疾病诊断相关组DRGs研究的现状、问题及对策

阐述了疾病诊断相关组DRGs的发展及国际上研究应用的情况,并对该分类方法在国内应用的现状和问题进行分析,并提出通过治疗成本进行分组的解决思路。

""! 中国医院统计&55%年@月第6卷第&期

综述

疾病诊断相关组!"#$研究的现状、问题及对策!

万崇华%

蔡

乐%

许传志%

裴丽昆&

!’()*+,--,&

.’/0)1,23’1341&

进入&5世纪65年代以来，疾病诊断相关组

（!)’-14$)$",0’3,*#74/829$3,:，!"#$）一词被!"#$

差别较大的情况。

鉴于上述原因，一种自然的想法就是按疾病的大量使用，有关!"#$的研究也日愈增多。我国一些学者也相继报道了一些!"#$的研究情况，并在一些地方进行了试用。随着我国医疗改革的推进，实行医药分家、医疗保险等已势在必行，并将促进!"#$在我国的研究与应用。本文拟对!"#$在国内外的发展情况及其存在的问题作一简略介绍，旨

在抛砖引玉，引起广大医学工作者更多的关注。

"!

"#$%研究的背景及意义

由于社会人口的老龄化、医疗新技术的不断出

现和社会对医疗需求的日益增高，医疗费用急剧上涨已成为七八十年代卫生事业管理部门以及学术界共同关注的问题。为了有效地控制医疗费用的上涨，特别是控制享受医疗保险的住院医疗费用，同时提高整个医疗市场的服务效率，美国组织了大规模的研究并提出了众多研究方案

〔%〕

。

显然，要很好地控制医疗费用就必须对医疗的产出作出科学的界定和测量。而对医疗产出的定义和测量一直被认为是一个重要而困难的问题。其重要性主要表现在：!卫生行政管理部门需要根据医疗产出，制定公平合理的费用补偿机制，从而激励医院更好地服务；"医院管理人员需要根据医疗产出进行准确的人、财、物等卫生资源的规划和预算，从而对医疗的效益和质量进行有效的控制和监督；#医疗产出的定量是进行各种研究和比较的基础，只有在统一的医疗产出前提下，才能对医疗行为进行科学的分析与评价。但鉴于医院活动的复杂性和多样性，医疗产出不象物质产品那样单纯，使得现行的一些评价指标和方法面临许多困难：!现行的医疗评价指标诸如平均住院天数、治愈率、病死率等由于受疾病构成的影响而缺乏可比性，不能在不同医院间进行比较；"按医院床位数或病人实际占用床位日进行拨款的方法只考虑到医疗的“量”，而未考虑到医疗的“质”，未能考虑到由于各医院收治病人的

不同（病种、万　方数据病情、年龄、性别等）而出现的实际消耗

不同分类评价和管理，这样可在一定程度上克服上述不足。国际疾病分类;<!以及以此为基础的一些

单病种管理方案〔&，=〕

正有此效。但又存在一些明显

的不足：!没有充分考虑到影响疾病的诸多因素（如病情等）对医疗质量和资源消耗的影响；"单病种管理方案覆盖面窄，不利于对医院工作进行全面评价；#如完全按;<!分类评价，则还存在病种太多，不利于管理的弊端，尤其是再考虑到病情等因素可使类别数成几何级数增加。因此，一种直观的想法就是将病人按其疾病病种、病情、年龄等综合归为数量不太多的适当类别，使得同一类别的病人消耗的卫生资源基本相同。!"#$正是这一思想的杰出代

表

〔>?@〕

，换言之，正是沿着这种思想探讨，开创了!"#$研究的先河。

&"#$%在国外的应用及发展

%AB@年，

耶鲁大学卫生研究中心的C4DE,33,7等人研究出一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为!"#$。它将所有住院病例根据其解剖学及病理生理特点或临床处理形式划分成6=个主要诊断类目，然后根据其主要诊断、次要诊断、手术操作、年龄等特点，将全部出院病例划分为=6=个

!"#$，

每组的!"#$病例都具有相同的临床特点及同一的住院天数。此即第一代!"#$。之后，美国又组织有关人员对第一代!"#$进行修正，研究出第二代!"#$。其不同之处在于：全部出院病例根据发病器官、系统或病因结构原则，先划成&=个F!<$F’G47!)’-14$3)H<’3,-479），然后按IJKL#".计算机程序分成>@B组!"#$。%A6=年，美国对享受F,*)MH’7,的住院病人按!"#$为基础的预付款制

"作者单位：

%@N55=%昆明医学院卫生统计学教研室

昆明市

&澳大利亚+’K74D,大学公共卫生学院

!云南省自然科学基金资助项目

（&555<55NAF）（

阐述了疾病诊断相关组DRGs的发展及国际上研究应用的情况,并对该分类方法在国内应用的现状和问题进行分析,并提出通过治疗成本进行分组的解决思路。

中国医院统计>DD0年3月第2卷第>期 ""!

