公共卫生眼视光学

CMB医学技术项目/眼视光学专业教材

公共卫生眼视光学

刘春玲 刘陇黔 编

四川大学华西医院眼科视光学专业

2010年01月

目 录

第一章 概论 1

第一节 公共卫生眼视光学的形成和基本概念 1

第二节 公共卫生眼视光学的工作范围 2

第三节 公共卫生眼视光学的研究方法 4

第四节 公共卫生眼视光学的重要性 5

第二章 视力损害的公共卫生原理 6

第一节 眼病的医学模式 6

第二节 视力损害的结果 6

第三节 眼病的原因 6

第三章 眼视光流行病学 7

第一节 概论 7

第二节 研究的内容和目的 8

第三节 研究方法 8

第四节 眼视光学流行病学调查的常用统计学方法 10

第四章 防盲治盲 12

第一节 概论 12

第二节 防盲与初级眼保健 13

第三节 当前防盲治盲工作的重点 18

第五章 眼外伤和职业性眼病 22

第一节 概述 22

第二节 眼部烧伤 22

第三节 非电离辐射性眼部损伤 26

第四节 电离辐射性眼部损伤 32

第五节 电击伤 33

第六章 婴幼儿眼睛和视力的保健 34

第一节 婴幼儿眼睛和视力的保健 34

第二节 斜视弱视 35

第三节 其它婴幼儿眼病的防治 36

第七章 青少年视力保护的一般知识 38

第一节 近视眼的防治 38

第二节 电视性近视的预防 42

第三节 电脑操作者的眼睛保护 42

第八章 低视力 45

第一节 概述 45

第二节 低视力的流行病学 46

第三节 视效率 46

第四节 低视力的康复 47 参考文献 49

第一章 概 论

第一节 公共卫生眼视光学的形成和基本概念

根据世界卫生组织的盲目标准，目前全世界共有4200多万盲人(双目失明者)。这些盲人中大约至少80%以上生活在发展中国家。发展中国家盲率一般比工业化国家高5—20倍。在这4200多万盲人中，非洲占350万，亚洲占1200万，中东占750万，仅印度一个国家就有900万盲人。因此，眼病的公共卫生问题也逐渐得到世界的重视。

1974年，第22届巴黎国际眼科学会正式提出了“公共卫生眼视光学(Public Health Ophthalmology)”这一涉及眼科领域的新概念，从而形成了一门新的边缘学科。公共卫生眼视光学的形成使人类对眼健康的认识提高到了一个新的水平，为控制一些眼病的流行和推动防盲治盲工作的深入开展，奠定了理论基础。

公共卫生眼视光学（Public Health Ophthalmology）是运用公共卫生学、临床眼科学和社会医学的原则和方法，从社区的整体出发，提高全人口的眼保健水平的一门科学。 人类对健康和疾病的认识大体经历了两个阶段：单纯生物医学阶段和生物-心理-社会医学阶段。单纯生物医学阶段经历了漫长的历史时期，对人类的健康做出了巨大贡献。人们在长期的医学实践中逐步认识到，只是从单纯生物医学的角度去认识健康和疾病发生、发展和演化过程是不够的，从而使医学从单纯生物医学阶段进入生物-心理-社会医学阶段。世界卫生组织(World Health Organization)指出，健康不仅仅是不患病或不虚弱，而是身体上、精神上和社会适应能力上都处于完好状态。

人类对眼病的认识也经历了相似的过程，很早人们就发现了有些眼病是由病原微生物引起，但后来发现，有些眼病的发生和发展还与社会、环境、经济、文化和宗教等因素有关。例如：沙眼是一种由沙眼衣原体引起的传染性眼病，但单纯用药物治疗病人往往可起到一定的疗效，但容易复发，且不能控制沙眼的传播。后来发现沙眼的传播与环境卫生、个人卫生、经济水平、文化程度等均有关系，必须运用公共卫生学和社会医学的方法，动员群众，实行群防群治，包括搞好环境卫生、个人卫生等各项综合措施才能有效控制其发生发展和传播。另外，随着医学科学的发展，不仅需要深入研究患病的个体，还需了解包括眼病在内的某些疾病的累计患病例数、人群中的患病率、年发病率等。如因白内障致盲的人数、患病率、年发病率和其它动态指标等，以便为制订防盲治盲规划提供科学依据。 公共卫生学是有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身心健康与生命安全。

第二节 公共卫生眼视光学的工作范围

公共卫生眼视光学的基本概念和性质决定了它与临床眼科学(Clinical Ophthalmology)不同的研究内容。简单地说，临床眼科学研究的是患有眼病的个体；而公共卫生眼视光学研究的是群体，包括眼病患者和一般人群的眼保健状况。对于某些眼病来说，临床眼科学主要侧重于治疗眼病本身；而公共卫生眼视光学则侧重于减少这些眼病的累计患病例数和控制新病例的发生。目前，国际上对于公共卫生眼视光学的研究内容的认识尚不完全统一，但至少包括以下主要研究内容：

一、研究人群的眼健康状况

主要是通过观察、记录、调查和整理每个人的具体情况并加以汇总，得出反映眼健康状况的指标，如视力、视野、结膜情况等。研究人群眼健康状况的意义在于评价现行眼保健措施的效果，为卫生管理部门制订眼保健政策提供依据。同时，也为眼科正常值的设定提供参考依据。

二、研究特定人群的特殊眼健康问题

根据某些眼病在一定年龄组多发的特点，研究这些眼病的患病特点和流行规律，对于保障这些人群的眼健康有重要意义。如维生素A缺乏引起的眼于燥症和角膜软化多见于婴幼儿，常与贫穷、营养不良、不正确的喂养方式和某些地区的不良习惯有关。公共卫生眼视光学的研究内容之一，就是要研究通过宣传教育、改善营养状况，建立正确的喂养方式以及对重点病例补充维生素A胶囊等多种途径，有效地控制婴幼儿中眼干燥症、角膜软化以及预防因本病所致的盲目的发生。

