富，核呈空泡状，类似滤泡癌的瘤细胞。但光镜下这些细胞可见核沟，细胞间有灶状或散在的嗜酸性粒细胞浸润，且缺乏包膜和血管的浸润，可考虑为本病。行S-100、CD1a抗体免疫组化染色阳性或电镜下找到Birbeck颗粒，即可作出诊断。

（收稿日期：2002-04-02）

作者单位：滨州医学院病理学教研室256603山东，

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ylcj.html