创二甲医院任务分解表(终稿)

福永人民医院创建“二甲”综合医院主要工作任务分解表

一、医院管理（168分）

项 目 内 容 评 审 标 准 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人

完成时间 3 查人事资料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分； 人事科 ②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 朱燕辉 5月底 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 3 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、（一）呼吸、血液等。 科 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外室 科、骨科等。 设 妇产科：设妇科、产科。 置 儿科：设儿内科、新生儿科。 (10分) 3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 同上。 一级科室每缺一科扣1分；二医教科 级科室缺科扣0.5分。 余思忠 5月底 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。 医教科 余思忠 5月底 2 同上。 每缺一科扣0.2分。 医教科 余思忠 5月底 0.5 同上。 每缺一室扣0.5分。 信息科 叶发贵 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。 3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员） 分值 1 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 超过10%扣0.5分，超过20%不查资料。 得分。 听汇报、查资料。了解：人员编制、病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。 卫生技术人员比例每低一个百人事科 朱燕辉 5月底 4 人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。 人事科 朱燕辉 5月底 4 同上。 分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。 4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；人事科 朱燕辉 5月底 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主（二） 人 任必须是副主任医师或以上医师担任；二力 级科室主任应是主治以上医师担任。加强资 重点学科建设和人才培养，有学科带头人源 选拔与激励机制。 (20分) 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 查阅相关资料。了解医院领导、职能7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。 科室负责人的职业化管理培训情况。4 每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）

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3 查看相关文件、证书。 二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。 人事科 朱燕辉 5月底 各类卫技人员结构比例不合理扣1分。 人事科 朱燕辉 5月底 未开展扣2分。 人事科 朱燕辉 5月底 职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。 人事科 朱燕辉 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名） 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。 查年度工作规划中长期发展规划文件。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 （三） 依 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校业 验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项(20发生变化应及时变更。 分) 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。 执 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。 （四）1.医院有健全的科学管理体系，有一个结组 构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管织 理。 机 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规构 划并做好执行计划的检查、考核、评价工和 作。 管 法 5 ①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。 院办 何大源 5月底 5 ①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。 卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。 少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。 医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。 ①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。 无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。 院办 何大源 5月底 5 人事科 朱燕辉 5月底 5 医教科 余思忠 5月底 4 院办 何大源 5月底 3 院办 何大源 5月底 理 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。 (20分) 3 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 2 院办 何大源 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。 查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。 查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。 查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。 参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门） 查资料和记录。 3

判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 （四）组 织 4.实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程4 序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。 ①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重大事项未经集体讨论扣3分。 院办 何大源 5月底 机 5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、构 职工代表大会等。行政查房制度：医疗护和 理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、管 后勤保障等（每月查房一次)。 理 6.医院成立职代会，有民主管理制度，行(20使民主权力。 分) 7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。 1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。 2 缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。 未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。 未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、不准确扣1分，无公示栏扣1分。未开展满意度调查扣1分。 无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。 参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。 院办 何大源 5月底 2 院办 何大源 5月底 2 院办 何大源 5月底 （五）应 急 5 应急办 陈新来 5月底 管 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急理 医疗救治任务。 (15分) 3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。 5 应急办 陈新来 5月底 5 无制度或制度未落实扣2分。 应急办 陈新来 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。 根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。 判定结果 无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5。 医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。 责任科室 责任人 完成时间 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。 2 信息科 叶发贵 5月底 2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。 2 信息科 叶发贵 5月底 （六）信 息 3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。 管 理 (20) 3 ①没有独立的主机房扣1分；②①检查是否系统安全、数据安全及应没有应急措施扣1分；③没有防急措施；②检查信息系统主机房各项病毒、防火墙、入侵监测等软件安全措施情况；③是否有防病毒、防或硬件设备扣0.5分；④没有数火墙、入侵监测等软件或硬件设备；据备份、服务器备份和网络线路④是否有数据备份、服务器备份和网备份措施扣0.5分；⑤未实行信络线路备份措施；⑤是否有应急措息系统操作权限分级管理扣0.5施；⑥是否实行信息系统操作权限分分；⑥没有管理人员授权机制扣级管理，是否有管理人员授权机制。 0.5分。各项措施不完善适当扣分。 现场考核、检查。 按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。 无制度扣1分，服务不规范扣1分。 信息科 叶发贵 5月底 4.图书馆（室）管理规范、符合要求。 2 信息科 叶发贵 5月底 5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。 4 要点中有一条达不到扣1分。 信息科 叶发贵 5月底 4

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。 查看医院计算机系统，抽查10分电子病历。 查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。 查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；②收支标准有无制度要求；③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；④帐务处理合法，不弄虚作假。 查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。 5 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 （六）6.统计室管理。各种统计、编码必须采用信 国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表息 制度。 管 理 4 要点1、6、8达不到扣0.5分； 要点2达不到扣1.5分； 信息科 要点3、5、7达不到扣1分； 要点4达不到扣0.5分。 叶发贵 5月底 (20) 7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。 1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。 3 无电子病历管理规范扣2分，不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分。 无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分；医院一切收入未归财务科管理不得分。 信息科 叶发贵 5月底 3 财务科 曾耀有 5月底 （七）财 务 2.按照《会计法》、《医院会计制度》和管 《医院财务制度》及国家有关规定、设置理 会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。 (28分) 3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。 4 发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。 财务科 曾耀有 5月底 2 无财务预算，用款无计划扣2分。 财务科 曾耀有 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。 5.建立规范的经济活动决策机制和程序，分值 4 检 查 方 法 查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 不符合要求扣2分。 财务科 曾耀有 5月底 （七）重大项目集体讨论后按规定程序报批。实财 行重大经济事项领导负责制和责任追究务 制。 管 理 (28分) 7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。 8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、（八）医 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、疗 保养、维修、更新和应用分析制度。 设 备 管 3.按照《大型医用设备配置管理办法》的理 规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设(15分) 备。 4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。

4 查资料了解重大项目报批程序。 重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。 无分配方案、违反规定扣1分，不按分配方案分发奖金扣2分。 发现1例乱收费扣5分。 未配备专职人员扣1分；未明码财务科 曾耀有 5月底 6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。 3 5 查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。 查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查20份病历） 财务科 财务科 曾耀有 曾耀有 5月底 5月底 3 查看资料与实地考察。 标价扣1分；未设立价格信息查询扣1分。 财务科 曾耀有 5月底 规章制度与人员职责。 4 设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。 查核3一5件（100万元以上）设备组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。 设备科 黄平光 5月底 4 运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。 大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。 设备科 黄平光 5月底 3 抽查前二年购入100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。 重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。 6