三、配合临床眼科学家做病因学研究

目前，仍有许多眼病的病因不清楚。公共卫生眼视光学家可利用流行病学的研究方法，协助确定一定眼病的病因或危险因素。白内障是老年人多发的常见眼病之一，病因不清楚，可能和许多因素有关。近年来，美国霍普金斯大学的公共卫生眼视光学研究中心在巴尔的摩东部的调查表明，皮质型白内障的发病可能与紫外线照射有关，但核型白内障的发病可能与吸烟有关。

对于某些眼病的发生来说，往往有一些值得注意的危险因素，这对于确定防治的重点人群有一定意义。公共卫生眼视光学在确定危险因素方面可发挥独到之处，如美国的研究发现，黑人青光眼的发病率高于当地的白人。因此，早期发现青光眼的重点应放在黑人聚居的社区。

四、研究环境因素对眼健康的影响

人类生活在环境中，环境中的各种因素不可避免地作用于人体。这些因素中有的可以促进健康，有的则影响到包括眼健康在内的人体健康，使某些人易患某些眼病。生活在非洲和南美洲部分地区的人常患盘尾丝虫病；这是一种由黑蝇传播的丝虫病，青年时期感染后，中年期即可失明。电焊工人常发生电光性眼炎。井下作业的矿工容易发生眼外伤。公共卫生眼视光学的任务之—，就是研究与人类眼健康有关的环境因素的作用，提出发扬有利因素，避免和减少不利因素的措施，以提高这些人群的眼健康水平。

五、研究眼科医疗服务的需求、利用及其影响因素

用公共卫生眼视光学的研究方法，通过调查人群的眼健康状况和一定时间内主要眼病的患病率、发病率和严重程度，可间接了解人们对眼科医疗服务的需求量。进一步调查一定时间内因疾病或损伤去眼科医院、综合医院眼科和其它医疗机构眼科就医率，可直接了

解人们对眼科门诊医疗服务的需求量。如再凋查一定数量的人群中—年内固眼病或损伤去眼科医院和综合医院眼科住院的人次数，即可算出这些人群的眼科年住院率，也就是对眼科住院医疗服务的需求量。

人们对眼科医疗服务的需求量是卫生行政部门进行区域医疗规划、合理配置卫生资源的重要依据之一。因此，充分运用公共卫生眼视光学的方法研究人们对眼科医疗服务的需求和利用，可使有限的眼科卫生资源发挥最大的效能。

对眼科医疗服务的需求和利用受多种因素的影响，除个体和疾病本身的因素外，尚有许多社会因素。在一般情况下，公费医疗和劳保医疗者对眼科医疗服务的需求和利用明显高于自费医疗者。另外，人们的眼保健知识水平、职业因素等都有重要影响。研究人们对眼科医疗服务的利用及其影响因素，可为卫生行政部门提供信息，为调整眼保健政策提供依据。

六、评价现行的眼病防治措施

公共卫生眼视光学的重要研究内容之一就是综合运用流行病学，生物统计和社会医学的方法，针对当地流行的主要眼病，研究不同防治方法产生的不同防治效果。从而提出改进意见，促进防治水平的提高。有人报告了在非洲和南美洲等维生素A严重缺乏的地区，比较用不同方式给一岁以下婴儿补充维生素A的效果，发现在村庄里的卫生室发放维生素A胶囊的做法不如逐户发放效果好，于是提出了将发放维生素A胶囊同计划免疫结合起来，逐户落实的意见。世界卫生组织也曾召开会议，讨论在盘尾丝虫病流行地区用不同方式消火黑蝇后血中微丝蚴的检出率，以寻求更好的控制盘尾丝虫病的措施。

七、研究初级眼保健和防盲治盲的方法学

公共卫生眼视光学是初级眼保健和防盲治盲工作的理论基础，也是上述两项工作始终应遵循的原则之一。在初级眼保健和防盲治盲工作开展以前，公共卫生眼视光学工作者就应研究、设计和制订出技术方案，包括怎样发现病人、统一标准、流行病学调查或盲人普查、统计方法、随访方法和效果评价等。公共卫生眼视光学的原则有助于指导防盲治盲工作。用尽可能少的经济投入，发生最高的社会效益。

第三节 公共卫生眼视光学的研究方法

如前所述，公共卫生眼视光学是具有临床眼科学特征、卫生学特征和社会医学特征的—门新兴的边缘学科。它在研究方法上也充分运用了这些学科常用的研究方法：特别是卫生学中的流行病学方法，是公共卫生眼视光学至关重要的研究方法。

一、流行病学研究方法在公共卫生眼视光学研究中的应用主要表现在以下几方面：

1．明确居民中眼病的患病情况，主要眼病的分布以及在社区中致盲和视力损伤的危险因素。

2. 提供实用的眼病分类学。

3．确定某些眼病的易感人群或称高危人群。

4．评价人群的眼健康状况和防盲治盲规划，以便制订相应的防治措施

5．从公共卫生学的角度协助选择诊断和预防措施。

6．选择适宜的眼病监测办法。

二、流行病学作为公共卫生眼视光学中重要的研究方法，它特别有助于研究个体病例和环境因素之间的交互作用。但是，目前仍有以下几方面问题影响到流行病学在公共卫生眼视光学中的广泛应用：

l．缺乏国际上统一的标准，造成了在眼病流行病学调查中因不同定义和方法产生的一些偏差。

2．在现已完成的描述性流行病学研究中，几乎没有眼病发病情况的研究，如白内障的年发病率。这就造成了在制订防盲治盲工作规划时缺乏纵向信息。

3．在现已完成的分析流行病学研究中，涉及到眼科的更少。直接影响到有关眼病发病的危险因素研究，如可能与白内障的发生有关的紫外线照射、严重脱水等因素，都缺乏深入研究。

