弗洛伊德精神分析理论与典型案例

弗洛伊德语录：

人生就像弈棋，一步失误，满盘皆输，这是令人悲哀之事；而且人生还不如弈棋，不可能再来一局，也不可能悔棋。

梦是人类对未完成愿望的一种达成。

女人越是拒绝，越是否认其性欲，男人对她的评估就越来越高。 踏上寻找自我之旅，直面潜意识之下的“本我”，通晓发掘意识能量，领悟精神分析之实用。

凡是掌握精神分析知识的人，无异于享受着天堂般的生活。——荣格。 序言：

对自己的内心一无所知，却不知不觉地跌入泥淖而深受其苦，这是神经质患者的不幸，也是许多正常人的实际状态。

第一章——弗洛伊德生平及精神分析学说的发展历程

精神分析的理论和治疗方法并非某一天以完全形式被发现，而是在从弗洛伊德时代到现在的100多年的认真修正中得以发展的。

精神疾病的发生是又无意识的冲突造成的。精神分析的宗旨在于从无意识中找出造成这些异常人格的来龙去脉。因此，精神分析疗法首先是将无意识里隐藏的冲突外化，然后进行治疗。

直到现在，还没有一个人像弗洛伊德那样，系统地诠释存在于我们内心，却不为我们所知的心理世界。

贫穷的弗洛伊德，推迟了婚期四年。妻子伯纳斯是个大家闺秀，养育三字三女。他对家庭忠诚无二，对爱情忠贞不渝。为了揭示自己发现的人类内心世界，他不惜公开自己的隐私和生活。除了在16岁时有过一次单恋，他一生只爱一个女人，玛莎·伯纳斯。

第一阶段：1856出生到1897年年，为情感创伤论阶段。

母亲19岁时与39岁的父亲结婚，弗洛伊德和同父异母哥哥的儿子年龄相仿，而同父异母的哥哥与母亲年龄相仿。兄妹7人，5个妹妹和一个小弟弟。

3岁时，母亲生的第二个男孩6个月夭亡，弗洛伊德认为弟弟的死因自己而生。

10岁，父亲作为犹太人而遭受侮辱，弗洛伊德喜欢汉尼拔将军的动机如此有关。汉尼拔将军也是犹太人，曾进军罗马。

弗洛伊德在thumsee疗养所曾一个人击退了反犹太主义的进攻，与父亲的形象形成鲜明对比。

弗洛伊德对基础医学十分重视，为此推迟毕业两年。

1880到1882，他遇到了人生中的重要人物布罗伊尔，比他大14岁。两人共同研究癔症的病因，并合著了《癔症的研究》一书。26岁，布罗伊尔向其介绍了催眠术和疏导法。介绍了由此方法治疗的案例安娜·欧。

中上层家庭，美丽聪慧。21岁接受治疗，77岁去世，维护女权方面做过很大贡献，曾发行过纪念她的邮票。

疏导法指压抑的情感得到发泄和净化，以达到治疗精神创伤的治疗方法。 29岁在法国夏科博士处接触到催眠术，以夏科的名字为自己的长子取名。（30岁结婚） 一生对夏科十分感怀，从他那里知道癔症的原因来自精神创伤，而且在性的问题上得到启发。两个方面，精神疾病由心理原因所致；心理功能分为意识和无意识两个部分。

1886年弗洛伊德30岁，诊所开业。采用催眠和布罗伊尔的谈话疗法。（核心是询问在发生了什么事情后才发生了这些症状）

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一个象征意义的典型案例：发作性牙痛和颜面疼痛折磨15年，拔牙7颗无济于事。源自丈夫出轨，不与之同床，对丈夫的辱骂和容忍。吞咽困难是因为要压制对丈夫的回击。眉间出现剧痛，因为在房间手淫被严厉的奶奶发现，奶奶犀利的眼光通过眉间的疼痛表现出来，负罪感，认为自己是个淫乱的孩子，婚姻的不幸是对自己的惩罚。

一个女士因为爱上自己的姐夫而又负罪感导致下肢瘫痪行走，维持了两年。弗洛伊德利用自由联想法治愈了这个病人。（评论：文化的影响）

《癔症的研究》是在治疗经验的基础上和布罗伊尔合著的。他专注于寻找造成精神创伤的原因，发现创伤几乎都与性欲有关。故而认为癔症的发生原因是性欲。

“被压抑的无意识力量从本质上来说是现实的创伤体验的情感。引起这种情感的记忆是不道德的，神经质患者无法接受，然而又不能以正常的方式解除。”

