河北省三级妇幼保健机构评审自查报告

附件2：

河北省三级妇幼保健机构评审自查报告

申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日

河北省卫生厅制

第一部分 单项否决指标

项目 否决指标 1.社会评价综合满意度≤80%的。 一、医德医风 2.发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响（包括设立小金库、账外账、开单提成现象等）。 1. 《医疗机构执业许可证》无效，或未取得专项技术服务资质超范围执业。 2.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》。 3. 外包、租赁科室。 二、依法执业 4．使用非卫生技术人员或执业医师、护士未注册从事诊疗活动，或执业医师、护士超范围执业。 5.违反规定发布医疗广告。 6. 2年之内院内发生一级医疗事故，保健院负完全责任或主要责任1起或次要责任3起（以中华医学会、省、市医学会鉴定结论为准）。 1. 2年之内因管理原因直接造成重大事件，死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以三、重大事件 上的事件。 2. 2年内被卫生行政部门通报批评并受到行政处罚。 四、保健管理得分＜234分。 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 自查结果 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

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第二部分 综合评价指标

一、 行政管理（180分）

项目 (一)机构规模35分 1.建筑规模 (1)保健业务用房 (2)床位 (3)每床建筑面积 (4)每床净使用面积和分娩室面积 2.人力资源管理 (1)保健人员和临床人员数量 (2)卫生技术人员构成 (3)工程技术人员 (4)业务科室的主任配置 (5)业务科室护理资源配备 (6) 院级领导接受保健院管理专业知识培训 (7)学科建设和人才培养 (8)岗位职务聘任制 (二)科室设置30分 3.业务科室 (1)一级科室设置 (2)二级专业设置 (三)基本设备30分 (四)组织管理30分 4.医技及其他业务科室 5.主要科室设备配备 6.管理体系 7.院长负责制 8.院、科两级管理责任制 9.规章制度及人员岗位职责 10.中、长期发展规划和年度工作计划 11.院内外监督 12.突发事件应急预案 (五)院内信息管理2513.组织与制度 分 14.信息系统建设 15.运营管理 16.医学情报 17.医学图书管理 18.病案管理 (六)思想政治工作2019.办院方针 分 20.思想政治工作

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评审内容 分值 18 6 4 4 4 17 4 3 1 2 2 2 2 1 20 10 10 10 30 7 5 3 7 3 3 2 3 5 3 3 5 6 4 4 自查得分 21.医德医风建设 22.服务环境 （七）经费保障10分 23.经费保障 5 7 10

二、保健管理（260分）

项目 (一)保健质量管理3024.管理体系 分 25.制度建设 26.“三基”培训 (二)群体保健管理7027．业务管理与指导 分 28.技术指导 29．新生儿疾病筛查管理 30.产前筛查与产前诊断 31. 妇幼卫生项目项目管理 32.托幼机构卫生保健管理 （三）信息管理30分 33.组织领导 34.健全网络 35.分析利用 36.培训指导 37.运行安全 (四)妇女保健服务5038.青春期保健 分 39.婚前保健 40.孕前保健 41.围产期保健 42．产后康复 43.妇女营养 44. 更年期、老年期保健 45.妇女病普查普治 46．心理保健 47.乳腺保健 48.女职工保健 49.计划生育技术 (五)儿童保健服务4050.儿童保健管理 分 51.营养及生长发育 52.常见病防治 53.心理保健 54儿童早期发展 55．儿童康复 56.眼保健 评审内容 分值 10 10 10 15 10 10 13 12 10 5 5 7 8 5 4 4 4 13 2 4 4 4 2 4 3 2 8 7 5 5 4 2 2 自查得分 4