4．目前，大多数眼科专家的流行病学知识很少；而流行病学专家中侧重于眼病流行病学的更少。

此外，公共卫生眼视光学研究中也常用到卫生管理学中常用的研究方法。如医疗服务需求量的计算、未就诊原因分析等。

第四节 公共卫生眼视光学的重要性

我国是世界上盲人最多的国家之一, 全国盲人约670 万, 占全世界的18 % , 且每年新增45 万人。

解放前百余年，我国处于半封建、半殖民地的社会，广大劳动人民饥寒交迫，文化卫生落后，眼病侵袭蔓延，因而造成较多的盲人。根据我国过去已有的调查资料统计表明，以往盲目原因中，由于传染性疾病致盲的有沙眼、梅毒、淋病、麻风、结核、天花和麻疹等，由于非传染性疾病致盲的有营养不良、眼干燥症、高血压、白内障、青光眼、眼外伤、视网膜脱离等。前者的致盲人数占盲人数的一半以上，其中尤以沙眼致盲率为最高，后者以白内障的比率较高。因营养不良所致的盲目以维生素A缺乏引起的角膜软化为最多，且多在10岁以下儿童。

解放后，由于党对人民健康无比关怀，提出于“预防为主”的卫生工作方针，有计划有步骤地开展了防盲治盲工作，许多传染病在我国已基本控制和消灭。如天花现已绝迹，梅毒和淋病已极罕见，因其致盲的病人也愈来愈少见。同时由于人民生活水平的普遍提高和卫生知识的不断普及，目前已很少见到因维生素A缺乏而致的角膜软化。但近年来由于人的寿命的增长，一些老年性眼病(如老年性白内障等)也多了起来，而且随着感染性眼病

的减少，某些非感染性眼病(如青光眼等)和先天性遗传性眼病的比率也相对增加。此外，随着人民物质和文化生活水平的不断提高，人们对眼的健康水平的要求也逐步提高了。因此，如何加强眼保健工作，努力提高全人口的眼的健康水平乃是我们眼科工作者的一项重要任务。

第二章 视力损害的公共卫生原理

第一节 眼病的医学模式

在平时人们很少考虑具有良好视力眼的情况，在医学教育中也很难区分正常眼与病理眼，因此很难给正常眼下一个完整的定义。一般认为结构和功能是正常的眼称为正常眼。这种眼在内外环境的作用下如能保持健康，其视力才能保持正常。相反的，凡结构和功能不完善的眼就是病理眼。这种眼因不能应付、克服内外环境因素影响，因而就使视力受到损害。

我们还应把眼的病态与视力的病态区别开来。如眼附属器病，并不一定都影响视力，但视力损害必定是病理状态所造成的(包括全身病与眼病)。

第二节 视力损害的结果

视力损害是机体受损的一部分，他就不能作某种工作。但在某些环境中，有的视力受损的病人还可作某些活动，同样程度的视力损害，在一种环境中可以活动，但在另种环境中将成为障碍(Handicap)，如色盲患者。

一个视力障碍的患者，不仅是他个人的不幸，也是其家庭的悲剧，而且可增加社会的负担；因此，无论对个人、家庭和社会都是一个莫大的损失。充分说明眼保健工作的重要。

第三节 眼病的原因

眼病的发生原因是多方面的，主要包括：

一、人体内在因素

１．遗传因素：如先天性白内障、先天性青光眼、色盲、视网膜母细胞瘤病的发生都与遗传因素有关。

２．免疫因素：如葡萄膜炎、交感性眼炎等与免疫因素有关

二、环境因素

１．物理因素：如各种机械性损伤、辐射性损伤等

２．化学因素：如酸碱等

３．生物因素：如各种微生物、寄生虫等

三、其他因素

如维生素A缺乏所致的眼干燥症、角膜软化等

第三章 眼科流行病学

第一节 概 论

经典的流行病学(epidemio1ogy)是研究疾病在人群中发生、发展和分布的规律，以及制定预防、控制和消灭这些疾病的对策与措施的科学。

医学的发展促进了流行病学与临床医学的结合，产生了临床流行病学。它是从群体的角度看问题，应用流行病学的概念和方法解决临床医学问题，以及社区和人群中存在的更为广大的卫生问题。它的基础是流行病学和统计学。流行病学和统计学提供了强有力的思维和方法，可以精确测量个体和群体对一些干预措施所产生的反应。临床流行病学强调的是，在临床研究中合理地进行研究设计，正确地测量、采集、整理和分析资料，并运用统计学原理和方法对结果做出判断和评价，从而得出可信的结论。

眼科学的发展,要求眼科医生进行防治眼病的临床研究。在临床研究过程中，许多因素并不在研究者控制之下，因此，采用科学的方法特别重要。

眼科流行病学(epidemio1ogy of eye)是公共卫生眼科的重要组成部分之一。它是研究眼病在人群中的发生、发展和分布的规律，制定预防和消灭某种眼病的措施的科学。 眼科流行病学将经典流行病学和临床流行病学与眼科学相结合，解决眼科学中所面临的问题，它研究范围广泛，可了解眼病的发生状况和自然过程，测定眼病的患病率、发病率、致盲率，阐明眼病的发生和流行的规律，探讨眼病发生的原因和危险因素，了解预防和诊治眼病措施的效果等。

1960年在布拉格召开的国际流行病学会议上，将流行病学的研究范畴不仅局限于传染病而且扩大至非传染性疾病的一切疾病。流行病学已具有了全新的概念，成为医学领域的重要分支之—。

眼科临床医疗是对特定病人个体和某种特定眼病的医疗处理，属微观眼科学。由群体或社会学角度研究眼病发病原因、预防措施，即从宏观上加以研究，则属于眼科流行病学范畴。眼科流行病学是公共卫生眼视光学的重要内容之一。眼科流行病学同样也不仅限于对传染性眼病如沙眼、流行性出血性角结膜炎等的研究，而更多地重视非传染性严重致盲眼病如青光眼、白内障及先天遗传性眼病等的流行病学研究。