这些情感是被禁闭的，治疗的过程就是释放禁闭情感的过程。将引发这种情感的记忆带到意识里来，就是精神分析疗法。通过发泄和宣泄，从意识中被逐出的情感会再次成为意识的一部分，从而达到治疗的目的。

安娜·欧对布罗伊尔产生了恋情，有过想象妊娠。布罗伊尔逃避现实，安娜一生以看护私生子为职业，终生未嫁。

布罗伊尔与弗洛伊德分道扬镳，他不肯承认性欲说，对自己与安娜相爱不予承认。 弗洛伊德放弃催眠法的原因：有些人无法进入催眠状态，他自己也认为自己的技术不够纯熟；治疗效果是暂时的，不能令人满意；治疗时，患者会产生强烈的性的渴求。这是他放弃催眠法的根本原因。

起初，用压迫技术，遮住患者眼睛。对于现代精神分析而言，这样的身体接触和暗示是绝对不允许的，这样会干扰患者的移情，使分析的难度加大。

发展了自由联想法，躺在长沙发上，自己坐在患者视线不及的地方（头侧的椅子上），耐心引导患者说出自己的想法。在这一阶段，他创立了冲突、防御、阻抗和移情等重要概念。强调产生神经质的原因是精神创伤，尤其强调幼年时受到的性诱惑。他还认为，某些神经质是由不正常的性生活引起的。与幼年记忆或性诱惑无关，之和现在的性生活有关的神经质叫做现实神经质。

焦虑症、神经衰弱和疑病症均属于此。焦虑性神经质是由过分压抑时产生的神经质，如性交中断等。神经衰弱由体力过渡消耗，即过度手淫引起的。现实神经质的病因与精力有关，并有较多的躯体属性。

弗洛伊德将精神分析比作考古。 弗洛伊德学说的学术基础：他相信物理学的原则可以解释一切自然现象。其代表性理论有因果论、决定论、达尔文的进化论、能量守恒定律等。他也试图用这些理论解释患者的症状。

精神机能的目的是适应。紧张，解除紧张，能量释放，消除紧张，产生舒适感。

第二阶段：1897-1923（至人格结构理论发表为止），分域论阶段。

41-67这27年。精神分域理论主导时期，也可称之为本文心理学。

第一阶段后期，更为关注患者的梦和幻想。幼年时的创伤经验，可以以梦和精神症状的形式表现出来。

41岁时发现，很多创伤记忆其实是幻想的产物。得出结论：是孩子盼望父母的诱惑，从而产生相应的幻想，而他们却认为这种幻想是真实的。由幼年期创伤理论转入幼年期幻想理论。无意识机能的动力概念的萌芽时期。

自我分析：40岁时，父亲去世，他自信心荡然无存，焦虑和肠胃功能障碍随之而来，性生活中断了。他也换上了神经症。

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有学者认为，布罗伊尔、Fliess、荣格都是弗洛伊德对父亲的移情客体，对这些人都进行理想化，但最终都因失望而分手。

弗洛伊德能够记忆起的第一次梦是7-8岁时关于母亲的梦。两三个人将沉睡的母亲抬到床上。这些人都长着鸟嘴，吓得他从梦中醒来，哭着跑向父母的卧室，直到确认母亲没有死才放心下来。

这个梦表达了他对母亲性的欲望。鸟嘴象征着生殖器。他儿时喜欢看《旧约全书》中的插画，满足他性的好奇心。他认为在梦中感到不安，可能不是因为母亲的死，而是对乱伦和受罚的恐惧。

7岁的弗洛伊德目睹了父母交欢的场面，突然站着撒尿。分析认为，自己的目的是阻止父母的性交，进而独占母亲。

弗洛伊德一生都在进行自体分析。俄狄浦斯情结，男孩想要独占母亲，可是遭到强悍而可怕的父亲的阻止，并因惧怕父亲的报复和处罚而产生焦虑，这种焦虑都称为“阉割恐惧”。

所有的神经质都存在这种矛盾冲突。在成长中，会逐渐在与父母的认同的过程中消解。假如这种认同过程产生偏差，就会导致性倒错和人格障碍。这完全是在其经验基础上建构起来的。

