质控部工作计划

质控部工作计划

篇一：XX年质控科工作计划 XX年南宁市第一人民医院

医疗质量与安全管理委员会工作计划

XX年是医院“三甲”复评之年，我院新的门诊综合大楼已经启用，部分临床科室重新调整并新开设部分科室，埌东分院业务不断扩大，医院将面临一些新的机遇和挑战。为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。

一、制定年度医疗质量与安全管理方案。进一步完善管理组织，按规定配备质管科专（兼）职人员，各科室落实专人负责质量与安全管理工作，各相关职能部门配合做好质量与安全管理工作。明确年度医疗质量与安全管理监控指标（见附件），进一步完善各相关科室的质控标准，将部分指标分解落实到相关科室。

二、认真抓好院科质控管理工作

（一）发挥医院医疗质量与安全管理委员会的作用 质管科将每月质控管理情况向主管院长汇报，每季度向医院医疗质量与安全管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度或每半年召开一次工作例会，研究医疗

质量与安全管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行整改。 （二）质控管理部门（质量管理科）重点做好以下工作 1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，会同病案科对归档病历进行抽查，对存在问题及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、继续落实缺陷病历点评制度。坚持每半年进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。

3、加强对急诊科和医技科室的质管管理，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查、反馈，持续改进医疗质量。

4、每月组织对临床科室医疗质量与安全管理的各种医疗台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改。

5、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药学部等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。

6、加强质量与安全培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲

课，培训后进行抽考，保证培训效果。

7、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的问题，协调、解决各科室在质控过程中遇到的问题。

8、对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。

（三）加强科室质控管理工作

1、各科室要制订年度质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。

2、各科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，经常检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情况，定期召开质控小组会议，整改存在问题，持续提高医疗质量和保障医疗安全。

3、各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关台账记录本，对存在问题要有明确的整改措施。

4、医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的问题进行整改和记录。

三、抓好监督、反馈和总结工作

质量管理科每月定期或不定期对各科室质量与安全管理工作进行监督检查，可以采取集中检查，分组检查，抽查，

交叉检查等多种形式，对检查情况及时反馈回科室，对存在问题要求科室限时整改并提出改进措施，各科室的医疗质控小组要经常性地开展自查自评，制定改进措施，每月做好医疗台账的填报和科室质控小结。同时，加强与纪检办、护理部、院感科、医保科、科教科、审计科、财务科等部门的联系，将检查情况与科室质控分挂钩，科室问题扣分到科室，个人问题扣分到科室后，由科室追究责任人。质量管理科等职能部门对每月检查情况进行分析和小结，每季度对质量检查情况作总结。

附：南宁市第一人民医院XX年各项医疗质控指标 南宁市第一人民医院 医务部（质管科）XX年1月17日

篇二：质量控制部门工作计划 质控部工作计划

家政养老行业比比皆是，如果想要在激烈的竞争中生存和发展，任何企业间的竞争都离不开“质量”的竞争，对于我们做居家养老行业来说，“服务质量”是相当关键的重要环节。如何有效的进行服务过程中的监督和管理，有效确保服务质量和提升服务质量，促使曜阳养老服务中心赢得市场，关键是建立成熟稳定高素质的基层管理团队和敬职敬业的服务团队。

一、建立成熟的基层管理培训体系，提高基层员工的整

体素质

1、根据中心发展要求、实践情况和用户及员工需求制订培训计划和培训方案，基层管理层（站长）需每周进行一次培训，保证站长业务知识的熟练，掌握基本的行为礼仪，深入了解所负责区域内的老人情况，多与老人及街道、社区沟通，提高语言沟通能力和业务水平。

2、根据中心服务管理要求，开展和安排各类职业资格培训，鼓励服务员考取职业资格证书，提高基层员工的整体素质。

3、督促站长将中心的管理要求及时传达到每位服务员，使服务员正确了解中心的发展方向、各阶段工作要求，让员工感受到中心对全体员工的关心和尊重，培育员工的主人翁意识。

二、协助鼓励站长塑造良好工作环境，形成以德服人的良好工作状态

1、协助并鼓励站长努力塑造一个良好的工作环境，建立该区域培训体系，对服务员进行每周一次的培训，培养服务员的服务团队意识，并定期考核，提高服务员的业务水平。 2、引导站长了解本站每位服务员的性格、技能和家庭情况，对于特殊或者困难家庭要给予关心，及时上报中心。让服务员感受到中心对员工的照顾和关心，从