目前对于我国盲和视力损伤的估计,主要基于1990年代的眼病流行病学调查资料。最近十多年来,我国的社会经济状况发生了很大变化,人口大量增加,老龄化明显加剧。同时全国各地都在积极开展防盲治盲工作,眼科事业快速发展。这些因素都会影响到我国盲和视力损伤的现状，需要重新对我国盲和视力状况进行调查,以便使我国盲和视力损伤的防治和康复工作规划建立在更为可行的基础之上。因此，很有必要在全国各地开展眼病流行病学研究，特别是以人群为基础的眼病流行病学研究。这样我们才能将全国性的防盲治盲规划建立在更为科学的基础之上。

第二节 研究的内容和目的

一、运用医学统计学的方法：开展流行病学调查，以查清眼病的分布情况下，某病在某地、某时的流行情况及流行规律。

二、探讨病因：如通过小儿白内障流行病学调查，查明是母亲孕期患过风疹。

三、探讨流行及发病机制：如城市人患的沙眼轻，农村沙眼重，通过调查就可知其原因。

四、可了解某眼病的全过程及转归：如弓形体病通过血清学研究知道是由于弓形体感染所致的，且12%的正常人血清学检查可阳性。又如脉络膜黑色素瘤过去都强调要摘除眼球，但近10多年来，美国通过病理研究，有一组没有作眼球摘除的病人，第一年死亡率只1%，而摘过眼球的病人中，当时就有10%死亡，第二年死8—12%，第三年死1%。通过上述观察，发现手术会促使死亡，故目前认为患恶性黑色素瘤的眼不一定要摘出，可允许观察。但如视力无光感或有继发性青光眼时可摘除。

五、提出预防措施：如小孩患角膜软化多在春天，因春天多麻疹且肝脏中维生素A(冬天时消耗掉)，此时如给予口服麻疹疫苗并多补充维生素A即可预防。

第三节 流行病学的研究方法

一、流行病学调查分析

流行病学调查的方法或称描述性流行病学(Descriptive Epidemiology)，是流行病学研究的最基本方法。该研究方法主要是在一定时限内了解疾病的患病人数，描述疾病在特定人群中的发病率或患病率，以统计学技术分析疾病在人群中的分布，包括不同年龄、性别、民族、职业等疾病的分布情况，在一定时限内疾病发病的变动规律，综合分析各种自然因素和社会因素对发病或流行过程的影响等。

二、实验性流行病学研究

根据流行病学调查对某种疾病的调查分析结果，提出防治措施在现场进行流行病学实验观察，以观察其效果。如改变某些自然环境条件以消除某种可疑致病因素后，观察某种疾病发病率的变化以证实该因素在某病发病中的作用。此类方法即属于实验流行病学方法。 通过流行病学调查分析，发现某种因素为某种疾病的病因。为证实该病因是否为该疾病的发病原因，有时用动物实验，在实验室中以此因素引致动物发生某种疾病，并观察其发病率和病变过程，再以此结果应用于人体加以验证，以阐明人体发病的流行学规律。或以此确证某种疾病的病因，从而采取针对性有效防治措施，这都属于实验性流行病学研究方法。

三、分析性流行病学研究方法

本研究方法主要是通过流行病学方法发现疾病的病因，阐明某种因素在疾病发生中的作用，对疾病预后及其结局的了解，以及对预防和治疗效果的追随观察。分析性流行病学方法包括前瞻性调查分析和回顾性调查分析研究。

1．前瞻性调查分析(prospective study) 在一定时限内观察研究某因素(或某组因素)是否与某种疾病的发生有关系，为流行病学的纵向研究分析方法(longitudinal study)。即将选定范围的人口划分为两组，一组为暴露于某因素者，另一组为非暴露于某因素者，经过一

特定期间的观察，对两组某种疾病的发病率进行比较，以阐明某因素与该种疾病发生与否的关系。该研究方法是“从因到果”的研究，现举例如下：

前瞻性研究可以确定疾病的发病率(incidence)。同时可计算出某暴露因素与该病发生与否的相对危险性(Relative Risk，RR)。

前瞻性研究要拟定好研究计划、进行程序，明确定出研究的目的和要求，划定调查研究的对象范围，确定观察时限，编制调查表格细目，统一观察指标等。尤其要注意观察组与对照组条件的均衡性，避免其它因素对观察结果的影响。

2．回顾性研究或调查分析(retrospective study) 回顾性调查研究或称病例对照研究(case-control)。是对某种明确诊断的疾病，通过对照组的比较研究以探索某种疾病的病因，即“从果找因”的研究方法。在疾病病因的研究中常用这种方法。首先要选定诊断明确、有代表性的病例组，再选好不患此种疾病的对照组。在两组对象中回顾调查曾否暴露于某种因素以及暴露的程度。所得资料进行分析统计处理，以提供可疑病因与某疾病的联系，从而探索可能的病因。

回顾性调查研究一定要正确选定所要研究的病因因素，否则调查研究难以达到预期目的。同时要选好对照组。对照组一定是不患所调查之疾病者，亦不是处于该病的潜伏期或隐性感染者，否则会导致调查分析的偏差。对照组的选择还必须与病例组相匹配，如年龄、性别、职业、民族、生活条件及文化水干等都应尽可能与病例组相一致或相近，否则无可比性。调杏中资料必须完整，力求详尽准确。最后对所得资料进行分析对比，找出疾病与所调查因素之间有无关系，即该因素在病例组中的分布与对照组中的分布有无统计学的显著性差异。如有显著性差异，即说明该因素与该疾病有关。但还要分析此有关因素与疾病是否为因果关系。还应注意在回顾性调查研究时，病例组与对照组中的样本量要足够大，达到统计学的起码要求。如数量太少其结果则无意义。