购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。 现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。 设备科 黄平光 5月底 4 设备科 黄平光 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查后勤员工的质量安全教育情况；③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。 现场考察，了解情况。 听汇报及现场考察。了解后勤或临床支持中心的工作情况。 ①现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况；②现场了解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记录；③职工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；④查登记本及问卷调查。 查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。查环保、疾控部门定期检测的相关资料。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。 3 检查项目有一项达不到扣0.5分，无节能评估方案和效果评估扣1分。 总务科 温浩伟 凤凰门诊 梁兵 5月底 （九）2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。 2 2 物资管理不健全，缺1项扣1分。 未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分；不建全扣1分。 治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2分；营养科的监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣2分；质量控制管理和监控措施未达标，每项扣1分；一项不符合国家食品安全法不得分。 污水处理达不到要求扣3分，污物处理达不到要求扣3分。 总务科 总务科 温浩伟 温浩伟 5月底 5月底 4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患总 者提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满务 足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。治管 疗饮食须按照营养医师制订食谱制作，并理 接受营养科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗膳食就餐率≥80%，患者满意(20率为≥80%。 分) 5.医疗废物和污水处理符合国家规定。 6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。 7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。 8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。 3 总务科 温浩伟 5月底 3 总务科 温浩伟 5月底 2 2 3 查资料了解安全保卫组织及相关制组织不健全、制度不落实扣2分。 度是否健全。 重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放；②院区内标志清晰，病区内设有安有一项达不到扣1分。 静、禁烟的标志。有严格的探视制度；③医院环境清洁卫生，绿化占地面积30%以上。 抽查10名工勤人员的相关知识培训无培训证书者每一人扣0.5分。 证书。 7 总务科 温浩伟 5月底 总务科 温浩伟 5月底 总务科 温浩伟 5月底

二、医疗质量管理（260分） 项 目 内 容 评 审 标 准 1.医疗质量管理体系 分值 检 查 方 法 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资料： ①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否?建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面(一) 负责科室的质量管理工作。 医 疗 管 理 （40分） ?医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 ?建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。

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判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗2 安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活2 动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见 查各质量管理组织工作职责、制度4 并执行情况（查活动记录、会议记录）。 要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。 医教科 余思忠 5月底 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。 医教科 余思忠 5月底 标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。 医教科 余思忠 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 2.全程医疗质量管理与持续改进 分值 检 查 方 法 查阅有关资料，了解： ①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。 按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。 查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 ?制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 3 ①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。 医教科 余思忠 5月底 ?健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 (一) 医 疗 管 理 ?开展单病种质量监控管理。 （40分） ?积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。 ?传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。 ?高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有防范和处理的流程和措施。

5 ①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。 医教科 余思忠 5月底 3 无开展单病种质量监控管理扣3分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。 质控科 代平 5月底 5 未开展扣4分；无规划、制度扣1分；管理组织未健全扣1分；科室实施不规范扣2分。 质控科 代平 5月底 4 2 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。感染性疾病一项不落实扣1分。 科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。 医疗安全制度不健全或资料查阅有关医疗安全的规章制度、资不全扣1分。（具体见医疗安料和登记本。 全管理扣分标准） 9

防保科 叶威 5月底 医教科 余思忠 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 3.医疗技术管理 ?医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。 ?医疗技术管理符合规定，建立健全医疗(一) 技术和人员资质准入、分级管理、监督评医 价和档案管理制度。 疗 ?对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及管 时发现医疗技术风险，采取相应措施，降理 低风险。 （40?科研项目的医疗技术符合法律、法规和分） 医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 ?实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 分值 检 查 方 法 1 按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。 判 定 结 果 有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。 无医疗技术和人员准入管理制责任科室 医教科 责任人 余思忠 完成时间 5月底 2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度或有制度不执行扣1分。 度是否健全；开展新技术、新业务的准入、发现有一项重大的新技术、新项应用、评价是否符合制度规定。 医教科 余思忠 5月底 目开展未按规定执行扣1分。 2 2 查有无医疗技术风险处置预案：①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。 ①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开展新技术审批情况。③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。 ①缺1项资料扣1分。 ②有一例遇到技术风险处理不医教科 当，造成损害不得分。 ①医学伦理委员会不活动的扣3分。②无开展新技术审批扣1分。③无知情同意书扣1分。 ①无制度的扣3分。②1例重大扣1分 余思忠 5月底 医教科 余思忠 5月底 3 ①查看资料是否有手术分级管理制度；②手术无报告、审批记录扣1分。参看资料是否有重大手术报告、审批制度；③未按手术权限开展手术，1例③抽查按照手术权限开展各种手术情况。 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。（现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员） 查阅资料及实地调查研究，进行综合评价；查医院对急救技术的培训和考核记录。 评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人。 全院随机抽查50份病历：包括有运行病历20份（重点检查医疗核心制度），评审年度前3年的出院病历30份，其中死亡病历5份，按规范要求评分。 10 医教科 余思忠 5月底 （二） 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本三三培管（技能、基本知识（三基）训练，培养严格基 要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。严 “三基”培训必须全员参与,“三基”考核训 必须人人达标（含三基理论考试）。 理 3015 无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。（理论考核一人不达标扣0.5分；技能考核一人不达标扣1.5分。） 医教科 余思忠 5月底 与 分） 2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。 15 根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分，平时未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及格扣1分。 甲级病案率每低≤1%扣1分，发现一份丙级病历扣30分。 医教科 余思忠 5月底 （三） 病 历 病历质量按《广东省病历书写规范》要求质 量 管理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。 (50分) 50 质控科 代平 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。 ?有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 院感科 李毅萍 5月底 查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作3 会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。 医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。 院感科 李毅萍 5月底 理科配备的专兼职人员能满足开展工作的（四） 需要（每250张床位配备1人）。 医 院 ?医院应有医院感染发病率监测和报告制感 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制染 度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管管 理制度，医院环境卫生学监测制度，医院理 感染管理知识全员培训教育制度，医院感（50分） 染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。 ?医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 2 3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。 少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟练扣0.5分，扣完为止。 院感科 李毅萍 5月底 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。 医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。 院感科 李毅萍 5月底 11

项 目 内 容 评 审 标 准 2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 ?医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测） 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。 无计划扣0.5分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5分；目标性监测达不到要求各扣0.5分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1分；未定期发布本院细菌药敏报告扣0.5分。扣完为止。 未按要求报告医院感染暴发事件或无控制感染暴发程序扣1分；医务人员对医院感染暴发处置等知识不熟悉，一人次扣0.5分。无暴发的调查和书面总结的扣1分。 院感科 李毅萍 5月底 1 查阅医院基线调查资料。 院感科 李毅萍 5月底 ?有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采（四） 取干预措施，体现持续改进的工作思路。 医 院 感 ?医院感染暴发处置制度完善、落实。 染 管 理 （50分） ?消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 2 查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度。 抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。 院感科 李毅萍 5月底 2 院感科 李毅萍 5月底 2 发现1个部门不符合要求1项扣0.5分，未开展1项监测扣1分；监测记录少1次扣1分；监测资料造假扣2分；监测结果有问题，未提出改进措施及事后监督的扣1分。 院感科 李毅萍 5月底 ?每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。 3 查监测资料。 有1处不合格扣0.5分。监测资料造假扣3分。 院感科 李毅萍 5月底 12