而达到服务员对上级领导的敬佩和尊重，全力服从，尽

职尽责的完成工作。

3、督促站长每天走访服务对象，及时发现问题并向质控部反馈，注重走访效果，及时为服务员调处与服务家庭的矛盾、误会，了解事情的原因，并做好详细记录。 4、质控部门每周随机进行抽查走访，对站长的工作进行监督和指导，并做好回访记录，进行奖惩考核，确保服务质量。

三、建立奖惩考核制度，培养基层管理者的竞争意识，达到良性循环的工作氛围

1、制度规范属于行为底线，质控部在对站长严格要求和监督抽查的同时，站长也要让每位服务员掌握中心的规章制度及行为规范，并严格遵照执行，肯定和鼓励优质服务和优秀服务员，违纪违规行为应受到相应的处罚。

2、为促进整体服务形象和全体服务员素质的全面提升，推动中心各站工作协调发展，开展“流动红旗服务站”评比。从服务技能、服务质量、纪律规范，形象礼仪、处理问题等多方面，进行公开式综合评比。每周评比一次，并给于奖励，提高站长间的竞争氛围，培养团队意识，及提升服务员的基本素质和服务技能。

3、配合站长一起鼓励优秀的服务员参与媒体报道、公益服务、领导走访等社会活动，展示和宣传中心的品牌形象，同时给于优秀服务员的肯定，树立其信心。

服务是由人来做，质量是需要一个团队的同心协力。只要能做到深入基层、以德服人，不断学习，定期培训，严格执行，正确引导，公平公正，合理奖惩，我相信一个具有凝聚力的服务团队一定可以被社会认可，从而赢得市场。 篇三：XX年质控部工作计划 XX年质控部工作计划

根据医院XX年工作计划及《二级医院等级评审》要求，现提出质控部XX年工作计划如下，请执行。 一、强化组织，明确责任。三级质控体系中，一级质控重在改进和落实，根据院部及二级质控下达的工作任务开展工作。其责任人为科室主任、护士长。

（一）医疗质控责任人：张秋囤、晁献召，主要负责病历质量，持续推进。相关委员会开展工作，核心制度落实，输血安全质控，科室医疗质控体系建设，医技部门质控体系建设病案管理，医疗应急管理，公共卫生管理，门、急诊质量管理等内容。协助做好抗生素合理应用管理。

（二）护理质控责任人：吴亚娜、李晓琼，主要负责护理质量控制，重点部门质量控制体系建设，专业护理质量控制，合理用药管理，院内感染控制体系建设等。

（三）人才资源及财务质控责任人：库会敏、丁凤娥、崔月仙，主要任务：建立医院医务人员考评档案，建立财务监督评价体系。

（四）宣传工作责任人：金宝圈，主要任务，按计划常态化开展内外宣传。

（五）文化体系建设责任人：张秋囤，主要任务：常态化推动医院文化、开展相关读书及文体活动。

（六）保障工作质控责任人：杨晓广、于德洋、牛灿丽、闫新超、贺豪杰、李新雁等，主要质控任务：完成平安医院质控体系建设，完成特种仪器、设备安全控制制度（班组负责制），完成医院突发事件应对体系建设及演练，完成各保障小组工作评价体系，完成门诊流程优化及预约诊疗体系，完成门诊候诊秩序优化，完成科室服务体系建设，完成特聘医生服务指标。

（七）纪检工作质控责任人：丁红旗、黄丰产，主要任务：完成职工医德、医风考核档案工作，并有效运行。 二、以评价为切入点，加大持续改进深度广度。 （一）4月中旬以前，院级质控会同二级质控部门完成医院千分制量化标准的调整工作，调整目的一是根据医院工作重点。

调整考评项目，二是增加持续改进的理念，在评价中参加持续改进元素，促进一级质控持续改进工作的深义。 （二）院级质控要建立每月的工作评价制度，根据二级质控部门工作推进计划，由院级质控审定，每月对二级质控完成工作进行评价，并进行评价排序，给予一定的奖惩。

