2015年医疗质量管理方案A

医疗质量安全管理和持续改进方案

（2015年）

医疗质量（安全）管理是医院管理工作的重中之重，是医院管理永恒的主题。为进一步落实好此项工作，医院两委研究决定，特制订2015年度医疗质量（安全）管理与控制工作方案。

一、健全医疗质量管理体系

1、院级管理组织：健全医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、病案质量管理委员会、护理质量管理委员会、输血质量管理委员会、医院感染管理委员会、医疗伦理委员会、学术管理委员会、生物安全管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

2、科级质量管理组织：科室管理是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和质控员等相关人员组成，要求有明确的职责、管理制度、管理方案和工作记录

二、明确督查专班和手术总监职责

1、医疗质量督查专班职责：（1）对医院全程医疗质量进行监控。（2）每日抽查各科室住院环节质量，及时解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）针对药事、院感、护理及各科室质控小组的质控检查情况，提出干预措施并向分管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）坚持做到日有检查、月有医疗质量分析会、季度有考核、半年有小结、年终有总结，最终达到医疗质量持续改进的目标。

2、手术总监：由崔运珂同志任手术总监，所有二级以上平诊手术由崔运珂同志审签。

手术总监职责：

①组织手术科室对二级以上手术进行术前讨论。

②决定手术方式、麻醉方式、手术医师，审签《手术通知单》。 ③术中变更手术方式和扩大手术范围时，参与紧急术中讨论，确定最终手术方式和手术范围。

④对手术需要相关科室配合的，有权有责任进行调配。

⑤负责督查当日手术运行情况，对术前准备、人员资质、术前讨论、麻醉访视、手术风险评估、手术部位标识、手术安全核查等内容进行抽查。

⑥每月分析督查中发现的问题，制定整改措施。 3、督查人员及手术总监每月给予一定的补助。 三、强化三级督查制度落实

1、一级督查：由科主任（副主任）、质控员等三人组成一级督查专班，负责落实督查。坚持一般病人一般查、重点病人重点查的原则。要求周一到周六每位住院病人每天必查，重点查疑难、危重病人（ICU病人各相关科室主任安排经治医生上级医师查看）、新入院病人、手术病人；周日查新入院病人和重病人。根据工作量大小对科主任给予相应的督查补助，对质控员给予一定的质控补助。

2、二级督查：内科由田琼书、袁洪斌、邱云负责，外科由郑建健、戴焕初、柯贤章负责。要求周一至周六每天每科室到床头抽查不少于5个病人，督查各科一级督查落实情况。对督查中存在的问题及时反馈整改。发现有漏查情况每次扣科室主任200元。

3、三级督查：院长定期或不定期对二级督查落实情况进行抽查。对督查不力予以经济处罚。

四、认真执行疑难危重病例会诊讨论制度

1、科内讨论：每周一至周五下午为各科常规讨论时间，另外根据病情需要随时组织讨论。讨论对象：⑴危、重病例；⑵二级以上手术病例；⑶3日内未确诊的病例和3日内疗效不好的病例。讨论形式：由科主任负责组织，召集经治医生、二线班医生（质控员）、指定的专科医生参加讨论。讨论记录：病例讨论时经治医生即时记录发言者的具体意见和主持人的总结意见，并将综合讨论意见记入病历中。

2、特殊、疑难、危、重病例讨论，必须通知医务科组织院内会诊讨论。

具体讨论对象：危、重病例、二级以上手术病例、新技术应用的病例，5日内未确诊的或疗效不确切的疑难病例。大内科田琼书、陈锦克、袁洪斌负责组织，大外科崔运珂、居益清、郑建健、戴焕初、柯贤章负责组织。院内讨论、科室和医务科都要求有记录。

3、对参加讨论的人员，由医务科统计核实，给予适当补助。讨论记录简单或未及时书写讨论记录的，不计入工作量，不发补助。每科只能用一本“病例讨论记录本”记录，用完后再更换，所有讨论记录本均应妥善保存。

4、实行全程疑难、危、重病人跟踪管理。经治医生须每日及时如实填写《疑难、危、重病例跟踪表》，直到病情稳定或出院后，跟踪表交医务科保存。

5、确保会诊质量和及时性。原则上由主治以上职称的二线班医师负责会诊工作，急诊会诊可由值班医师担任。会诊医师要有明确会诊意见，有疑问及时报告上级医师或提请全院讨论。