回顾性研究亦可用2×2表计算出病例组与对照组对某种因素的暴露率(或在两组中的分布)，以统计学处理看其有无显著性差异。

第四节 眼科流行病学调查常用统计学方法

在流行病学或科研及临床研究中，研究对象都是有变异的，如同年龄同性别的健康人其身高、体重、血压等都会有所不同。同一种疾病在不同的患者其表现亦会有差异．同一种疾病用同一种方法治疗其效果亦会有不同。对有足够数量的研究对象进行观察，以阐明其内在的联系和环境因素的相互关系，排除其偶然性，找出其规律性，以此所研究部分对象的规律性推论总体的本质，方可得出正确的结论。这就必须以医学统计学方法加以统计分析。

调查或研究某一种眼病的发病或治疗效果等情况，如调查数量或观察对象(样本)太少，则不能反映总体的本质；如数量或对象太多则人力、物力耗费太大。所以应当根据统计学的要求和方法确定所要研究的事物，根据要研究的目的确定其范围，即确定总体。按照规定的总体性质再选定达到统计学要求的调查研究对象，即样本。

一、抽样的概念

按照规定的总体性质抽取样本即为抽样。因为要通过对样本的调查研究以推论总体，故所取样本必须能充分反映总体的情况，即样本对总体必须有充分的代表性。

二、抽样的原则

(一)样本的随机化

为保证样本对总体有充分的代表性，样本的抽取必须随机化。随机化就是使总体中的每一个个体都有同样被抽选入样本的机会，以减少样本的偏倚(bias)。随机化抽样的方法很多，一般常用者如下：

1．抽签法 即把总体中的每一个体都顺序编号，然后把号码写在签上，根据样本量进行抽签。抽中的号码的个体即作为样本。如需分组实验观察如实验组及对照组，则写处理实验组签和对照组签，再进行抽签，按抽中组签，分别将个体分配至实验处理组或对照组．

2．机械抽样 即将调查研究总体中的每一个体编号，用抽签法随意抽取。1-9中的一个数字，如抽到一个8字，则个体编号之尾数为8者作为调查研究对象的样本。

3．分层抽样 即按事物的有关特征如地理条件、经济状况、城市与乡村或其它特征，将调查研究的总体分为若干层，每层再用抽签或机械抽样法抽取若干单位作为样本。此方法可体现所谓查研究的对象在不同条件下的分布状况。

4．使用随机数字表方法 根据统计学书上所附的随机数字表，随意指定一个数字，根据此数字所在数字表中的位置，按表中行、列中以此数字为起点向任意方向取数而确定样本对象．

(二)样本应有足够的数量

由于调查研究的个体或单位间存在差异，所以样本的数量不能太少。太少则不能反映总体的差异规律，对总体无代表性。数量太多则人力、物力及时间耗费太大。

(三)样本间的可比性

如调查或实验研究中，需有两组或两组以上的对照组时，为使各组样本数据资料的比较结果和结论能够应用于总体的其它样本中，即可重复性，就当在实验观察前以设计保证各组样本间的可比性，以相近的条件进行配对以保证样本组间的均衡性。

第四章 防盲治盲

第一节 概 述

盲严重影响我国人民群众身体健康和生活质量，加重了家庭和社会的经济负担。1999年，世界卫生组织、国际防盲机构和非政府组织提出“视觉2020，享有看见的权利”的防盲治盲全球性战略目标，到2020年要在全球消除包括白内障、沙眼、儿童盲、低视力与屈光不正等导致的可避免盲，我国政府做出承诺并积极参与实现这一目标。

一、盲目的概念及标准

盲目(blindness),从狭义来说，是指视力完全丧失即无光感，从广义来说，是指双眼失去识别周围环境的能力。对广义的盲目，眼科学家所采取的标准各有不同，而且大多根据中心视力丧失程度而定。

为了便于与国际交流，1979年中华医学会第二届全国眼科学术会议决定统一采用1973年世界卫生组织制订的盲目标准(见表)，即以0.05(3米指数)以下的视力为盲目标准。

世界卫生组织制定的盲及低视力分级标准

中心视力好，但视野小，以注视点为中心，视野半径小于10而大于5者，为3级盲；视野半径小于50者为4级盲。

虽然两眼视力超过此标准，但不能胜任自己的职业者，称职业盲。事实上，一个人识别周围环境的能力，既有赖于中心视力，还必须有相当的视野范围即周边视力。周边视力虽不如中心视力敏锐，但它对识别周围环境还是有很大的作用。当视野缩小到一定程度时，尽管中心视力尚好，但对识别周围环境却发生很大困难，甚至连生活也难以自理。

二、盲目的严重性和加强眼科医疗服务的紧迫性

根据世界卫生组织的盲目标准，目前全世界共有4200多万盲人(双目失明者)。这些盲人中大约至少80%以上生活在发展中国家。发展中国家盲率一般比工业化国家高5—20倍。在这4200多万盲人中，非洲占350万，亚洲占1200万，中东占750万，仅印度一个国家就有900万盲人。

值得注意的是，工业化国家盲目的主要原因是与人口老龄化有关的老年性眼病，如白内障、老年性黄斑变性和视网膜色素变性等。而发展中国家盲目的主要原因则是白内障、传染性眼病和营养不良。据世界卫生组织估计，大约有75％的盲人是可以治疗的。从世界范围讲，沙眼、眼干燥症、白内障和盘尾丝虫病是四大主要致盲原因。国际防盲协会(The International Agency for the Prevention of Blindness)曾报告，盲人的平均预期寿命比正常人短

得多。

世界上的盲人多数在发展中国家，盲目已成为这些国家严重的公共卫生问题。与此相反，眼科医师多数在发达国家。非洲平均130万人口中才有1名眼科医师，中非共和国没有眼科医师，整个非洲的眼科医师数还不如美国旧金山市的眼科医师多。因此，怎样使全世界人民都能得到基本的眼科医疗服务，已成为非常紧迫的战略问题。