（三）开展“零”缺陷管理工作，对发生的医疗或保障不良事件，召开专门会议、专题分析，找到原因。 持续改进，强化职工规范工作意识，把事故苗头消灭在萌芽中。

三、以《二级医院等级评审》为目标，抓重点工作的持续改进，年度工作中，将把病案质量管理、医疗安全管理、临床路径、

院感控制、合理用药、重点部门质控体系建设等做为工作重点，强力推进，加强评价，持续改进。

四、工作方法：为顺利完成工作，采用以下有效的工作方法

（一）例会制：三级质控采用例会制，每月由质控部牵头召开全院质控分析会，对发现问题全面分析，找到改进办法。

（二）追踪法，对医疗不良事件进行追踪，以找到原因，改进工作，对反映医院综合的相关数据异常进行追踪，促进整个体系的改进和有效运行。

（三）评价法：二级质控要通过千分量化考核细化对一级质控的评价。院部质控要通过多渠道收集数据，分阶段有重点对二级质控责任人进行分析。

（四）利用信息化建设，强化分析管控能力，年度工作中要进一步拓宽信息化管理的宽度和深度，在合理用药、院

内感染病历授权、手术分级、病案管理等方面强化信息化手段，使之更适应于医院的发展需要，同时要建立以数据为基础的质控模式，增强数据的真实性、适用性。

XX年是医院工作更加重要的一年，我们面临二级医院等级评审重要工作的启动，各方面工作需要我们更加规范、更加细化，希望三级质控部门各负其责，努力工作，为医院发展做出更大贡献。 质 控 部

二O一三年三月二十八日 篇四：XX年医院质控科工作计划 XX年质控科工作计划

医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。XX年质控科要在院领导及医务部主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，结合XX年质控工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定XX年工作计划如下： 一、健全医疗质量控制体系

医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会：医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主

任组成。

职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。 （二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二参加科室早交班，每周三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并追踪落实;每周一发放学习资料，每月一次“三基”考核。以上结果均与绩效工资挂钩。不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业务培训 ,提高我院整体业务水平。

（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。

职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，

对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。

（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。

职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。

二、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度 让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自己的岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报等，准确定位, 将责任明确到人。

三、建立、健全并落实各项规章制度

建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善落实其他相关制度。

（一）首诊负责制度。 （二）三级医师査房制度。 （三）疑难病例讨论制度。

（四）会诊制度。

（五）危重患者抢救制度。 （六）手术分级管理制度。 （七）术前讨论制度。 （八）死亡病例讨论制度。 （九）分级护理制度。 （十）查对制度。

（十一）病历基本书写规范与病案管理制度。 （十二）交接班制度。 （十三）临床用血审核制度。

（十四）新技术准人及医疗事故责任追究制度。 四、以病历质量为抓手，加强环节质量控制

各级医务人员要做好本职工作，科室质控小组成员要履行职责，切实负起责任，保证病历质量和医疗安全。 五、加强我院医务人员梯队建设

为从根本上提高我院医疗质量，使我院医疗质量得到持续发展，按照我院制订的相关制度，加强“三基三严”培训，加强临床导师制度的督察落实，加强我院医务人员的继续教育和规范化培训。

六、建立、健全考核体系

根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；医务部对医疗质量进行检查、考核；质控科对医

疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核；对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。

以上任务艰巨，工作量大，不是通过某个人的努力所能完成，在新的一年里，质控科希望得到院级领导的大力支持，得到临床各科室主任及全体医务人员的积极配合，通过医务科全体同仁的齐心协力，质控科工作更上一个新的台阶。 篇五：年度质控工作计划与实施方案 年度质控工作计划与实施方案

1、定期召开质控小组会议：每月召开质控小组成员会议，由科主任主持，对本月工作情况和存在问题进行总结和分析，制定近期和长期工作计划，并讨论关于医疗、教学和科研的有关问题。

2、各项规章制度和核心制度的学习：定期（每月1-2次）组织全科人员进行各项制度的培训，并定期进行考核，要求人人过关。

3、门诊病历质量：制定病历质量管理规定，检查措施和提高病历质量的措施，每月检查一次。

4、各级人员定期专业知识培训：每2周一次的业务和专业知识的学习和培训。 5、医疗隐患的防范

6、病人投诉处理程序：制定了有关规定，并有投诉登记和处理的记录。

7、科室管理台帐：对科室各项质量指标及改进的目标和措施及结果进行评价，并月度、季度及年度进行总结。 篇六：质控科工作计划 XX年质控科工作计划

医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。XX年质控科要在院领导及医务部主任的领

导下，按照二级甲等医院评审细则要求，结合XX年质控工作的经验对医疗质量进行有效管 理，现制定XX年工作计划如下：

一、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组 和各级医务人员自我管理的四级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会：医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由