俄狄浦斯情结是每一个人一定要经历的，是导致神经质的原因。世界上没有完美无缺的父母，完全不为俄狄浦斯情结纠缠的人是不存在的，只是程度不同而已。

弗洛伊德的伟大之处就在于：每当在理论探索上遇到问题时，他都会包容下来，并使之成为继续探索的动力。

此阶段结论：神经质的起因是患者的内部冲突以及与冲突有关的幻想。关注点由外部事件转向内部世界。

对梦进行分析非常有助于理解人的内心冲突。自由联想法，梦成为“走向无意识的途径”，在积累了诸多梦的经验后，发表了《梦的解析》。提出了分域模式。

《日常生活的精神病理学》1901年45岁发表。正常人同样受到无意识动机的影响。言语过失、象征行动和症状行为等均由无意识的冲动引起。

另一篇重要论文《性学三论》。阐述了“幼年期性欲论”。幼儿也有性欲。人的性欲是先天的本能，随着处理这种欲望的方法不同，每个人的人格也有所不同。还首先介绍了本能论， 认为本能驱力存在于所有人的性欲里。还提到了性倒错。认为所有的人都存在性倒错倾向，只不过是程度的不同而已。换句话说，满足性本能欲望的方法是从幼年到成年逐渐发展成熟的，当它固定在幼年的某一阶段时就是性倒错。例如，同性恋是性欲客体没有转变为异性而停留在同性的结果；窥阴症是指未能发展到通过正常性交获取满足的阶段。

人的内心冲突是在性本能欲望的作用下产生的，这是精神分析理论的核心。因此被称为“驱力心理学”或“本我心理学”。

在第一阶段，弗洛伊德着重关注人类对外部世界的适应问题，到了第二阶段转而人类对某种内在力量的适应问题。对本能欲望的适应，成为人类精神活动的中心课题。

随着理论的不断发展，治疗方法也随之完善。自由联想法，基本原则就是将心中产生的任何想法坦率地、毫无顾忌地说出来，也鼓励患者说出梦的内容和有关联想。

分析家坐在沙发的另一端，以免患者看见，且尽量不向患者透露本人的信息，特别是价值观和信仰。对患者所谈的内容不做道德上的评价。其目的是使患者克服阻抗，更多地展示其内心世界。

实践证明，自由联想的效果特别好，从中发展出了一系列的分析理论。能够写出《梦的解析》也要归功于自由联想。

此阶段：无意识分为两种——无意识和前意识。前意识在无意识的表面或意识和无意识之间。自我是利用压抑的心理机制吧不适宜的欲望和想法驱逐到无意识里。因此，将意识和

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无意识分开的防御机制是压力。弗洛伊德把压抑说成是精神分析理论的基础。

本能理论也多次修改，第二阶段前期全部都是性欲论，并与攻击无关。后期无意识欲望增加了攻击欲望。力比多出现，攻击欲望却没有加入能量概念。

这一阶段提出了“升华”的概念。不道德的、本能的、性的欲望转换成高尚的、非性的形式，来满足其欲望的一种防御机制。

无意识的机能方式是幼稚的，不合理性和原始的，称为“初级过程”。无意识世界里不存在逻辑联系或形式，欲望或愿望只遵循快乐原则，也就是为了满足欲望，为了快乐，不惜付出任何代价。“快乐原则”，这一名称源自弗洛伊德。

前意识和意识不采取这种方式。它们发挥次级过程的机能，即既符合逻辑关系，又考虑外部形式，遵循理性的行为规范，称之为“现实原则”。是在分析了现实情况之后，采取延缓的方式或者变换的方式，以达到最终满足现存的欲望。

58岁提出了“自恋”这一概念。 1920年，64岁提出了“死亡本能”。多数现代精神分析学者不承认死亡本能或敷衍了事。 第二阶段是其理论的全盛期。《弗洛伊德全集》共23本，其中的15本是第二阶段完成的。一生之中65%的论文是第二阶段完成的。