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求；④消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；⑥查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。 现场查看ICU病人：①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；④对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；⑤医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；⑦查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。 13

判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 3.医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50分） 4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。 11 ①要点1任1特殊区域无管理制度扣1分，管理达不到要求一部门扣1-2分。 ②要点2任一项达不到规范要求扣1-2分。 ③要点3达不到规范要求扣2分。 ④要点4任一项达不到要求扣2分。 ⑤要点5任1部门达不到扣1分。 ⑥要点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。 院感科 李毅萍 5月底 11 ①要点1一人一项不合格扣0.5分。②I类切口感染超标或无监测数据扣1分；③无本院抗菌药物的合理应用管理措施，扣1分，未按药敏结果用药扣0.5分；④发现重复使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料每缺一项扣1分。 院感科 李毅萍 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 ①要点1一人一项不合格扣0.5责任科室 责任人 完成时间 ①随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。 5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50分） 6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。 5 ①查阅管理制度及索取证件审核情况。 ②查看库房管理。 ③查看临床科室使用情况。 ④查看高、中、低效消毒剂适用范围。 5 ②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。 ③考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。 分； ②无防护控制措施不得分； ③任一部门防护用品不足扣1分，1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分；2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药，扣1分； ④无锐器损伤等职业暴露登记和追踪扣2分；有登记无定期追踪扣1分； ⑤重点场所无手卫生设施，扣1分。 ①无管理制度扣2分。 ②未按规定索取证件或索取证件不全、过期或未经医院感染管理部门审核，每发现一件扣0.5分。采购与审证未分开部门，扣0.5分。 ③保存不当扣1分。 ④发现使用科室自行购入一次性无菌医疗用品，每科扣1分。 ⑤发现一次性无菌医疗用品重复使用扣3分。 要点中任一项做不到扣1分。 院感科 李毅萍 5月底 院感科 李毅萍 5月底 14

项 目 内 容 评 审 标 准 （一）加强管理，促进临床护理质量持续改进（34分） 1.履行对住院患者的基础护理职责。 ?负责住院患者的基础护理服务。为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力、设备和配套支持系统等。规范服务语言和服务礼仪。 ?履行护士义务和护理职责。护士对患者分值 检 查 方 法 6 听汇报,查医院落实基础护理服务支判 定 结 果 此项总扣分值限6分。 医院未提供人力、物力和配套的责任科室 护理部 护理部 责任人 完成时间 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 持系统的相关资料。看是否逐年改善。 支持系统扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 （五） 提供连续、全程的护理服务，确保基础护护 理落到实处。优先保障对危重患者、大手理 术后和生活不能自理的患者提供生活照管 顾。 理 ?医院采取聘用助理护士等措施，逐步解与 决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患技 者生活护理的问题，做好患者生活护理工术 作。 水 2.加强医院护理管理，职责明确、管理到平 位。 （90分） ?护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制。 ?制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬，稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流动。 ?实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。 查看病区危重患者、手术后和生活不 能自理的患者个人生活护理落实情况。 未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。 医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 4 查看各临床护理单元组长制。 此项总扣分值限4分。 未建立组长扣1分。 护理部 护理部 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 查人事部门、护理部相关资料，了解 医院专业/岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。 查财务部相关资料，了解护士同工同酬情况，含夜班劳务费等情况。 15

绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 无同工同酬扣1分。 护理部 黎彩红 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。 ?护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。 ?护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，保障临床护理岗位护士配置。 分值 检 查 方 法 6 查医院护士在岗率≥85%；ICU护士与床位比达到2.5-3：1。 判 定 结 果 此项总扣分值限6分。 查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分；ICU床护比不符合要求扣1分。 护理部 护理部 护理部 责任人 完成时间 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 查近3年非护理岗位安排护士的人数，发现占护理编制却不在护理岗医技科室护士数量/年龄/职称分布情位，发现1人扣1分。 况。 检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。 护理部 黎彩红 5月底 ?护士人数配置与科室病床使用率、病人（五） 周转率相符，满足临床护理工作需要，保证患者晨晚间护理及其它生活照顾、病情护 观察、治疗护理和健康教育的需要。 理 管 ?合理排班，保持护理工作的连续和工作理 落实，建立二线值班制度。 与 4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。 技 术 ?临床护士分层级管理。建立高级责任护水 士、初级责任护士和助理护士岗位，职级/平 职位与岗位职责、工作任务相对应。 （90分） ?高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、指导低年资护士工作等方面的作用。 ?临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。 5．规范书写护理记录。 不符合要求扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、未建立二线值制扣1分；高峰工夜班的护士人力和技术力量均衡性配作段、薄弱时间段、夜班的护士置情况，查二线值班制度。 人力配置不合理扣1分。 查护理部资料，听汇报。护士层级岗位实施情况。高级责任护士/护理组长使用培训情况。 此项总扣分值限4分。 未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣1分；高级责任护士/护理组长职责不落实各扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 6 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。 查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况；查科室落实情况，护士管床落实情况。 16 高职称、高年资、高学历护士使用不合理1例扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 未同时建立护士整体护理职责制/床边工作制扣2分。 此项总扣分值限5分。每个医院抽考1个病区的护理文书情况。 护理部 黎彩红 5月底 6 护理部 黎彩红 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 ?护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。 ?正确使用相应的护理记录单，客观反映患者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，客观记录护理工作。 分值 检 查 方 法 抽查病区5份住院患者护理记录及本 年度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。 查病区是否正确选择使用护理记录 单。查看护士选择护理记录范围是否正确。 6 判 定 结 果 未使用相应的表格式护理记录单扣1分；“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣1分。 分别检查病区，不能正确使用护理记录单扣1分。护理记录范围不正确扣1分。 此项总扣分值限4分。重点检查护理部/科室（选择1个）护理质量改进落实情况。 护理部 责任人 完成时间 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 (五） 6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全为本的护理质量管理制度。 护 ?建立明确的临床护理质量责任制。医院理 护理质量管理委员会重点监查重点科室/管 高风险岗位及环节；科室质控小组控制医理 疗护理中的风险，减少不良事件发生。 与 护理部 黎彩红 5月底 查护理质量责任制的情况。查护理质 量管理委员会的职责、制度和工作记录。 查医院科室两级护理质量建设6个方 面的工作情况。重点检查标准建设、制度建设和环境建设。查核心制度培训和运行情况。 查及“质控”前移后风险管理的成效。 与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。 查护理部和临床科室的资料，有临床 护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。 查护理部的资料。开展患者对护理工 作满意度与满意率的调查方法、结果与改进举措。 17

未有医院和科室年度护理质量改善计划扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 技 ?加强护理质量建设、文化建设、组织建术 设（人员/职责）、标准建设、制度建设、水 环境建设（用五常法管理环境）。 平 （90分） ?护理质量管理、质控前移，临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。 ?建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。 ?定期患者满意率调查，接受患者、家属、社会的监督。