我国近年来白内障已成为首要的致盲病因。据估算我国有500万因白内障失明的患者。由于在全国开展白内障复明工作，至今已有一百万失明的白内障患者恢复了视力。

第二节 防盲和初级眼保健

一、前言

我国是世界上盲和视力损伤最严重的国家之一。随着经济社会的发展、人口的增加和老龄化，新发盲人数也在不断增加，我国防盲治盲工作面临巨大挑战。目前，我国防盲治盲工作中存在着经费投入不足、人才缺乏且分布不平衡、基层眼科服务能力和水平较低、初级眼保健工作薄弱、信息系统不完善、群众防盲治盲意识不强等问题。手术是解除白内障盲的有效手段，我国百万人口白内障手术数为450，手术量还比较低。要实现到2020年消除可避免盲的战略目标，任重道远。

随着经济的发展和人民生活方式的改变，使环境因素、心理因素和社会因素成为致病的重要原因，医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。医疗、预防保健工作要从理论上、技术上、方式方法上适应这一发展变化的趋势，初级卫生眼保健势必具有新的内涵。

所谓初级眼保健（primary eye care），是指在初级卫生保健（primary health care,简称PHC）的基础上，实现对传染性眼病和其它常见眼病的最基本防治和对常见眼外伤的基本急救。

“2000的人人享有卫生保健”（简称HFA/2000）是1977年WHO提出的全球战略目标，为推动这一全球目标的实现，1978年，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（简称阿拉木图会议）。会议发表的《阿拉木图宣言》中明确指出：推生初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”的战略目标的关键和基本途径。1990年，我国卫生部、国家计划委员会、农业部、国家环境保护局、全国爱国卫生运动委员会联合颁布了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健的《规划目标》”。根据《阿拉木图宣言》所阐述的初级卫生保健的精神实质，对初级卫生保健的定义作了如下表述：“初级卫生保健是指最基本的，人人都能得到的、体现社会平等权利的人、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。初级卫生保健具有社会性、群众性、艰巨性和长期性等特点。

《阿拉木图宣言》将初级卫生保健的任务分为四个方面、八项要素。

（一）四个方面

1．健康促进

2．预防保健

3．合理治疗

4．社区康复

（二）八项要素

1.对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育

2.改善食品供应和合理营养

3.供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施

4.妇幼保健和计划生育

5.主要传染病的预防接种

6.预防的控制地方病

7.常见病和外伤的合理治疗

8.提供基本药物

二、防盲和初级眼保健的概念

什么是防盲?是指开展包括公共卫生、个人卫生、人群健康教育、营养和安全在内的一系列有益于眼保健的社会活动。从效果和最终目的上看，防盲和初级眼保健关系十分密切，均属公共卫生眼视光学范畴。

怎样实现初级眼保健?不是使每个村庄都有眼科医生，也不是普及高精尖技术设备，而是要通过整个社区的努力，通过对非眼科医生、基层卫生工作者和其他有关人员的培训，使他们分别达到初级眼保健的不同要求。

三、防盲和初级眼保健的工作内容

随着社会的发展和居民生活水平的不断提高，人们对卫生保健的要求愈来愈高。经济的发展和人民生活方式的改变，使环境因素、心理因素和社会因素成为致病的重要原因，医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。医疗、预防保健工作要从理论上、技术上、方式方法上适应这一发展变化的趋势。

简单地说，防盲和初级眼保健的工作内容主要不是在医院内坐等病人上门，而是走出去，协同有关部门，在社区内从事眼病防治工作。主要包括以下内容：

1．开展眼健康教育 主要是通过眼科医生和其他有关人员的参与，使社区内的全体居民都能了解基本的眼保健知识。如懂得用眼卫生，了解正常眼的外观，知道在什么情况下就要去就诊，以提高社区内全体居民的眼保健水平。

2．防治传染性眼病 传染性眼病的防治是个社会问题，必须同初级卫生保健紧密结合起来。要通过开展爱国卫生、改水、改厕，管理垃圾，改善居住条件和强化卫生行为等多种卫生活动，降低沙眼的患病率。对于沙眼患病率高于20％的地区，应普遍进行人群治疗。要通过保护水源，防止牲畜污染，管理浴池、游泳池和理发店等公共场所的卫生，控制沙眼和结膜炎等传染性眼病的流行。卫生部已将急性出血性结膜(红眼病)列为丙类传染病，开始了监测工作。要教育农民改正不良卫生习惯，消灭苍蝇等有害昆虫．初级眼保健人员应经常深入农村检查病人，特别是中、小学生和婴幼儿．在防治其它传染病时注意眼部并发症，如积极治疗麻风，消除麻风造成的失明。

3．防治营养性眼病 从事初级眼保健的人员要认识维生素A缺乏的早期症状，发现高危人群，以便及时补充维生素A。如患有麻疹、长期反复呼吸道感染、蛔虫症和腹泻病

时，均易造成维生京A缺乏。一旦发生角膜软化时要及时转诊。要贯彻预防为主的方针，提倡科学喂养婴幼儿，鼓励食用富含维生素A的食物(如鸡蛋、肝、乳制品、胡萝卜等)。同时也要防止食物中的维生素A在烹调过程中被大量破坏。随着我国人民生活的改善，维生京A缺乏已不常见。但是，对—些贫困地区和少数民族地区，仍要做好维生素A缺乏的预防工作。

4. 预防和初步处理眼外伤 造成眼外伤的原因很多，如交通事故、生产事故、生活中的意外情况、战争、儿童玩尖锐物品或作对抗性的游戏等。因此，预防眼外伤需要全社会共同努力，包括做好安全教育工作，遵守操作规程，佩戴好安全用具，改善作业场所的照明，管理易燃易爆和放射性物品，禁止雇佣未经训练的工人从事危险作业，制订各类安全标准，培训安全员等。