（!"#$%&’()*&!+,-&.(/,$(&-，实行对医院费用的!!/）补偿，使医疗费用明显下降，产生了良好的效果。美国公布第三代456$，将第二代的738组0123年，

增加到789组。之后，在美国联邦政府资助下由国家卫生财政管理局（:;<=）每年进行修订，至011>年已公布:;<=456$!版。=!?456$是美国现行它是:;<=456$版的改良版本，共有456$版本，

82@个456$组。

338个456$。

!我国"#$%研究情况

我国也存在着医疗费用增长过快和如何有效控制的严峻问题。为此，一些学者探讨了456$在中国的引进和应用情况。其中，较有代表性的有以下三个研究：

!&’黄惠英等人完成的诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究

采用456$后，医院既有了一定的经济刺激，又提供了一定范围内的服务，确实起到了控制住院费用的效果。因此，大部分欧洲国家以及澳大利亚都在研究和改进456$，以期在本国付诸实现。

英国的病例组合研究开始于0123年，在进行深入细致研究后，形成卫生保健资源分类法（:&+A(B’+"&5&$#C"’&6"#C%$，:56$）

，主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到0118年，:56$已经推出了第三代版本，其病例不仅仅局限于住院病人，急诊病人、

门诊病人均分门别类进行组合研究〔3〕。

法国的医院管理部门制定了一个医院会计分析制度，能按照每一个病人的情况，确定费用，地区卫生部门与卫生部可据以判断医院资源分配决策的效

果，同时也可改进医院规划工作〔8〕

。

此外，葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等欧洲国家都在研究456$方式或将之付诸实施，

但与美国不同的是他们着眼于奖励效果作为目标，但是456$方式对于调节医疗服务质量所起的作用，在欧洲许多国家已得到一定评价。

澳大利亚从0127年>月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划，所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务，病人在公立医院的费用都不需自己支付，因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款，从而加重了国家负担。于是，作为一项重大改

革，澳大利亚〔2，1〕于0122年开始引进456$用于医院内部及院际间评估。0110年成立澳大利亚病例组

合临床委员会（=;;;），统筹病例组合方案的研究。0122—0119年间，

联邦政府投资>19D万元支持相关的研究。从而导致了具有澳大利亚特色的456$=C$("+A)+E+()#.+A456$，=E?456）的产生。0110年，研制出具有@>8个456$的=E?456*0FD；0119年，推出具有@9D个456$的=E?456*>GD，并从当年8月0日起全国实行按456和!!/对医院进行

费用补偿。万　方数据011@年，

又推出=E?456*9GD，增加到该研究由北京市医院管理研究所牵头，北京地区十大医院参加，自0121年至0119年共历时7年之久。他们引入美国456$最新版本=!?456$?!，对北京地区有代表性的0D家医院的近0D万份病例进行了456$分组，研究结果说明对出院病例进行病例组合是可行的。实施病例组合对科学评估医院管理效益较病种管理更全面、合理、实用，但有部分456$组内同质不好，

组间异质性不强，即同一456$组内的费用和住院天数变异太大，而有些组间的费

用和住院天数无显著性差异〔0D〕。

!&(马骏等人完成的病种456$新模式研究

天津医院系统工程研究所马骏等人〔00〕

在

0121—0119年进行了病种456$费用与质量双项监测研究，建立了按病种分型的“病种456$新模式”。该模式不仅包含住院病人病例组合方案和相关的标准体系，而且包含医疗质量评价和监控系统以及医疗产出产值核算体系等，因此可用于保证质量、降低

消耗双侧监控，并可用于医疗产出指数的核算〔0D〕。

但存在三个主要问题，一是临床医师填写的“病例分型卡”主观项目太多；二是采用的基础数据并非已有的病案常规数据，实行起来较困难；三是其依赖的的合理性有待检查。!&!