57.口腔保健 58.听力保健 59.新生儿苯丙酮酸尿症及先天性甲状腺功能低下筛查诊治 (六)健康教育25分 分

60.健康教育计划与健康教育活动 (七)群体保健指标1561.主要妇幼卫生工作指标 2 2 3 25 15 三、医疗管理（260分）

项目 (一)医疗质量管理5062.管理体系 分 63.质量管理 64.技术服务项目与准入 65.妇科、产科、儿科、计划生育各种基础登记、表卡符合要求 66.接受转诊与会诊 67.“三基”培训和考核 68.病案质量管理 (二)教学科研管理2569.管理组织 分 70.工作计划 71.论文 72.科研课题 73.奖励 74.培养中青年技术人员。 75.承担进修培训任务 76.业务人员技术档案。 (三)产科技术水平4577.产科技术 分 78.高危妊娠监测和处理 79.产科危重病人的监护处理 80．胎儿监护技术 81.产程处理 82.剖宫产技术 （四）妇科技术水平35分 83.妇科诊疗技术 84.生殖道感染诊治 85.宫颈癌、乳腺癌筛查技术 86.子宫全切术 87.内分泌疾病的诊治技术 88. 盆底功能障碍性疾病诊治与康复技术 89.内窥镜应用 （五）计划生育技术水90.计划生育手术及并发症的处理 平15分

评审内容 分值 5 10 4 2 2 10 17 2 2 5 3 3 3 4 3 5 5 10 6 13 6 5 6 5 4 5 3 7 5 5 自查得分 91.不孕症的诊治 5

92.输卵管复通术 （六）儿科技术水平45分 93.儿科技术 94.新生儿窒息的复苏及合并症的抢救 95.新生儿重症监护技术（NICU） 96.新生儿病理性黄疸、寒冷损伤、颅脑损伤的防治 97.儿科常见疾病的诊断和治疗 98.危重症诊断及抢救 （七）麻醉技术水平10分 （八）门急诊工作25分 99.麻醉技术 100.门诊管理组织 101.门诊病历、处方 102. 急诊科设置 103.急救设备和急救药品 104.孕产妇急救转诊绿色通道 (九)院内统计指标10105.院内统计指标合格 分 5 5 8 6 6 12 8 10 6 6 3 2 8 10

四、护理管理（80分）

项目 (一)护理质量管理70106.管理体系 分 107.人力资源 108.制度建设 109.护理常规及技术操作规程 110.技术水平 111.质量控制 （二）护理评价指标10分

112.各项评价指标 评审内容 分值 8 9 13 10 13 17 10 自查得分 五、感染控制管理（40分）

项目 院内感染控制管理40分 113.管理体系 114.规章制度 115.感染控制落实 116.产房感控管理 117.手术室感控管理 118.消毒供应室感控管理 119．实验室感控管理

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评审内容 分值 3 4 8 7 6 3 5 自查得分 120.医疗废弃物的管理 4 六、爱婴院内管理（20分）

项目 爱婴院内管理20分 评审内容 121.促进母乳喂养成功十条措施 122.巩固爱婴保健院措施 123.指导本地区爱婴行动

分值 10 5 5 自查得分 七、医技管理 （90分）

项目 （一）临床检验科20分 124.科室设置 125.制度与规程 126.项目开展与要求 127.质量管理 （二）影像诊断科15分 128.环境保护要求 129.制度与规程 130.项目开展与要求 （三）遗传实验室10分 （四）功能检查科20分 （五）病理科10分 （六）药剂科15分

132.制度与规程 133.项目开展与要求 134.基本建设 135.管理与要求 136.制度与规程 137.项目开展与要求 5 15 4 6 4 11 131. 管理与要求 评审内容 分值 5 3 8 4 3 4 8 10 自查得分 八、财务与后勤管理（70分）

项目 (一)财务管理25分 评审内容 138.岗位责任制和工作制度 139.决策机制 140.医疗收费和价格管理 141.内部成本核算 (二)后勤保障14分 142.保障管理机制 143.安全生产应急预案 144.一般物资管理 145.水、电、暖等后勤保障

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分值 6 7 6 6 2 1 3 4 自查得分 146.机动车辆管理 147.营养膳食与食堂管理 (三)设备管理6分 148.管理机制 149.保养与维修 150.维修服务 (四)建筑管理6分 (五)安全管理11分 151.基本建设项目 152.设计与修缮 153.管理体系 154.设备、设施管理 155.特殊部位管理 156.消防管理 157.危险物品管理 (六)环境管理8分 158.场地环境管理 159.门诊、病房环境管理 160.环境美化、绿化

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