五、严格执行手术管理制度

1、严格执行手术分级管理制度，由科室主任根据手术权限和能力安排手术者。

2、所有二级以上平诊手术须通知崔运珂手术总监参加讨论并审签，否则手术室不得安排二级以上平诊手术。手术总监出差情况下，由外科督查专班成员或居益清履行手术总监职责。

3、请上级医院教授来院会诊手术，需征得患者（家属）同意和科主任审批后到医务科备案，手术通知单上除崔运珂签字外必须要有医务科督查人员签名，否则麻醉科手术室不得安排手术。违规安排手术每次扣罚麻醉科负责人500元。

4、术中需要改变术式的，应立即通知医务科组织专家进行讨论。确需变更术式应再与家属沟通、签字，同意后方能变更。术中擅自改变术式，引起不良后果的手术者负全部责任。

六、加强病历、处方质量督查 （一）质量考核标准

1、病历质量考核标准：《湖北省住院病历质量考核评分表（医政医管局2014年版）》。

2、处方质量考核标准：参照《处方管理办法》等相关规定 （二）督查范围及数量

1、病历督查：①运行病历质量：医务科每周对运行病历质量抽查一次，原则上每位临床医师抽查一份（每月4份）；②归档病历质量：每季度检查一次，每位医师随机抽查一份。

2、处方质量考核由药剂科负责，每月抽查门、急诊处方一次，原则上每月抽查3-5天处方，每季度汇总报医疗质量管理委员会。

（三）质控与奖惩

1、丙级病历扣当事人300元；乙级病历扣当事人100元。

2、根据病案室每月7日统计结果，病历未及时归档，每份扣科室（当事人）200元。

3、对病历质量检查情况不定期进行通报。 七、加强院感与临床输血管理

1、严格执行医院感染管理的各项要求，加强手术室、新生儿室、ICU、血透室、供应室、检验科等相关科室的院感管理。由院感办制订各科室院感管理考核标准，每月对各科室院感管理工作进行督查，每季度上报医疗质量管理委员会。

2、切实履行临床用血审批制度及血液库存动态预警机制、临床输血

知情告知制度、临床用血申请管理制度、科室及医师临床用血评价及公示制度等，每半年开展一次医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训工作，大力推广成分输血，完善临床输血管理制度和技术规范。检验科血库对临床用血情况作好登记，每季度汇总报医疗质量管理委员会。

八、坚持合理用药、合理检查 （一）抗菌素管理：

1、根据我院《抗菌药物临床使用管理方案》和《临床诊疗指南》每月对合理用药情况进行抽查，发现违规情况严肃处理。

2、各科室质控员每月两次对本科室抗菌药物使用情况进行统计，填写《住院患者抗菌药物使用情况督查表》，交医务科袁洪斌保存。

3、督查专班每月联合药剂科组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具

的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，根据点评结果，定期公布使用抗菌药物比例超标准前5名医师名单，对前两名医师分别扣款300元、200元。

4、门诊处方或住院医嘱抗菌药物超常处方出现一次扣当事医师100元，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师，提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权3-6月。

5、凡发现越级使用限制抗菌药物以及特殊使用级抗菌药物，医嘱或病程记录上级医师未签字的，每例扣相应医师200元。

6、督查专班每月对住院患者抗菌药物使用率进行统计，对超过规定比例（附表1）的科室每超过1%扣科室200元、科主任50元，一类切口手术的预防使用抗菌素比例超过1%扣科室100元。

（二）其它药品：重点查处无适应症用药，重复用药、超用量用药等严重违规现象。

（三）严格落实《住院病人例均费用控制办法》，坚持每月督查，每季度汇总通报，对不合理用药、药控比超标（各科药占比控制比例见附表2）、抗菌素使用比例超标等现象按相应文件落实奖惩。

九、认真落实医患沟通制度

1、患者住院期间，管床医师必须与患者（家属）进行经常性沟通，并将沟通内容（时间、地点、参加人员、内容、结果）记载在病程记录中或知情同意书中，沟通记录要求患者（家属）签署意见并签名。

2、沟通时机和内容包括：①入院三天内沟通：入院诊断、主要诊疗手段；②治疗效果不好、变更治疗方案时沟通；③目录外（医保、合作医疗）诊断项目、药品使用前沟通；④急、危、重患者及时沟通；⑤术前、麻醉前（由麻醉师完成）沟通：⑥术中改变方式沟通，⑦出现手术并发症沟通；⑧有创检查及有风险处置前沟通；⑨输血前沟通。

3、每位住院患者至少有一次以上沟通记录，否则视为乙（丙）级病历，每次扣罚管床医师100-300元。

十、加强临床路径和危急值管理

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