没有改善计划和措施各扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 对质控的认识和方法不正确扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 无各护理单元护理质量分析资料扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 无听取患者意见，无满意度调查扣1分。 护理部 黎彩红 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 二、护理技术水平（56分） 1．加强基础护理，分层级落实责任。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 此项总扣分值限10分。 责任科室 护理部 护理部 责任人 黎彩红 黎彩红 完成时间 5月底 5月底 10 ?明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士负责基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，观察、了解患者反应。②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调(五） 整护理级别。③护理专业小组指导护士和护 解决病人的临床疑难问题。 理 ?高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科管 理 危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工作，确保护理安全和质量。 与 ?护士负责病人的基础护理。①对病情稳技 定不能自理的患者，由组长安排助护或经术 过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。水 ②病情不稳定的患者，由责任护士负责患平 者生活护理工作，组长负责指导和帮助。（90分） ③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。④术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成。 ?开展临床疑难护理的护理查房、会诊。通过查房进行护理评估，涉及其它专科能及时请会诊。 听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、人员职责落实情况。在各层级岗位职责中都有基础护理的责任。 在各层级，尤其高级责任护士岗位职责中没有基础护理的责任或工作内容，1项不符合扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 查病区班表及重危病人护理记录。了高级责任护士或组长未能履行职解高级责任护士/组长的工作情况。 责，1项不符合要求扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 查病区的相关制度，人员职责和各班工作日程，抽查班表了解护士安排情况 分别查①②③④⑤种情况，缺一项扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。 未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 18

项 目 内 容 评 审 标 准 ?根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，符合各专科临床实际和病人的需要。 2.加强基础护理，保障病人安全。 ?认真落实患者安全目标。 ?严格执行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落分值 检 查 方 法 查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 未建立服务项目各扣0.5分。 此项总扣分值限8分。 未落实酌情扣分。 未落实注射、输液的床边双人查护理部 护理部 护理部 黎彩红 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 5月底 8 查临床科室安全目标培训和运行情况。 查病区的查对制度实施情况。 查病区交接班制度。抽查病区交接 班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。 查病区药物管理、查化疗药物、血管 活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。 了解医护之间的配合情况。 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。 对制度、输血查对制度各扣0.5分。 交接班重点不突出/内容不清晰扣1分。 未建立药物使用指引，或不落实扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 (五） 实手术患者查对、输血查对制度。 ?认真执行护理交接班制度。交/接班护士护 对工作质量负责，下级护士在上级护士的理 指导下开展工作。 管 理 ?提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查与 对制度，保证病人安全。 技 ?执行在特殊情况下医务人员之间有效沟术 通的程序，正确执行医嘱。 水 平 （90分） ?建立临床实验室“危急值”报告制度。 ?预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。②防止患者院内感染、烫伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生；落实病人告知制度。

护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 参加病区查房及征求主管医生意见，未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。 未建立“危急值”报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。 根据不同科室，选择基础指标或专科指标，包括压疮/跌倒/坠床/查病区对护理不良事件的预防、报告切口感染/插管引起尿道感染/深静脉插管血流感染/等，查看风险评估、高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣0.5分。 19

护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 措施是否到位。医院有针对性定期开展专项质量指标的质量改进活动 护理部 黎彩红 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 3．加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平台。 ?做好患者的病情观察、治疗与护理工作。①新收患者：做好新收患者首次护理单的评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出院患者：交代出院宣教的内容和要求，予以康复知识，保证出院后治疗和护理的连续性。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 此项总扣分值限6分。 责任科室 护理部 责任人 黎彩红 完成时间 5月底 6 查病区患者出入院的工作流程与护士工作情况。 护士工作不落实扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 （五） ?正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施；②做护 好术前准备和术后护理；③做好患者实验理 室检查的各种标本采集、辅助科室检查安管 排和检查前准备。 理 ?责任护士观察患者生命体征，询问患者与 感觉，观察生理改变，收集患者检验、影技 象学等客观资料，及时调整护理措施。 术 ?执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，水 减少不必要的陪护和陪人。 平 4.加强基础护理，满足病人的生理需要。 （90分） ?保持病房整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。 ?病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序，安全合理。 ?保持病房安静有秩序。减少病区噪音，夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡眠。

抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医嘱注意事项。 护士对医嘱不熟悉，执行不正确扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 抽查护士对患者病情分析与判断的护士对患者病情不熟悉，护理措情况，掌握患者的病情观察与变化。 施不准确扣1分。 查病区的探视制度。查陪护率。 没有探视制度扣1分。未统计陪护率及未建立控制措施扣1分。 此项总扣分值限8分。 病区环境脏乱扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 护理部 护理部 护理部 黎彩红 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 5月底 8 查病房环境整洁，病床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。 查病床单位是否符合要求。 床单位有其中任何一项不符合要求扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 查病房环境是否符合要求。 病房环境不符合要求一项扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 20

项 目 内 容 评 审 标 准 ?晨晚间护理。护士评估病人的生活自理能力，对生活不能自理的患者由护士或助理护士帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士或经培训的人员协助完成。 ?清洁护理。护士评估患者病情，选择合适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣服，脏或湿了随时更换。保持患者皮肤（会分值 检 查 方 法 抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 科室生活护理工作制度；抽查护士评估病人生活自理能力和照顾患者的能力。 抽查患者生活护理的质量，皮肤（会危重患者/生活不能自理患者晨晚间护理一项不落实扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。 查对饮食有特殊需要的患者、老年患清洁护理措施不落实一项扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 （五） 阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。?饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾护 功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣理 教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止管 理 意外事件发生。 ?排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患与 者排便。床边便器放在患者方便可取的地技 方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润术 滑剂，保护周围皮肤，防止破损。 水 平 5.加强基础护理，提高护理专业内涵。 （90分） ?口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士评估，提出口腔护理方法。 ?卧位护理。护士根据患者病情、治疗、生理需要等给予患者正确卧位。患者因病情采用功能体位/或被动/强制体位，应由护理组长评估成效及潜在的护理并发症，采取有效的防护措施。

者/吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病人的饮食符合生理规律以保证其生理节奏。 查卧床患者床边便器放置情况，能否护士未对患者饮食进行指导；对饮食有特殊要求的患者护理措施不落实扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 随时清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。 排泄护理有一项工作不落实扣0.5分。 此项总扣分值限14分。 未落实患者口腔护理扣1分，未建立专科口腔护理的工作指引或标准扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 14 抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查护士执行口腔护理的情况。 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的预防工具及措施。 查看病人，一项不落实各扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 21