张音等对军队医院住院病例进行的分组456$

解放军第79医院的张音等〔0>〕

采取树型模型

=H4算法，

对>3所军队医院的7万余份军人病例进行了病例组合。组合数据来自病案首页，以住院费用为组合轴心，09项病人特征为组合变量经过统计

计算，最后形成了09>个病例组合456$。同一组合下的病例临床特征相关，费用相似。样本外病例回代检验进一步说明该组合方法可行。

除上述三个代表性研究外，还有一些散在的研

究和报道，如王佐锋等〔>〕以及马莉〔09〕分别对单病种

住院医疗费及456$方案进行了探讨；高彦文、周珊

珊等〔07，0@〕

探讨了呼吸系统疾病456$分组的费用及意义；马娟等〔03〕通过对高血压、阑尾炎等8个病种

《病种诊疗技术方案》（

阐述了疾病诊断相关组DRGs的发展及国际上研究应用的情况,并对该分类方法在国内应用的现状和问题进行分析,并提出通过治疗成本进行分组的解决思路。

""! 中国医院统计+KK!年O月第#卷第+期

的分析，讨论了在医院改革中应用的可行性。这些研究为建立我国的病例组合积累了资料，但均未能提出具体的病例组合方案。

另外还有一些研究侧重于住院费用、住院天数

〔!"，!#〕的影响因素分析。这些研究虽未直接探讨

———自动交互探测法,-$（,./012/34-5/6724/305$68

对每个大类下的病例进行归组。至少考虑以/64/305）

下一些因素：!疾病轻重程度；"病程分期分型；#患者性别和年龄；$患者体质强弱程度；%合并症或伴随疾病；&合并症轻重程度；’手术大小；(检诊技术复杂程度；)治疗手段与技术强度；*护理等级；-治疗结果。,+

用,-$算法时，国外一般用医疗成本为因变量，但为建立$%&’组合方案提供了参数和量化$%&’，

依据。!

问题与对策

$%&’是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法，它方便了对医疗质量的评价与管理，有助于科学的开展医院改革，促进医院统计信息工作和医疗基础工作质量的提高。但随着$%&’的成功实施，也带来了一系列的问题，说明$%&’本身还存在一些不足。

首先，美国的$%&’主要用于老年人医疗保险的预付款制度，应用后虽然产生了缩短住院天数，减少医疗费用的明显作用，但也存在着功能单一以及

由此而产生的一些严重缺陷〔!(〕。主要缺陷可概括

为：!美国$%&’基本上属于技术经济型的单维结构，因此是一个医疗费用预付制度及医疗成本控制应用系统，缺乏整个医疗质量控制和医院经营管理应用系统。"美国$%&’的实施主要面向老年医疗保险，因此其覆盖面太窄，对某些专科医院不适用，如儿童医院，精神病院等。#它只反映病人住院期间经过那些治疗措施，但没有反映病情的严重度。一些国家的$%&’系统虽然在美国的$%&’基础上进行了改进，仍不同程度地存在上述问题。其次，对于我国的$%&’研究与应用，还存在以下一些主要问题：!医院的病历书写与疾病编码还未完全统一，有的医院甚至没有手术编码和并发症编码；"医院费用管理制度不健全；#医院的计算机应用还不普及，大量的资料没有计算机管理，而且各个部门的信息条块分割，难以集中分析。$一些研究者直接采用国外的$%&’模式，不太适合中国自己的医院情况。

因此，进一步对$%&’进行探讨和改进，从而研制出具有我国特色的$%&’系统具有重要的意义。我们认为应遵循的基本原则是：

（!）首先将所有病例按主要诊断归为一定的大类，类似于美国和澳大利亚的)$*’。（+）选择病案首页上或者能搜集到的与疾病治疗相关密切的一些因素作为分组因素（自变量）。以

每个患者的住院治疗总费用为因变量，万　方数据按树型模型

但在我国医院中医疗成本的核算方法还不太规范和统一，故可先采用住院治疗总费用（显然，二者是密切相关的）。此外，为了适应我国治疗费用中药费所占比重较高的特殊情况，拟再按药费和其它费用分别为因变量进行归组处理，并分别计算归组后的药费和其它费用标准，两者相加即得到总费用标准。这样得到的模式可适用于今后医药分开（药费降低、医疗费提高）的改革举措。

最后应指出的是，最好的办法还是通过治疗成本来进行归组分析，这可能是我国未来$%&’研究的发展方向之一。

（在本文的写作过程中，解放军第9:医院的张音同志提供大量资料，特此致谢！）

参

考文献

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周珊珊，高彦文，姜淑云，等!用*+,-对呼吸系统疾病分组分析（：及其意义!中国肿瘤，"##)，/.）)(#

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黄慧英!诊断相关分类法在美国的发展!中华医院管理杂志，（："##.，$)）’&&(’&%

（收稿日期：.00"20&2"&）

万方数据　马娟，白红，肖福坤，等!*+,-在医院改革中应用的可行性分析!

