医疗保险手册及报销相关问题解答

1、什么是医疗保险手册？

医疗保险手册（俗称医疗蓝本）是北京市为参加医疗保险的城镇户籍人员发放的参保证明及报销凭证，农村户籍的参保人员每50人共有一个北京市基本医疗保险农民工住院就医卡，没有医疗蓝本，且只能在住院时享受报销，坚持“谁住院谁使用的原则”。看病门诊、住院时必须出示医疗保险手册或农民工住院就医卡方可享受报销。

2、医疗保险手册丢失了可以补办吗？ 可以。

提交《医疗手册补办个人申请》（含姓名，身份证号码，丢失原因等内容）及一寸彩照一张至公司社保经办人。

3、医疗定点单位可以变更吗？ 可以。

每年只能变更一次，由个人提交申请至社保经办人，写明变更前后的医院。

4、如何选择定点医院更合理？

我公司首次参保的员工医院为北医三院，中日友好医院，协和医院，解放军三零一医院。参保一年之后的更改建议：（1）首选三家：一家离家近的社区医院，一家离单位近的医院，一家综合性大医院。（2）19家A类医院及中医、专科医院无须选择，就诊时可享受医保待遇。

5、门、急诊报销的起付线？住院报销的起付线？报销比例。

门、急诊：每个自然年内，在职员工报销起付线1800元，退休员工报销起付线1300元。超过部分可报销50%。

住院：一个自然年内，第一次住院报销起付线1300元，第二次住院报销起付线650元。具体比例参见本部分问题13。 注：以上起付线数额均指可计入额度的部分。

6、到非本人定点的社保定点医院就医可以计入报销额度吗？

到非本人定点的社保定点医院就诊的，须加盖急诊章方可计入报销额度， 住院的，属急诊的，可参加医保报销；不属急诊的，不参加医保报销。 病情稳定后是否转院，取决于医院是否还将病人视为急诊。

7、处方药一定要在医院购买吗？在定点药店买药可否计入报销额度？ 医生开具处方时加盖外购章的，方可到定点药店购买，否则，不计入报销额度。

8、员工个人参加商业保险的，基本医疗报销时已将就医原始票据上交社保中心，商业保险机构核算以什么为凭据？

（1）基本医疗保险报销后，社保中心出具的“分割单”写明所有票据的明细及报销已否，可以作为个人商业医疗保险的报销凭据。

（2）另外，由于各家商业保险公司的规定不同，建议自行参加商业医疗保险的员工，咨询投保的保险公司报销医疗费用所需要的资料，并在基本医疗报销前留存所有票据复印件。

9、诊疗费、挂号费可计入报销额度吗？

普通门诊、专家及特需门诊挂号费均不计入额度，

普通门诊诊疗费（4元以内）计入额度，专家号、特需号诊疗费不计入额度。

10、住院结算后，个人支付部分还可以到社保中心报销吗？ 不可以。

个人支付的是社保报销后的部分，含自费项目、起付线以下的部分、个人应承担的住院费部分，不可再报销。

11、退休后享受医疗保险待遇的条件是什么？

退休前缴纳基本医疗保险累计满20年，退休后可享受医疗保险待遇。 强调累计缴纳的年限，与过程中是否中断无关。

12、通常情况下，哪些就医费用可以计入额度，哪些不可以？ （1）属于疾病的计入额度，属于预防性质的不计入额度。 （2）诊疗费计入额度，预防针、挂号费、体检费不计入额度。 （3）特效药、进口药、高级护理等多不计入额度。

13、在职医疗保险报销比例？

（1）一个结算期内（一年），员工和退休职工发生的医疗费用，根据医院等级、费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例分担。 （2）统筹基金

住院费用，起付线：1300（年内第二次及以后住院：650），封顶线：70000

支付段 三级医院 二级医院 一级医院 统筹 个人 统筹 个人 统筹 个人 1300以下 0 100% 0 100% 0 100% 1300以上—1万 80% 20% 82% 18% 85% 15% 1万—3万 3万—4万 4万以上 85% 15% 87% 13% 90% 10% 90% 10% 92% 8% 95% 5% 95% 5% 97% 3% 97% 3% 退休人员的个人支付比例为在职职工个人支付比例的60%，但是起付标准以下的

部分相同，全由个人支付。

（3）大额互助

①门诊：门诊、急诊超过1800元的部分。

1800-20000元部分个人支付50%，社保支付50%，社保支付年上限20000元。 ②住院：统筹基金7万元以上的部分。

70000-170000元部分报销70%，年上限100000元

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