第三阶段：1923至1939年去世，结构论阶段

以1923年《自我和本我》和1926年的《禁忌、症状和焦虑》为其理论转变的标志。 第三阶段，主要以自我、本我、超我的人格结构来说明人类的精神现象。

为了说明无意识中的罪意识，分域论难以解决，提出了“超我”的概念和结构论。 本我是先天的和体质性的。自我的基本职责是保存自身，在本我的压力和现实的需要两者之间斡旋，也就是或者以延缓满足本能欲望的方法，或者以自我防御机制的方法，调节本我的压力和现实的要求两者之间的矛盾。

超我，代表着道德和良心，是理想的自我。是孩子在和父母或成人的冲突中形成的。与父母或成人的关系内化了，就成为超我。

超我的大部分隐没在无意识中，而“自我”的大部分和“本我”的全部也是在意识之外行事的。

意识是“自我的感觉器官”。自我必须应付三位主人：本我、超我以及外部现实的要求。焦虑理论也发生了变化，焦虑变成了自我的积极反应：自我之所以产生焦虑，是因为可能存在一种损害它的危险信号。在收到焦虑信号以后，自我会寻找适当的防御方法，以维持自身的整合与安全。

疗法也有发展，更加关心自我对现实的认识，还积极开展了自我防御机制的研究。 次女死亡时试图以哲学方式解释死亡的意义。外孙也随之去世后放声痛哭。荣格的离开对他打击最大，为此患上了眩晕症。

77岁著作被希特勒焚毁，82逃到伦敦，妹妹被杀害。67岁患颌骨癌。安娜曾被秘密警察逮捕。弗洛伊德是个无神论者，实施了安乐死。死亡前看过的最后一本书是《死亡的皮肤》。这是一个男子为了满足欲望而与魔鬼承诺，每达成愿望就会衰老，皮肤就会枯萎。后来他爱上一个女人，女人为了使他免于痛哭而离开，而他选择痛哭的死在她的怀中。

第四阶段：1939年至今

1936年安娜出版了《自我和防御机制》，1939年哈特曼出版了《自我心理学和适应问题》。英国的客体关系理论在精神分析的发展中做出了很大贡献。科胡特1960年创立“自我心理学”，在治疗自恋人格障碍方面成绩斐然。

美国精神分析学会学者发展了自我心理学，英国发展了客体关系理论，以南美为中心发

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展的克莱因学派侧重于攻击本能和幻想理论。

安娜一直独身，名字和俄狄浦斯和母亲生下的女儿一样。

第二章 精神分析理论

精神分析理论包括分域论、精神决定论、客体关系论和人格结构等内容。弗洛伊德以合理的思考方式和经验努力接近人的本质。

弗洛伊德是彻底的经验主义者，如非亲身经验，他从不接受。为此招致种种非难，被认为是不懂妥协的老顽固。从不争论，以合理思维方式和经验为根据的思维方法，是他的力量源泉。

1、分域论

弗洛伊德高度评价荣格，说自己如果是摩西，荣格就是约书亚。荣格非难弗洛伊德甚至不愿在其手下工作。

压抑的内容一有机会就会闯到意识中来，为了压抑它们需要耗费大量的精神能量。一旦自我弱化了??

无意识存在的证据： 人的失误中：新郎把绿灯看出红灯并惊慌失措——不愿意结婚；领导把开会说出散会——潜意识中厌恶会议。

利用催眠术实验确认无意识的存在；母亲睡眠时却对婴儿的微弱声音敏感；准时醒来；梦；无意识认知过程的实验性证据。

对无意识的探求是精神分析的首要目标。

分域论把人的精神世界分为无意识、前意识和意识。

前意识是指并不在人的意识之中，但经过有意识的注意和努力可以转化为意识的东西。无意识的本能性欲或记忆，要通过一番“审查”才能进入前意识。

构成前意识内容的，还有来自外部世界的知觉经验。大部分习惯行为或技术，都是在前意识的调节下进行的。

前意识的机能是广泛的。解决问题、议事论事、创作活动也属于前意识的机能。（灵感） 前意识能够理解语言，并具有利用语言进行象征的能力。前意识也像无意识一样处在意识之外。可是，它又同意识一样，属于理性思考范围。因此将无意识和潜意识成为“描述性无意识”。动力性无意识是不合理的，很难进入意识之中；可描述性无意识是合理的，容易进入意识之中。前意识进入意识的审查成为“次级审查”。