项 目 内 容 评 审 标 准 ?压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高年资护士/伤口护士负责评估患者压疮（伤口）的情况，制定实施计划。 ?失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 查病区预防压疮相关的制度、措施，有压疮未有根本原因分析扣1 压疮风险评估落实情况。查伤口护士的工作情况。 抽查护士评估患者的准确性，预防措 施实施能力，现场查看患者的临床质量。 现场考查1名护士的急救技术。 未建立静脉治疗安全指引扣2分；护理措施不落实扣1分。 此项总扣分值限10分，每个医院抽查2个专科护理项目。 抽考急救技术不合格扣1分；病人重点监护项目和指标的意义不 现场考查。 清楚扣1分；不能及时发现危急情况或处理不及时不恰当扣1分。 未建立急诊急救护理质量指标评 现场考查1名护士急救技术。 价扣2分；护理措施不落实扣1分。考核不合格扣1分。 未建立助产专科护理质量指标评 现场考查1名护士的急救技术。 价系统扣1分；护理措施不落实扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 患者护理措施不正确扣3分。 护理部 黎彩红 5月底 分。未有接受压疮专业培训的高责以上的护士扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 ?静脉治疗护理。严格执行床边双人查对制度，确保静脉输液输血安全。作好职业（五） 防护，预防针刺伤。 护 6．做好重点专科护理，促进质量持续改进。 10 理 管 ?重症监护。ICU管床责任护士的专业能理 力符合病人的需要。护士系统掌握危重患者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔与 离技术/急救技术等，积极组织、参与危重技 病人抢救。 术 ?急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。平 科室各种急救设备完好率100%。输液泵、呼吸机等各项性能指标准确无误。 （90分） 监护仪、?助产专科护理。助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况及时发现异常情况，采取相应的措施。降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息和新生儿臂丛神经损伤等发生率。 ?老年护理。护士评估老年患者是否有睡眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题，根据老年人的生理和疾病特点，提供及时有效的护理措施。

护理部 黎彩红 5月底 水 现场考查。 检查3位老年患者，根据安全质量目标重点对照扣分。 22

护理部 黎彩红 5月底

三、医疗安全（80分） 项 目 内 容 评 审 标 准 1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 医教科 责任人 余思忠 5月底 5月底 （一） 医 疗 服 务 2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医院投诉管理办法（试行）》及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。 无医疗安全教育制查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、8 度扣4分，无组织安学习宣传资料、登记本等。 全教育学习扣4分。 ①医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登①无医疗差错、事故记制度（医务科查汇总登记本）；②查医疗安防范措施扣1分②医全报告制度。科室每月向医务科报告医疗安全务科无登记扣1分③情况；重大事故、事件立即报告医务科并在2不报告或报告不及10 小时内上报卫生行政主管部门；③职能科室应时扣1分④发现一例每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并评审前二年负主要向院长作出分析报告；④处理医疗事故程序按责任的二级医疗事《医疗事故处理条例》办理。 故扣5分。 2 按照卫生部重大过失行为和医疗事故报告的规定定期上报。 查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影像科工作人员防护措施。 未上报扣1分，未及时上报扣0.5分。 医疗防范措施不到位扣3分。 医教科 余思忠 5月底 3.重大医疗过失和医疗事故报告率100%。 医教科 余思忠 5月底 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的安 防范措施。 全 与 4 医教科 余思忠 5月底 ①查患者安全目标实施方案；②安全目标考核内容②至⑦条已分散到各有关科室进行检查；5.有明确的患者医疗安全目标，并组织③安全目标①查对制度主要是完善各科患者身患 实施。重点是： 份识别制度,建议使用“腕带”作为识别标示。者 ①查对制度、 在标本采集、给药、输血等诊疗活动前，ICU、安 ②用药安全、 急诊抢救、手术室、新生儿科等，严格执行查全 ③临床实验室“急危值”报告制度、 对制度（姓名、性别、床号）；④安全目标⑧查医务人员之间有效沟通情况重点，是否正确(50分) ④防止手术室错误发生、 ⑤落实手卫生要求 26 使用医嘱,不使用口头或电话通知医嘱；临床⑥防范跌倒 “危急值”或重要的检验结果时，接获者必须⑦防范压疮 规范，完整的记录检验结果和报告的姓名与电⑧严格执行在特殊情况下医务人员之间话，进行复述确认无误后方可提供医师使用；有效沟通的程序 ⑤安全目标⑨查是否开展医护人员主动报告安⑨主动报告医疗（不良）事件 全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施.检查⑩鼓励患者参与医疗安全。 时可询问医师、护士知晓程度和执行力；⑥安全目标⑩是否开展疾病诊疗信息的健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药物治疗前。

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① 无患者安全目标实施方案扣2分；②重点安全目标考核内容1条达不到要求扣3分。 医教科 余思忠 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 1.医院基本建设符合规划要求。 2.建筑符合《医疗卫生机构建设和装备标准》、《综合医院建筑设计规范》。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 3.设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。 分值 2 检 查 方 法 查卫生行政部门区域规划。 判 定 结 果 不符合适当扣分。 责任科室 总务科 责任人 完成时间 温伟浩 5月底 4 查医院建筑总体规划、设计图纸。 无建筑总体规划设计图纸扣2分。 如发现设备运转不安全扣5分。 总务科 温伟浩 5月底 （二） 建筑 5 现场考察了解。 总务科 温伟浩 5月底 设备 4.贯彻执行《医疗机构消防要求》，消设施 防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，安全 标志醒目，专人管理，设有消防预警系有火灾事故的应急预案并定期演练。(20分) 统。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 5.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。 （三） 1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危4 5 考核是否执行《消防法》。 要求：消防设备齐全，标志醒目，专人管理，有消防预警系统。现场考察，了解是否达到要求。 一项达不到要求扣1分。 总务科 温伟浩 5月底 现场考察，了解情况，是否达到要求。 如供电不能满足临床要求适当扣分。 危险物品审批制度不健全扣3分。管理不善扣2分。 总务科 温伟浩 5月底 现场考察。了解危险物品如医用放射源、放射4 药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等安全管理措施。审批制度，专人保管等。 2 查资料，了解医院处理放射事故等意外事件预案。 险物品的安全管理制度并认真落实。 危 险 物 品 2.有处理放射事故等意外事件的预案。 及 要 害 部 门 安 3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、全 同位素室、氧气供应室、危险品仓库、 总务科 温伟浩 5月底 达不到要求扣3分。 应急办 陈新来 5月底 医院重要部门的安4 现场考察。了解重要部门的安全设施。 全，发现一个部门达不到要求扣3分。 总务科 温伟浩 5月底 (10分) 配电室等重要部门的安全管理。 24

