原发性肝细胞癌临床路径

原发性肝细胞癌临床路径单

适用对象：第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.0）

行规则性肝切除或非规则性肝切除术（ICD-9-CM-3：50.2/50.3）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-18天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（术前第1天） □询问病史及体格检查 □上级医师查房 □手术医嘱 □完成住院病历和首次病程记录 □完成术前准备与术前评估 □住院医师完成上级医师查房记录、□开化验单以及检查单 □完成必要的相关科室会诊 术前小结等 主 □上级医师查房 □根据检查检验等，进行术前□完成术前总结（拟行手术方式、手要 □初步确定诊治方案和特殊检查项讨论，确定治疗方案 术关键步骤、术中注意事项等） 诊 目 □向患者及家属交待病情、手术安排疗 及围手术期注意事项 工 □签署手术知情同意书（含标本处作 置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 长期医嘱： □外科二或三级护理常规 □饮食：根据患者情况而定 □专科基础用药：保肝类药物、维生素K1 临时医嘱： □血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 □凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查 □心电图、胸片 □上腹部CT平扫+增强+/血管重组和/或腹部B超或MR/MRA □必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、选择性腹腔动脉造影、钡餐、胃镜 □入院介绍 □入院评估 □静脉抽血 □健康教育 □活动指导、饮食指导 □病人相关检查配合的指导 □疾病知识指导 □心理支持 □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □外科二或三级护理常规 □患者既往基础用药 □专科基础用药：保肝类药物、维生素K1 □其它相关治疗 临时医嘱 □相关专科医生的会诊 □复查有异常的检验及检查结果 长期医嘱： □见左列 临时医嘱： □术前医嘱： □1)常规准备明日在气管内全麻下拟行肝癌切除术 □2)备皮 □3)药物过敏试验 □4)术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 □5)必要时行肠道准备(清洁肠道) □6)麻醉前用药 □7)术前留置胃管和尿管 □术中特殊用药带药 □备血 □带影像学资料入手术室 □必要时预约ICU □入院介绍 □入院评估 □静脉抽血 □健康教育 □活动指导、饮食指导 □病人相关检查配合的指导 □疾病知识指导 □心理支持 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □病人活动：无限制 □饮食：根据患者情况而定 □心理支持 病情变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. 日期 住院第4-7天（手术日） 术前及术中 术后 □麻醉准备，监测生命体□完成术后首次病程记录 征 □完成手术记录 □施行手术 □向患者及家属说明手术情况 □保持各引流管通畅 □解剖标本，送病理检查 □麻醉医师完成麻醉记录 住院第5-8天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异 记录 护士 签名 医师 签名 □上级医师查房 □观察病情变化 □观察引流量和性状 □检查手术伤口，更换敷料 □分析实验室检查结果 □维持水电解质平衡 □住院医师完成常规病程记录 □检查血常规血电解质、肝功能、肾功能 长期医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： □肝癌常规护理 □肝癌术后常规护理 □患者既往基础用药（见左列） □禁食 □一级护理 □肠外营养治疗 临时医嘱： □禁食 临时医嘱： □液体治疗 □监测生命体征 □液体治疗及纠正水电解质失衡 □相应治疗（视情况） □记录24小时液体出入量 □复查实验室检查（如血常规、血□手术前0.5小时预防使□常规雾化吸入Bid 生化等）（视情况） 用抗菌药物 □胃管接负压瓶吸引并记量（酌情） □更换手术伤口敷料 □腹腔引流管接负压吸引并记量 □必要时测定中心静脉压 □尿管接尿袋记尿量 □根据病情变化施行相关治疗 □预防性抗生素使用（酌情） □监测血糖（酌情） □必要时测定中心静脉压 □必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱： □吸氧 □液体治疗 □术后当天查血常规和血电解质 □必要时查肝功能、凝血功能等 □明晨查血常规、生化和肝功能等 □术晨按医嘱留置尿管 □术后活动：去枕平卧6小时，协助□体位与活动：协助翻身、取半坐□健康教育 改变体位及足部活动 或斜坡卧位 □饮食指导：禁饮、禁食 □吸氧、禁食、禁饮 □密切观察患者病情变化 □指导术前注射麻醉用药□密切观察患者情况 □饮食：禁食、禁饮 后注意事项 □疼痛护理 □疼痛护理 □安排陪送病人入手术室 □生活护理（一级护理） □生活护理（一级护理） □心理支持 □皮肤护理 □皮肤护理 □夜间巡视 □管道护理及指导 □管道护理及指导 □记录24小时出入量 □记录24小时出入量 □营养支持护理 □营养支持护理 □心理支持 □心理支持 □夜间巡视 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 2. 2. 日期 住院第6-10天 （术后第2-3天） □上级医师查房 □观察病情变化 □观察引流量和性状 □复查实验室检查 □住院医师完成常规病程记录 □必要时予相关特殊检查 住院第8-13天 （术后4-6天） □上级医师查房 □观察腹部、肠功能恢复情况 □观察引流量和颜色 □根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定 □住院医师完成常规病程记录 □必要时予相关特殊检查 住院第12-18天 （出院日） □上级医师查房 □明确是否符合出院标准 □通知出院处 □通知患者及其家属出院 □完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 □出院小结、出院证明及出院须知并交患者或家属 出院医嘱： □出院相关用药 出院医嘱： □出院相关用药 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异 记录 护士 签名 医师 签名 长期医嘱： □继续监测生命体征（视情况） □拔除引流管（视情况） □拔除胃管（视情况） □拔除尿管（视情况） □肠外营养支持或液体治疗 □无感染证据时停用抗菌药物 临时医嘱： □液体治疗及纠正水电解质失衡 □复查实验室检查（如血常规、血生化等）（视情况） □更换手术伤口敷料 □必要时测定中心静脉压 □体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 □饮食：指导流质或半流质饮食 □疼痛护理及指导 □协助或指导生活护理 □观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □记录24小时出入量 □营养支持护理 □心理支持（病人及家属） □康复指导 （运动指导） □夜间巡视 □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱： □二级或三级护理（视情况） □肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 □拔除深静脉留置管（视情况） □停止记24小时出入量 □逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 □伤口换药/拆线（视情况） 临时医嘱： □复查血常规、生化、肝功能等 □必要时行胸片、CT、B超等检查 □体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 □指导半流质饮食 □协助或指导生活护理 □观察患者腹部体征情况 □营养支持护理 □康复指导 □夜间巡视 □出院指导 □办理出院手续 □复诊时间 □作息、饮食、活动 □服药指导 □日常保健 □清洁卫生 □疾病知识及后续治疗 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.

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