无意识是个不通情理的地方，因而很难接近。在这里，聚集着“未得到满足的本能欲望”。这些愿望大多数源自本能的性驱力和攻击驱力。要通过自我审查阻拦，就得改头换面成为象征欲望的心理表征。阻拦是一种防御机制，成为“压抑”。无意识的愿望要进入意识，想要通过门卫的审查，就不得不以派生物的形式出现。

压抑的动机是焦虑，因为焦虑故而需要压抑。那些本能欲望在意识中是禁止的，于是就产生了内心冲突。因为冲突，使人感到焦虑。自我的功能是将冲突化解，保持心理的舒适平静，于是使用压抑的心理机制。

无意识的内容是由幼年期性欲和攻击愿望，及其被压抑的衍生物构成的。这些欲望因为惧怕审查，而无法直接表现和发泄，在正常情况下，只能以伪装的衍生物的形式进入到意识层面。经过伪装的衍生物到前意识后，只要一有条件，就会避开自我的审查而进入意识之中，表现于行动。但是如果存在意识无法接受的因素，那它们就将继续被压抑。

精神分析中发生的各种移情也是无意识派生物的表现，梦则是无意识的伪装派生物。 1）弗洛伊德梦的理论

梦并不是空穴来风，无意义的，而是通向无意识的一扇大门。（迷信认为，梦见死人不

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易开车，梦见猪应该买彩票）

做梦的目的是对愿望的间接满足，这是弗洛伊德对梦的研究的重大发现。 （1）梦是通向无意识的捷径

对梦的解析被认为是弗洛伊德最大的成就。他把梦分为“显梦”和“隐梦”。前者是梦本身，含有隐藏的意味，这隐藏的内容叫做隐梦。隐梦是无意识的愿望，它们在意识里很难被容纳，如果不改头换面就很难进入意识中来，愿望自然也就得不到满足。隐梦是通过凝缩、置换、象征、退行等防御机制进行歪曲和变形的。

隐梦在睡眠中进入到意识就是显梦，这个过程叫“梦的工作”。释梦就是通过显梦解释隐梦含意的过程。在这个过程中，分析家必须要做的是让患者对梦的内容进行自由联想，即让患者讲出诸多与梦有关的诸多背景和想法。弄清梦的日间残余也是释梦的重要部分。由此，所收集到的联想可达到中心主题。分析家在中心主题中可以发现患者的无意识愿望。分析家在解释梦的中心主题时，可利用自己掌握的患者的精神病理状况，也可以运用关于梦的象征。通常，梦中出现性方面的无意识愿望居多，也有攻击的愿望。无意识的愿望作为梦的动力，而这些愿望则隐藏在梦中。换句话说，释梦为的是得到有关无意识的信息。

无意识才是真正的心理现实。意识所传达的无意识信息也是不完整的。

“如果将我自己的梦公之于众，无异于袒露我的精神世界，这是一件痛苦的事情。在我看来，与其放弃发掘心理学上的证据，不如承认公开秘密的痛苦。”

（2）梦的目的是实现愿望和化解未得到满足的欲望 人可以通过梦实现他们的愿望。噩梦惊醒：自我将本我的愿望在梦工作过程中成功地加以处理、变形，就会做上个舒服的梦，睡个安稳觉。但如果本我的要求太强烈，自我对涌入的本文欲望无可奈何，人就会因焦虑而从梦中惊醒。

(3)梦的目的是维持睡眠 梦不仅是实现欲望的场所，还有维持睡眠的目的。梦的功能是在梦中满足无意识愿望的同时继续睡觉。因而，梦是“睡眠的守护者”。这是以分域论为基础的。但是焦虑梦、创伤梦、惩罚梦等很难以为是为了实现愿望，相反，它们无疑成了影响睡眠的因素。

于是，弗洛伊德发表了结构模式，并修正了梦的理论。这一理论认为，回避超我非难的罪可行的方法是受罚或赎罪行为。负罪感很深的人即使做了很可怕的惩罚梦，却感觉轻松，如释重负，是因为它可以解除罪恶感。是为了回避罪恶感，自我甘心情愿地在梦里接受惩罚。自我利用梦，将受罚的愿望以易于接受的形式实现了。

（4）梦是无意识愿望的象征表现

梦在表达无意识的愿望时，常利用象征的方式歪曲地表现出来。提出结构论后，对“梦的歪曲”的解释也有所进展，即强调了自我的机能。歪曲，是自我的机能。梦是片段的视觉表象，自我把这些片段改编和串联起来构成梦。在这个过程中，自我为了防御，对梦进行歪曲和修正，甚至将有些内容删掉。