医疗健康网站发展分析

高燕婕

随着信息科技的进步，国际互联网的竞争越来越激烈，这对中国传统医疗行业既是机遇也是挑战。若能顺应潮流发展，将互联网与传统医疗行业有机结合起来，充分利用互联网的方便快捷、无国界区域限制、覆盖面广、信息含量大、交互功能强、成本低廉等优点，就能使中国的医疗健康事业进入一个全新的发展空间。健康网站作为医疗信息科技发展的重要代表，正日益显示其在信息沟通及促进卫生事业

!发展方面的巨大优势。

沈静

录医学网站&&&’个。包括一部分繁体网站和英文网站。

以上网站数字中可能存在分类重复和重复登陆问题。!"#

网站分类

根据网站建设单位的不同，医疗卫生网站大体可以分为以下几种：

政府网站：由卫生部及各级政府卫生行政部门或组织主办的网站。这类网站作为相应机构的门户网站，大部分不以盈利为目的，而是用于公布国家政策法规，重要通知，或者用于资源的交流，其资料具有一定的权威性，但是由于管理和技术的局限，网站内容比较少，且更新速度较慢。

医学院校及医学科研单位网站：国内医科大学或者科研单位为树形象，立品牌，扩大影响，已有越来越多的单位安家到互联网上，这一类网站主要包包括各部门括以下用途：!介绍学校或机构的概况，

学术科研交流服务；的介绍；"为招生教学，#校园网服务，用于浏览信息和文献检索等；发$公告栏：这项功能大多处于布最新的校园信息；%远程教育：

酝酿和初步发展之中。但由于归属于教育网的网络通道相对拥挤，这类网站普遍存在浏览速度比较慢的问题。

商业网站：在一定资金投入支持下，商业性质的专业医疗卫生网站得到了飞速的发展，在医疗保健

"000’’!作者单位：

中华人民共和国卫生部信息化工作领导

北京市

!中国医疗网站的数量及分类网站数量

!"!

根据中国互联网信息中心（34）.000年)月份

的统计资料，我国目前上网计算机数有/%0万台，其拨号上网计算机%’#中专线上网计算机"0"万台，

万台。我国上网用户人数为"/#0万人，在34下注册的域名数为##)&’个，我国555站点数为.).$#个。其中健康网站数量如下：

：登录医学网站雅虎中文（6778：99:;!<=6>>!:>?）约&/#"个。其中包括繁体中文网站及少量英文网站，国内简体中文网站估计约占$0@，也就是说有

.#%0个左右。

搜狐（6778：：利用->6A的搜索99555!->6A!:>?）引擎，输人“医学>B保健”，搜索到网站/’)$个。

新浪网（6778：：在新浪网的99555!-C;=!:>?!:;）医药卫生子分类下，根据列表共有网站/#."个。中华网（6778：：收录医学健康99555!:6C;=!:>?）网站"’")个。

导医搜索（6778：：共收99555!D=><C!:>?9-E=B:6）

小组办公室

阐述了疾病诊断相关组DRGs的发展及国际上研究应用的情况,并对该分类方法在国内应用的现状和问题进行分析,并提出通过治疗成本进行分组的解决思路。

疾病诊断相关组DRGs研究的现状、问题及对策

作者：

作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：引用次数：

万崇华， 蔡乐， 许传志， David Legge， Pauline Stanton

万崇华,蔡乐,许传志(昆明医学院卫生统计学教研室)， David Legge,Pauline Stanton(澳大利亚La Trobe大学公共卫生学院)中国医院统计

CHINESE JOURNAL OF HOSPITAL STATISTICS2001，8(2)16次

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本文链接：http://www.77cn.com.cn/Periodical_zgyytj200102015.aspx

下载时间：2009年9月4日

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