四、医院服务（52分） 项 目 内 容 （一）维 评 审 标 准 1.充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。 分值 3 检 查 方 法 查医院医学伦理委员会组织是否健全，能否充分发挥维护患者合法权益。 查资料、病历记录、询问病人。1、有无维护病人合法权益的规范，制度8 并向病人公示。2、了解尊重人权、诊疗服务知情权、隐私权等知情同意书。 查医院有无公开患者投诉流程，查相5 关材料，了解对投诉是否及时、妥善处理。 2 查医德医风计划、总结、实施方案、奖励措施、会议记录等。 查廉洁行医制度和措施（不得用假5 药、变质药物、不得收受红包、回扣、开单费、介绍费等）。 4 有投诉、必须查核、处理。 判 定 结 果 组织不健全扣1分，不能发挥作用扣1分。 ①无维护病人合法权益规范扣2分；②诊疗服务知情权、隐私权不落实，发现1例扣1分。（以文字资料为依据）；③患者知情同意告知率≤100%扣2分。 无投诉流程扣1分，医疗纠纷处理不及时，发现1例扣1分。 各临床科室 各临床科主任护长 5月底 责任科室 责任人 完成时间 医教科 余思忠 5月底 护 2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私患 权、选择权等。按照法律、法规、规章等者 有关规定，进行药品和医疗器械临床试合 验、手术、麻醉、输血及特殊检查、特殊法 治疗等，取得患者的书面知情同意。在医权 务服务过程中，保护患者的隐私。患者知益 情同意告知率100%。 (16分) 3.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。 （二）服 务 行 为 和 医 德 3.严禁推诿、拒诊患者。 医 风 4.规范服务行为，保障医疗质量，不断提(16高患者和社会对医疗的满意度。出院患者分) 对医疗服务满意度≥90%。 5 医疗服务有专员管理，定期发放医疗服务满意度调查表。 1.执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋取不正当利益。 医教科 余思忠 5月底 无计划、方案、措施等扣3分。 无廉洁行医制度扣1分，发现过期药、变质药扣3分，有假药不给分；发现1人收受红包、回扣经核实后扣5分。 发现有推委、拒诊经核实后不得分。 无专人负责扣1分，医疗服务满意度低于90%扣3分，低于80%不得分。 院办 何大源 5月底 院办 何大源 5月底 院办 何大源 5月底 客服部 郑劲锋 5月底 25

项 目 内 容 评 审 标 准 1.开展预约诊疗服务，健全组织管理，不得搞自提高收费标准，不得与社会中介机构合作开展有偿预约挂号服务，逐步高预约诊疗比例。 2.门诊部有就诊资询、导诊及便民服务。 3.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服分值 检 查 方 法 判 定 结 果 无预约诊疗服务扣3分，无工责任科室 责任人 5月底 3 现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度和文件。 作制度和管理规定扣1分，违规收费扣2分，无提高预约收费措施扣0.5分。 客服部 郑劲锋 5月底 2 现场检查门诊有无资询服务、导诊服务、就医指南、提供饮水、电话等。 现场考查门诊、诊病设施、候诊、就诊环境是否满足病人基本需求。医疗服务标识规范、清楚。 缺1项扣1分。 就诊环境不合格扣1分，医疗服务标识不清楚扣1分。 门诊部 宋爱群 5月底 （三）服 务 环 务标识规范、清楚醒目。 4.医疗服务流程规范合理。 2 门诊部 宋爱群 5月底 3 查主要服务流程：急诊、门诊、入院、主要服务流程1项不合格扣1临床等服务流程。 分。 客服部 郑劲锋 5月底 境 5.优化流程，简化环节。挂号、划价、收和 费、取药、采血等服务，布局合理缩短患服 者等候时间。挂号、划价、收费、取药等务 服务窗口等候时间≤10分钟。 流 6.实行医疗服务价格公示制度，向社会公程 开收费项目和标准。 (20分) 3 现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、医疗价格公示栏等。 现场考核，重点考核以下指标：①急诊一般检验项目出报告时间（临床检验30分钟、生化60分钟）；②住院7.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短检查、检验报告时间。 3 病人一般检查项目出报告时间（24小时）；③放射检查出报告时间（急诊30分钟、平诊24小时）；④细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 有一项达不到扣1分。 客服部 郑劲锋 5月底 无价格公示栏，缺1项扣1分。 信息科 叶发贵 5月底 4 现场考察，重点查服务窗口。 有一项达不到要求扣1分。 客服部 郑劲锋 5月底 26

五、教学、科研管理与水平（40分） 项 目 内 容 评 审 标 准 1.有副院长负责教学管理工作，有专职人员管理教学工作。 2.具有承担临床教学任务的能力，包括临床见习、临床实习等。 （一） 3.教学组织健全，有切实可行的教学计划教 并组织实施与评价，有健全的教学工作规学 章制度,建立备课、评教和督导性听课制度管 并有检查和落实。 理 与 水 4.教师队伍稳定：①教学查房和理论教学平 任务由主治医师以上承担 ②临床带任务(10分) 5.住院医师培训管理规范，档案齐全；住院医师培训率达到100%，培训合格率≥85%。 2 检查相关子资料和培训医生档案；抽查10名住院医师的培训手册，检查是否有培训计划及并按计划轮科及考核。 检查科教处（科）档案及有关资料①继3 续教育记录资料；②抽查10名住院医师的培训记录，住院医师培训计划及有一项资料不全扣1分，1名住院医师无培训记录扣0.5分。 医教科 余思忠 5月底 由3年以上住院医师承担。 2 查阅有关资料了解内、外、妇、儿师资队伍组成情况。实地检查抽查2位老师的教学水平。 分值 2 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 查阅资料，了解情况。 查授课表、实习及见习轮转表等相关资料。 查阅文件及有关资料，抽查教学工作计1项不达标扣1分。 医教科 余思忠 5月底 2 缺一项扣1分。 医教科 余思忠 5月底 教学计划、工作计划、教学制度完备得1分；建立备课、教评、听课制度得1分。 师资队伍一项不达标扣1分； 抽查听课结果优良得1分，合格得0.5分，不合格不得分。 无建立培训档案扣1分； 培训达标率≦100%及合格率≦85%扣1分；无培训计划或无按计划轮科考核扣1分。 医教科 余思忠 5月底 医教科 余思忠 5月底 医教科 余思忠 5月底 2 划和组织实施相关资料；相关部门工作记录等。 （二）继续 教育 （10分） 1.开展毕业后教育和继续医学教育建立医学人材分层次培养体系。继续教育和进修教育规范化、制度化、效果好。 2.按省卫生厅一、二类学分要求,对在职人员进行继续教育。 关的资料。 4 查科教处（科）档案及有关资料抽查10名医护人员的继续教育记录。 27

1名无培训记录扣0.5分。 医教科 余思忠 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 3.二级医院承担基层培训教育，每年对辖区医务人员培训2次以上。 1.有院领导负责科研管理工作，有专职人员管理科研工作。 2.科研规划、年度规划内容齐全，重点突出实施办法，操作性强，有科研奖励制度。科研教学经费投入有制度保障。 3.重点学科：地市级1个以上 ，县级2个。 分值 3 3 检 查 方 法 查继续教育文件。 查阅资料，了解情况。 查科研规划、年度计划、实施办法及监督部门的管理记录。 查上级管理部门重点学科批文。 判 定 结 果 缺1项扣2分。 一项不达标扣1分。 责任科室 责任人 完成时间 医教科 医教科 余思忠 余思忠 5月底 5月底 5 无科研经费投入扣1分。 医教科 余思忠 5月底 3 1项不达标扣1分。 国家级重大/重点项目每项得3分；国家级面上或部、省级重点项目每项得3分；部、省级面上或厅、市级重点项目项每项得2分；厅、市级一般项目每项得1分。总分最高3分。 国家级科技成果二等奖以上或部、省级科技成果一等奖每项项得3分；部、省级科医教科 余思忠 5月底 （三） 科 4.具有承担厅局级以上科研课题能力并获研 得资助。 管 理 与 水 平 (20分) 5.获得市科技成果三等以上奖励。 3 查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书。 3 查相关管理部门下达的计划任务书, 立项非资助项目不列入计算。 医教科 余思忠 5月底 技成果二等奖每项得3分；部、省级科技成果三等奖或市级一等奖每项得2分；市级科技成果三等奖以上每项1分。总分最高3分。 医教科 余思忠 5月底 6.在SCI/EI和核心期刊发表一定数量的科研论文。