（5）梦的材料和源泉：幼年期材料

幼时的愿望会出现在梦中，并试图在梦中得到满足。由此可见，在我们的梦中，儿时的自己仍然存活着，且不断产生冲动。现代精神分析里将这种现象称为“心童”。人的无意识是无时间概念的，因而会把幼时的事情错认为是现在发生的事情。“时代错觉性焦虑”。如果有些矛盾冲突在无意识里没有得到解决，就会继续存在，甚至支配着现在的精神世界。这是神经质的状态。可以说把无意识的孩子带到意识里让其继续成长的过程就是精神分析。

童年和同父异母哥哥的儿子年龄相仿，后者大其一岁，总是赢不了他，童年有挫败感，十分向往自己拥有力量。

（7）梦的工作也能产生情感

通过梦的工作，情感可以转变为相反的情感。例如，弗洛伊德原来觉得自己的伯父很亲

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切，可是由于对伯父的儿子敌对，对伯父也产生了敌对感，但是通过梦的工作，却将敌对感转变成了亲近感。

（8）弗洛伊德的释梦方法

曾在《梦的解析》中提到多种释梦方法。在《释梦的理论和实践》中归纳为4种。 ①将梦的内容按时间顺序进行联想并给与解释。这是传统和经典的方法。弗洛伊德认为，这是分析家自身分析梦内容的最好方法。

②在梦的内容中，选择特殊成分进行解释。例如，可以选择印象最深、最清晰、感受最强烈的成分加以联想，或者从梦里听到的口头语言开始解释。

③抛开显梦，直接询问：“过去是否发生过与刚说的梦相关联的事情？”

④如果梦者了解释梦的方法，那么，不妨事先不要给与指导指示，让梦者随意进行梦的理想。

《精神分析引论新编》里提到了同样的观点，只是强调与之相关的日间残余的重要性。白天发生的事情往往会在梦中出现。因此，对日间事件进行联想非常重要。弗洛伊德将梦前24-48个小时所经历的事件称为“日间残余”。事实上，幼年期事件或新近发生的事情都可成为梦的素材。

（9）与释梦相关的几个问题 ①释梦时利用象征的问题。

“利用梦的象征进行释梦是必要的。借助梦的象征，即使我们不向梦者询问，也可以明了散在梦中的内容。”

“利用梦的象征进行分析时，应当仅仅针对具有普遍性的或者单个象征意义的那些内容。如果用象征来解释梦中的特殊成分，或者认为只有运用象征方才是释梦唯一可信的方法就大错特错了。可是，了解象征的意义，就能在患者对梦的联系不充分或者难以进入联想状态时正确地解释梦，因此对释梦有很大的帮助。”

同时，弗洛伊德还警告说：

“梦里充满了象征。象征一方面可以成为释梦的助力，另一方面又使释梦更为复杂。只随梦者的自由联想进行释梦，往往无法诠释梦的一些象征成分。然而，释梦者随意判断和解释也是不科学的??于是我们只好使用‘综合法’。即在确认梦的内容中存在象征成分的前提下，‘一方面依赖梦者的自由联想，另一方面依赖释梦者对象征的认识’。解释象征要十分慎重，千万不要自以为是。”

②是否劝导梦者记录下自己的梦？

弗洛伊德对此明确反对。在没梦的工作里，有基本的无意识内容在起作用，梦的内容是忘不了的。事实上，梦是通过初级过程表现出来的非合理表象，在叙述梦的时候，很多内容会被修改，进行合乎逻辑的二次修饰。

③同一晚上做的不同的梦。弗洛伊德认为这是内容同一的梦。 ④梦的内容模糊不清时怎么办？ 应该把患者所说的视作梦的内容，不要认为梦者更改了梦的内容，也不要认为梦者记错了梦的内容。

总之。梦是通向无意识的捷径；无意识愿望在梦中得以实现；通过梦，可以看到无意识的愿望和冲突。可是，由于梦的表现是歪曲的，并需进行释梦。他提出了四种释梦方法，并反对过度利用象征进行释梦。现代精神分析认为，梦和自由联想一样，是联想的一部分，并没有什么特殊之处；而且认为，到达无意识的途径不只是梦，还有移情。弗洛伊德初期重视隐梦而不重视显梦，现代精神分析也很重视显梦，其理由有四条：显梦里有“日间残余”；能知道是否为创伤梦；多表现出自我的机能；能知道记忆的内容。