初级眼保健人员应掌握常见眼外伤的简单处理办法，如化学烧伤的洗眼方式，简单的眼内异物取出等。能评价眼外伤的严重程度，懂得眼外伤后的观察指标、继发感染的防治以及哪些眼外伤需要及时转诊和转诊前的简单处理。

5．及时发现白内障和其它常见眼病 白内障是发展中国家的主要致盲原因，其中80％是老年性白内障。一般经过短期培训的初级眼保健人员均可诊断；主要问题是发现和动员病人就医。在农村，如遇到持续性或进行性视力障碍、白瞳孔，特别是老年人，应考虑白内障并带病人到卫生室或卫生院检查。要结合健康教育，使群众懂得增龄过程中出现的失明是病态，不是正常现象。

在没有足够技术和必要设备的情况下，不要轻易给病人做白内障手术，应及时转诊。初级眼保健人员还要认识青光眼等重要致盲眼病的早期特征，及时发现和转诊病人。

保健计划(health planning)是一种科学工作，它需要公共卫生和其他领域方面的训练。而眼保健计划是保健计划中一种特殊类型，因为它还需要加入眼科学部分内容。公共卫生眼科将很好处理这个工作。公共卫生眼科的基本工具是什么？它包括流行病学、生物统计学、现代管理理论、眼科临床和眼科基础。这些学科也都包括在眼保健计划的制订过程中并显示出它的作用。

眼保健计划与其他保健计划(如结核、麻风、疟疾的控制计划)之间的实质性区别是什么？最明显的区别是眼问题的性质。它是由眼病的多样性所引起的，它是建立在人口亚群的多样性的基础上的，它需要各种不同的干预。眼问题的复杂性，需要一个全面的计划和一套相当特殊的个别计划。换句话说，它是包括一个广泛的总计划和许多微细计划。 在任何简单的计划中，都由以下几部分组成：

1．政策概述(policy statement)；

2．目的(objectives)；

3．战略(strategy)；

4．可选择的(alternatives)；

5．目标(targets)；

6．活动计划(plan Of action)；

7．预算(budget)；

8．监督(monitoring／supervision)；

9．评价(evaluation)。

眼保健计划的制订，一般要经过以下八期：

1．拟订计划，

2．阐明政策和主要目标，

3．收集数据，

4．阐明卫生问题的重点，

5．概述计划并提出主要参考建议，

6．制订包括目标和标准的详细计划，

7．作为计划组成部分的实施，

8．评价。

随着国际社会对初级卫生保健的重视，我国积极开展了一系列防盲治盲和初级眼保健工作。1988年我国卫生部部署了《全国防盲和眼保健七五规划》将“七五期间，各省、自治区、直辖市要有１个以上的县把初级眼卫生保健工作纳入农村三级医疗卫生防治网中，在此基础上，进行白内障手术，开展防盲工作，建设防盲先进县”作为奋斗目标，制订了一些眼卫生保健计划，编写了一些眼保健宣传册和教材，培训了一些基层眼保健人员，并进行了一些眼保健和防盲的试点工作。

1991年我国为了支持"2000年人人享有卫生保健"这一世界卫生组织（WHO）提出的全球性战略目标，又制订了《1991～2000年全国防盲和初级眼保健工作规划》，作为这一战略目标的重要组成部分。加强了全国防盲指导组的建设，完善其指导防盲工作的职能。建立防盲队伍，培训专业人员。加强防盲治盲的科学研究，使初级眼保健工作规范化。

卫生部等国家部委发出通知, 规定从1996年起, 每年6月6日为全国爱眼日, 这为动员广大群众参加防盲治盲工作起到了很大作用。

1997年起,由国务院残疾人工作协调委员会、国际狮子会、国家卫生部、中国残疾人联合会共同组织实施以防治白内障盲为主的全球最大的防盲治盲项目“视觉第一中国行动”。 一期的目标“施行白内障复明手术175 万例”已完成。

除了实施“视觉第一中国行动”防盲项目之外, 由香港特区政府支持的另一个大型防盲项目“健康快车”先后在我国内地的24个省和自治区免费为417万例白内障盲人实施了复明手术。

1999年，由WHO、国际防盲机构和非政府组织提出“视觉2020，享有看见的权利”的防盲治盲全球性战略目标，到2020年要在全球消除包括白内障、沙眼、儿童盲、低视力与屈光不正等导致的可避免盲，我国政府做出承诺并积极参与实现这一目标。

第三节 当前防盲治盲工作的重点

一、当前防盲治盲工作的重点

三十余年来，在党的领导下，我国防盲治盲工作已取得了很大的成绩。2006年7月

卫生部组织发布了《全国防盲治盲规划(2006～2010年)》，提出到2010年底，中国百万人口白内障手术率达到800人，白内障手术人工晶体植入率争取达到85％以上；控制滤泡性沙眼患病率小于5％，沙眼性倒睫患病率小于1％，消除致盲性沙眼；70％的视力小于0.3的屈光不正患者能够配戴合适的眼镜；地级市及以上行政区要有至少一家低视力门诊或低视力康复部，10万低视力患者得到视觉康复；创建200个防盲治盲示范县(区)和10个防盲治盲示范地区（市）以及500个白内障无障碍县（区）。初级眼保健服务要覆盖八成以上县（区），八成以上县级医院要设眼科或有眼科医师等。这为我们今后5年的防盲治盲工作指明了方向。

根据当前致盲原因的分析，对防盲治盲工作需要抓住以下几个重点：

(一)白内障

据估计全围约有500万白内障，是我国当前主要致盲眼病之一。由于我国土地辽阔，南北气候差异很大，白内障的发病率也有明显差别。据全国第二届眼科学术会议(1979年)的资料分析，北方(1.38%)明显低于南方及西藏高原(7.12%)。解放后，随着人民生活的改善，文化卫生水平的提高，传染性眼病逐渐被控制，人口平均寿命逐年增长，因老年白内障而致盲者也相应增加。