3 查阅相关资料。 SCI/EI论文每篇的2分； 医教科 核心期刊论文每篇得0.5分。 28

余思忠 5月底

六、临床科室管理与技术水平（210分） 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 一.临床科室管理 5 （一） 临 床 1.科室管理 科 室 与 重 点 专 科 (130分) 2.医疗质量与核心制度的管理 20 3 3 4 5 随机抽查4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）及2个重点专科。到科室听汇报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采用现场 跟交班、查房、技术考核，每科抽查3份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。 ①实行科主任负责制； ②科室资料齐备：科室概况，人员配备、技术科室资料缺一项扣1分水平、工作计划、工作总结、培训计划及实施，至扣完为止。 医疗质量控制管理等资料。 ③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难缺一种登记本或记录不病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接全扣1分。 班本。 ④各科技术人员齐备， 并配有开展各项诊疗计划的技术人员（不得外借）。 ⑤科室有开展诊疗技术的计划和规定，有各项诊疗技术操作常规。 ⑥配备开展各项诊疗技术的设备。 抽查5份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。 达不到要求或记录不全扣1分。 缺一项扣1分。 诊疗技术的设备不齐全扣1分。 各临床科室 各临床 5月底 科主任 各临床科室 各临床 5月底 科主任 各临床科室 各临床科室 各临床科室 各临床科室 各临床 5月底 科主任 各临床 科主任5月底 护长 各临床 科主任5月底 护长 各临床 科主任5月底 护长 每项制度执行缺1次或记录不全扣2分。 各临床科室 各临床 科主任5月底 护长 3.麻醉质量管理：麻醉死亡率≤0.02%

10 检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否准1项不达到要求或记录确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否及时；不全扣2分。 有无实施规范的麻醉复苏全程观察。 29

手术科 吕波 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 二.技 术 水 平（50分） 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 5月底 临床技术水平及技术考核内容见附件 《广东省二级综合性医院临床科室技术标准》 50 检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查4按标准要求检查科室的技术水平，每项技术成技术考核有1人不及格各临床科室 各临床 科主任 术扣1分,成功病例缺少5月底 个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）扣1分，一项未开展的技功的病例至少10例。每科技术考核2-3人。 一例扣0.5分。 （一） 临 三.重点专科（30分） 床 科 室 1.能开展“附件”所列的重点专科与 诊疗技术，每个重点专科要达到地重 市级或以上先进技术水平。 点 专 科 (130分) 2.有市级以上科研成果。 未开展项目1个扣2分， 检查评审前5年内每项技术例数。临床技术考10 核内容见“广东省二级医院临床科室技术标准”考核2个重点专科。技术考核2-3人。 未达标项目1个扣1分，每项技术项目成功病例10例缺1例扣0.2分。技术考核有1人不及格扣1分。 外一科 外三科 肛肠科 白龙 易石坚 郑伟琴 5月底 外一科 10 查证明文件。 有一科达不到扣2分。 外三科 肛肠科 白龙 易石坚 郑伟琴 5月底 3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥3篇。 10 查评审前三年资料。 有一科达不到2篇扣3分。 外一科 外三科 肛肠科 白龙 易石坚 郑伟琴 5月底 30

项 目 内 容 评 审 标 准 一、急诊科管理 分值 检 查 方 法 8 ①现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒目。查判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 考核要点一项不符扣1分 急诊科 苏科 5月底 1、急诊设置合理，人员相对固定。 5 医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。 ②专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的75% ③进修医师、护士，必须经培训考核合格方可达不到要求扣2分 未经培训考核合格上岗发现1人扣0.5分 急诊科 急诊科 苏科 苏科 5月底 5月底 （二） 急 诊 管 理 （30分） 2、急诊科的管理与工作制度职责。 3 上岗 检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质量管理与持续改进的会议记录。 重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。 ①有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。 ②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 ③急诊救治诊疗、评价标准的落实。 ④有依据病情优先获得诊疗的程序。 ⑤完善的急诊信息管理系统。 考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。 急诊科 苏科 5月底

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项 目 内 容 评 审 标 准 二、急诊服务质量 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 急诊服务及时、便捷、安全、有效。 （二） 急 诊 管 理 （30分） 三、急诊工作质量 8 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要点:①提供24小时急诊服务。②急诊药房、考核要点一项不符扣检验、放射提供24小时全天候服务。③建立1分，扣分扣完为止。 急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过48小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。 急诊科 苏科 5月底 1.急诊抢救工作。 7 随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，检查急诊抢救工作的及时性：①抢救工作及时，急危重症患者抢救成功率≥80%。②分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分考核要点一项不符扣钟内。③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿1分，扣分扣完为止。 剌、呼吸机）在10分钟内完成。④危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。⑤急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。⑥病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。 32

急诊科 苏科 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。②急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。③认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。 检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录：①抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。②交班与维判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 2.加强病历监控质量管理。 4 考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。 急诊科 苏科 5月底 （二） 急 诊 管 理 （30分） 四、急诊设备。急救设备完好，满足急诊工作需要。急诊科抢救设备完好率100%，急救药品完好率100%。 3 收保养有记录。③有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。④有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。⑤抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。⑥配有适宜 的通信、联络设备，运行良好。⑦医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间≤5分钟。 考核要点一项不符扣急诊科 苏科 梁兵 1分，扣分扣完为止。 凤凰门诊 5月底

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项目 内容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 1.有门诊工作质量管理体系与流程,有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 检查质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理考核要点一项达不到要5 与持续改进的方案并能落实执行。定期开展求扣1分 门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。②有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。 现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力量与人员结构合理情况和相关的管理制度 ①门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。②外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜。③ 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制考核要点一项达不到要6 度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不求扣1分，扣完为止。 少于1次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。④ 三次不能确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会诊与讨论制度。 门诊部 宋爱群 5月底 （三） 门 诊 2. 医疗力量与人员结构合理,依据工作量管 及需求，合理配置专业技术人员，落实普通理 门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊（20确诊能力，保障门诊诊疗质量。 分） 门诊部 宋爱群 5月底 3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。处方合格率≥95%。 检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗一份病历书写或报告规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，单、申请单不及格扣0.56 合理治疗、合理用药。②有门诊医疗文书的门诊部 分，扣完为止。处方合书写规范与质量检查制度。现场检查20份门格率不达标扣3分。 诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。 无传染病预检分诊,或查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，3 报告不力扣2分,法定门诊部 法定传染病有无漏报。 传染病漏报1例扣2分。 34 宋爱群 5月底 4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 宋爱群 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级科室，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。 分值 5 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。 （四） 重 症 医 学 科 管 3.建立健全重症监护质量管理制度，理 并组织实施。 （20分） 2 3 4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 3 5.严格执行患者转入、转出重症监护病房标准。