业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组 成。

职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量

控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。

（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、

师水平参差不齐，且进入一个新的环

境需要一定适应过程，所以，我科在进修医师进病房担负住院医师责任之前，准备了1个月

的实习期，以期让进修医师及早适应我科的病历管理，并逐步提高。虽然我科的门诊量很大

而且一直保持逐年增长的趋势，但我科也从未放松对门诊病历质量的要求，由科主任和门诊

组长实施定期抽查，并于全科大会时适时讲评。 在指出病历缺陷的同时，我科还开展各种各样的优秀病历表彰、病历书写讲座等活动进

行病历书写教育。病历，不仅是患者疾病的记录，还是科学研究的依据和法律证据。所以，

优秀的病历应该像好的研究一样，有求精的设计、严谨的态度和科学的精神。我科有良好的

科研传统，刘士豪教授开启的内分泌科研之路正在薪火相传。在纪念刘士豪教授百年诞辰时，

科室展出了刘教授当年管理过的第一例胰岛素瘤病历，其流畅的书写、严谨的绘图、认真的

分析和详尽的文献复习，都使后辈们获益匪浅。科室还组织了多次参观医院优秀病历展览，

让大家充分领略了刘士豪、张孝骞、林巧稚、史轶蘩等医学大家的病历风采，使大家对优秀

病历有了更加直观的认识。目前，我科的优秀病历呈现以下特点；1、采用多种表述方式对病

史的详尽记录，不仅采用文字记录患者患病过程，而且采用示意图、表格的方式进行表述，

使内容更加直观、清晰。2、辅助检查和临床实验、临床有意义检查均需结合病人分析，有助

于更深入地分析患者病情。3、遇到临床问题，积极进行文献检索并寻找相关循证医学依据，

并一一列举记录在病历上，为今后的科学研究提供依据。总之，科室病历质量控制是一个系统工程，它与医院的病历传统、医院职能部门的工作，

科室的定期学习、科主任的及时反馈、专科教授的悉心指导、主治医师的自查督促、总住院

医师的认真纠核和住院医师的辛勤劳动密不可分。内分泌科正是通过定期业务学习、运行病

历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量，使我科的病历质量长期保 持了较高水平。

相信通过pdca管理的引入，将不断提高我院医疗质控水平。

四、完善我院质控体系、持续改进我院质控组织机构 1、 根据医院人事新变化及新时代对医院的新要求、及

时调整我院医疗质量管理委员会、

病案质量管理考核小组成员及机构职能，最关键的是按照上级主管部门要求及医院发展需要，

推动医院切实履行各相关机构职能并积极开展卓有成效的相关工作。

2、完善我院组控、科控、院控三级质控体系，配合医院总住院制度、责任组长制度及科

室综合绩效考核的改革，质控科争取尽快在今年进一步完善我院组控、科控、院控三级质控

体系，改变以往医院质控就质控科一个部门参与的被动局面为全面参与、各负其责。基本思

路是每个科室设总住院1名（由主治医师或高年质住院医师担任、对科主任负责），责任组长

1-3名（由副高或高年质主治担任，下面带主治、主治下面带住院医生，组成一个治疗组，

治疗组对科主任负责），医疗质量的控制首先由治疗组完成组控，第二步由科主任及总住院完

成科控，最后由质控科在医疗质量管理委员会领导下完成院级质控。

五、完善医院质控模式打破以往基本只有终末质控的格局，引入全程质控概念，不但要重视终末质控，更要重 视环节质控和基础医疗质量的问题。

1、在做好终末质控的同时，加强重点科室、重点人员、关键环节的环节质控（主要是既

往医疗质控中的问题较多科室、问题较多人员、问题较多环节）。

2、在做好形式质控的前提下（及时性、完备性），努力推动医疗文书的内涵质量（合理

性及准确性）提高，首先是做没做，其次是做的怎么样？如何让病历体现患者到我院治疗过

程的合理性及准确性，这是一个更高层次的要求，必须医院相关部门加强医务人员业务培训，

按照循证医学的要求，参照行业公认的最新诊断治疗标准为患者提供规范化医疗服务。在这

个问题上，质控科将积极协助医务部的相关工作。 六、完善质控奖惩制度，确保质控体系的活力要使三级质控体系真正发挥作用，最关键的是医院必须出台配套文件并真正落实各级质

控人员的责权利关系，奖优罚劣、制度化管理，换句话是说就是质控职能部门以及临床各级

质控人员（关键是科主任、总住院、组长、主治、住院医师、质控科）都要参与医疗质量控

制、各级质控人员都要有奖罚措施或制度！做得好重奖、做得差重罚！建议医院设立医疗质量管理基金（启动资金1

万元，以后按医院每月业务收入的万分之

五每月提取，同时质控罚金也归入医疗质量管理基金，医疗质量管理委员会授权质控科进行

日常管理，质控科按照制度执行奖罚，如果本年达到医院的质控管理目标，质控科可提取医

疗质量管理基金余额的50%作为质控年终奖奖励相关突出贡献者，如果质控结果未达到本年

目标，扣发相关各级质控人员年终奖的5%，包括质控科）。篇四：XX年医院科室质量控制 工作计划 xx医院

科室质量控制计划XX年严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室

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