近年来，随着医学基础理论研究和发屉，国内外眼科工作者对白内障的成因从遗传学、病理学、生物化学及分子生物学等方面不断探讨，从而对白内障的防治提出了积极的见解和办法。例如，为防止先天性白内障的发生，结合计划生育工作，宣传近亲联姻的危害性，加强孕妇营养、卫生教育，使胎儿健康发育。为预防孕妇在妊娠早期因风疹而产下白内障的婴儿，有的国家开展给婚前妇女注射风疹病毒疫苗。通过无乳饮食给予半乳糖激酶或半乳糖-1-磷酸尿苷转换酶可防治半乳糖性白内障的婴儿。但至今仍不能预防老年性白内障的发生，药物洽疗老年性白内障也无明显疗效。所以积极开展白内障的手术治疗，是降低我国盲和低视力患病率的重要措施，并已作为我国目前防盲治盲工作的重点。

白内障手术随着医疗器械的不断更新而改进。如显微手术的开展，改良囊外摘出后置入人工晶体，冷冻摘出及超声乳化晶体核的改进，长期配戴亲水性接触镜等，从而打破了以往自内障必须到成熟期才能手术的常规，使不少因晶体混浊导致视力减退不能胜任工作的病人早日复明。目前对白内障的防治虽然取得了一些可喜的成绩，但还只是一个良好的开端，今后尚需进一步探索白内障成因，努力发掘中医中药的宝贵经验并与现代医学密切结合，寻找出更好的治疗方法。

(二)角膜病

角膜病也是常见致盲眼病，其中以病毒性角膜炎及其他角膜炎占重要位置。近几年来，尤其是单纯疱疹病毒引起的角膜炎，不仅发病率相对增高，而且病情反复，疗效也不满意，由于病程漫长，影响了生产和学习，常导致视力明显障碍甚至盲目。故对这种眼病应积极进行防治，提高疗效，缩短肩程，避免复发，以减少致盲。

对角膜病的防治研究，各地十分重视。已开展了单疱病毒性角膜炎免疫，移植后的角膜内皮、角膜移植片的保存、异种角膜移植及人工角膜等的研究，正常人及角膜并取得了一些可喜的成果。

角膜移植是治疗盲目的重要手段之一。解放后在我国已逐步推广并取得明显成就。但因受角膜材料来源限制，至今尚不能全面开展。值得庆幸的是，最近在我国各大城市都已

开始建立初具规模的眼库，并在各方面的宣传鼓舞下，不少人还自愿登记死亡后献眼，这是一个良好的开端，还需大力宣传)争取社会上各方面的支持，使这一移风易俗的活动能持久的开展下去，让更多的盲人早日得到复明。

(三)青光眼

青光眼是严重危害视力的常见眼病之一。原发性青光眼的发病率约占全民的1%，40岁以上的人其发病率明显增高，约占2.5%。其致盲率占盲人总数的5.3—21%，居致盲原因的首位。由此可见青光眼致盲的严重性和防治青光眼的重要性。

原发性青光眼是一种复杂的眼病，它的病因、诊断及治疗等问题，至今还未完全解决，因而给防治工作带来一定困难。近几年，不少地区开展了青光眼的普查及家系调查，对青光眼的发病机理、早期诊断方法、药物和手术治疗以及一些特殊青光眼作了不少的研究工作并取得了一定的成果。为了提高对青光眼的防治水平，今后还应注意以下几个问题： l．加强基层眼科专业人员的培养，提高其对青光眼的诊疗水平，配备必要的基本设备是防治青光眼的关键。

2．继续进行青光眼的普查工作，特别是40岁以上及有青光眼家族史者应列为重点对象。一些大医院还应当积极探索最有效的诊断方法，争取尽可能多的病人获得早期诊断及治疗机会，以减少盲目的发生。

3．开展有关青光眼的遗传、免疫、生化、房水动力学、临床病理及实验病理等基础理论研究，以探索青光眼的发病机理，提高防治水平。

4．努力探索治疗青光眼的新药物、新手术，特别应总结中医、中药在防治青光眼方面的宝贵经验，以提高治疗青光眼的疗效．

(四)沙眼

沙眼致盲的严重性，早已为我国所重视。早在1956年党中央制订的《全国农业发展纲要(草案)》中提出了保障劳动人民健康的防治指标，其中沙眼也被列为防治对象。三十多年来，全国卫生工作者十分重视这—工作，开展广泛宣传进行普查普治，提倡水源清洁及一人一巾，使沙眼的发生率有明显的下降。如上海市1954年沙眼的发病率为83.7%，到1981年其发病率已降至4.98%。又如黑龙江省兰西县1958年沙眼发病率为77%，1979年复查,下降为28%。广东新会县，1960年沙眼发病率为49.9%，1978年复查下降为31%。 我国是一个土地辽阔、人口众多的国家，各地自然条件和经济文化发展水平不尽相同。总的来说，沙眼发病率在逐渐下降，但在某些局部地区，发病率还相当高，应予以足够的重视。坚持防治沙眼与爱国卫生运动相结合，与初级眼保健相结合，与防盲相结合，防治结合，中西医相结合，广泛进行宣传教育，落实具体措施，不仅我国的沙眼防治以及杜绝沙眼传染完全可能实现，而且对整个防盲治盲也具有重大意义。

(五)眼外伤及职业性眼病防治

眼外伤及职业性眼病也是防盲治盲工作的重要任务。随着工农业迅速发展，除去一般机械性、化学性等眼外伤外，对离子辐射伤、微波眼外伤以及从事超声波、激光等工作人员的眼部防护更应引起注意。

(六)遗传性眼病

这是一类引起致盲后果更为严重的眼病，因为遗传性眼病所致的盲目，大多不能复明或难以治疗。近二十年来，随着医学科学的发展及感染性眼病的减少，遗传性眼病的发病

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