2 不符合卫生部独立设置重检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。 症医学科（ICU）的要求扣5分。 ①检查重症监护病房布局是否合理。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数占医1项不符扣1分。 院总床位2-8%，床位使用率≥75%。 ②人员配备专业化，有固定医师护士编制：固定的重症医学科（ICU）医师至少占60%，固定编制护士100%。有重症医学科（ICU）医师、护士的准入制度。(固定编制医师均1项不符扣1分。 是接受过重症医学专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。) ③医生与床位数之比为0.8：1以上；护士1项不符扣1分。 与床位数之比为3：1以上。 查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊无各项规章制度，各类人制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、员的工作职责及诊疗常规抗生素使用制度、血液与血液制品使用制等1项扣1分至扣完为止。 度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。 查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。1项不符合扣1分， 考核现场抽2-3名医护人员，抽查考核相关专业专业技术操作不合格扣1技术水平，如心肺复苏、气管插管、有创动分/人,不熟练扣0.5分/脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静人。 脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等。 ①查转出、转入室的相关制度②查3份病历①无相关制度扣1分；②检查患者转入、转出重症监护病房的标准及不符合标准每例次扣0.5执行情况。 分。 35

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 （四） 6.加强重症监护病房医院感染管理，重 严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感症 染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、医 血管内导管所致血行感染、留置导尿学 管所致感染实行监控。 科 7.加强运行病历监控与管理，落实13管 项医疗安全核心制度和岗位职责，规理 范全程管理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功（20分） 率。 2 3 1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》的要求。 （五）康复医学科管理（10分） 2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 4 手卫生检查发现1人不符合要求扣0.5分缺多重耐按《医院感染管理办法》要求评价医院感染药菌医院感染的监测和管管理的落实情况：重点检查医务人员手卫理发现一例扣0.5分。无生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预防医院感染管理的应急预案和控制措施。 预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止。 核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/抽查3份运行病历，查核心制度的落实执行例,不合理检查、用药、治情况。按《广东省病历书写规范》的评分标疗等每项扣0.5分。甲级准要求检查。 病历<90%每低≤1%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。 未设置康复医学科扣全部分值（10分），与其他科① 独立设置康复医学科，检查门诊与病房室混合设置扣6分。设置布局是否合理,确保安全无障碍设施。 不合理和不规范每项扣2分。扣完即止，下同。 ②床位数为医院总床位数的3~5%。 ③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具与矫形器室。 人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技能操作水平。 不符合标准扣1分。 专业部门配置每缺一项扣2分。 康复科医师执业资格每少1人扣0.5；治疗师（技师）无康复治疗职称资格（证）上岗每一人扣1分；考核不合格扣1分/人。 康复科 张久强 5月底 康复科 康复科 张久强 张久强 5月底 5月底 3 康复科 张久强 5月底 3.康复医疗质量管理。 3 住院及门诊康复服务不完整每项扣2分；临床其他开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范专科由非康复治疗专业人围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量员进行不规范康复治疗，管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、每专科扣2分。医疗质量转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完管理制度未执行每项扣整。 0.5分。康复医疗各类记录不全，每项扣0.2分。 36

康复科 张久强 5月底

七、医技科室管理与技术水平（ 130分）

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 无落实法规的具体措施1.贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 （一） 药 事 管 理 （20分） 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育。 2 2 查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具体措施。药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。 扣1分无药事委员会的组织机构扣1分，全体会议于少4次/每年、出席人数≤总人数的3/4,会议记录不完整扣0.5分。制度不健全扣1分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人。 查阅有关资料，现场考查药学部门布局、人员资质、培训、继续教育、服务情况①根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理②由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由具有主管药师及以上任职资格药学专业技术人员担任，③综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。④三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。⑤门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。

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责任科室 责任人 完成时间 药剂科 冯雪科 5月底 考核内容①③ ④⑤1项不达到要求扣0.3分；②不达标扣1分 药剂科 冯雪科 5月底

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 查阅相关资料：①医院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》，《基本用药供应目录》品规数不得超过1200个（含中成药，不包括医院3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有控制药品质量可供临床使用。 1 自制制剂），制定有基本药物优先和合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定；。考核内容一项不达到要严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%。②建立药品引入和退出制度，《药品处方集》和《基本用药（一） 药 事 管 理 （20分） 4.正确、安全规范地贮存药品；药品调剂符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。 2 ①医院各药房、药库等布局合理，建设、管理规范符合要求。②急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应，病房（区）治疗室、抢救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床治疗需求。③住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。④药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁净。⑤胃肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供应，设置、管理规范（没有设置肿瘤科的，病区应在符合要求的生物安全柜调配肿瘤化疗药物；TPN处方少于5张/日的，可在病区的洁净工作台配置胃肠外营养药；⑥有药品召回制度。 考核内容一项不达到要求扣0.1分⑤不符扣0.2分。 药剂科 冯雪科 5月底 供应目录》应动态管理，每1～2年调整一次。 求扣0.2分 药剂科 冯雪科 5月底 38

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张： 按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。符合率应达100%）②查阅30张处方：开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式2 样与留样一致。③制定并落实处方点评和超常预警制度；有不合理用药的干预措施；④处方调剂流程合理，药袋或标签书写内容规范，对患者进行发药交代与用药指导，发出药品应标有用法用量和特殊注意事项；⑤医师开具电子处方，有无判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 5.按《处方管理办法》开具处方，建立动态用药监测制度，开展处方点评，药师依法审核处方，指导患者安全用药。 ①②不达到要求扣0.05分/张；③④不达要求扣0.1分；⑤不达要求扣0.5分。 药剂科 冯雪科 5月底 （一） 药 事 管 6.按《抗菌药物临床应用指导理 原则》等治疗指南，合理使用（20分） 药物。 3 同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。 ①抽查一类切口手术病历10份，检查抗菌药物应用是否合理；②结合本院情况制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度并开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。 查阅有关资料①建立临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件、用药错误监测报告管理制度；①不符要求扣0.1分/药剂科 冯雪科 5月底 扣0.2分。 予以落实。③建立抗菌药物管理小组,明确职责，份；其他1项不达到要求7.健全临床用药的管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应与不良事件监测，建立有效的药害事件处理程序。 2 ②临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件监测报告管理制度执行情况良好；③对严重不良反应和因使用药品对患者造成严重损害事件，进行调查、分析，加强上市后药品的警戒管理，建立有效的药害事件处理程序。 一项不达标扣0.2分。 药剂科 冯雪科 5月底 39

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