2）在无意识里起作用的精神机能的特征

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在无意识里起作用的机能指的是初级过程。由于受到内在刺激和外在刺激，人的无意识里会产生欲望冲动。过去经验过的满足欲望的记忆得以复生，精神能量开始倾斜到这个记忆上来。当这个欲望无法得到满足时，附在欲望上的能量成分为了得到满足，会移到其他想法上去。换句话说，无意识之所以能产生欲望的派生物，是因为自由移动的能量可以从这个想法向那个想法移动的缘故。

次级过程是合理性的思考过程。在次级过程中，能量不能随意从一个地方移到其他想法或个体上。但无意识和非合理性的初级机能有相通之处，故而这种转移成为可能。初级过程的特性可以归纳为置换和凝缩。这是无意识精神机能的特性。

置换，是指能量从一个精神内容移到别处，可以以部分代替全部，也可以以全部代替部分。因此，部分相似可以视为全部相似。（恋人选择上的问题）。这个过程无规则可循，也无逻辑可言，只因看到部分关联就从一个想法移到其他方面。

安娜·弗洛伊德对置换解释如下：

“在无意识里会发生依我们看来极为异常的现象，那就是能量非常容易被转移。附在一个想法上的能力可流向其他想法，而且这种流动十分容易。”

凝缩也是无意识思考方式的一个特征。“凝缩作用的特点在于，梦里将某些本能能量价值相同的成分叠加起来，构成新的联合，形成一些共同的代号。”也就是说，两个不同的想法或记忆与同一种本能欲望相关联时，就可能凝缩。

弗洛伊德发现了无意识的6大特性： ⑴无时间概念 弗洛伊德说：“无意识体系的各种过程没有时间顺序，也不随时间流逝而改变，可以说和时间没有什么关系”。

时间概念是认知发展到一定程度时产生的机能，是合理的次级过程的机能。时间概念只限制在前意识和意识领域，无意识里没有时间概念，因而人们会产生一种错觉——幼年时发生的事情好像就在此时此地发生。

⑵无视现实

按照快乐原则，无意识顽强地要求满足不合理性的幼年期本能欲望。即使成人后，还会不顾现实的状况执着地要求满足欲望。

⑶心理现实

在无意识里，实际现实会被心理现实所替换。因此，在无意识里无法区分哪个是实际事件的记忆，哪里是心理想象记忆。有时，将一些抽象的象征当做活生生的现实存入记忆，或把想象记忆成亲身经历的事件。

⑷不存在矛盾

具有合乎理性的思考和判断能力，才具有识别是否存在矛盾的可能性。无意识不具备这种能力，因此一些相互矛盾的因素可以共处一处。

“在我们看来，两种欲望冲动就目的而言存在着矛盾，但是这两种冲动互不削弱，互不妨碍。”

无意识中的无矛盾性是以“对立认同”的形态存在的。这是因为无意识里没有否定的概念。在这里，相反的内容互不对立，且被看做是同一内容。这种现象在梦中常有发生，梦的内容往往与现实情况相反。

⑸不包含否定因素

在无意识里不存在“反对”和“否定”的概念。只有进入到前意识或意识中，才有否定的概念。

⑹以事物表示语言

即在无意识里的“无话语言”。

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语言是象征，但是在无意识里不会使用语言这个象征，只存在事物的表象。来自无意识的欲望派生物在意识化时，不是以语言，而是以具体的形体或表象出现的。

2、精神决定论 人的任何看似偶然的行动都具有特定的动机和缘由。换句话说，就是因果论，无原因的结果是不存在的。更具体地说，成人行动的动机是由他幼年的经历早已决定了的。

案例：一个年轻企业家经营者一家大企业，却总认为自己是一个虚伪的没有能力的人。原因，幼年受母亲较大的性刺激。父亲亲切善良，但懦弱且惧内，赚钱方面无能为力。母亲蔑视和责备父亲，赶出房间，让儿子与其同睡。父亲对其训斥总会遭到母亲斥责。母亲帮助他成为了“俄狄浦斯”情结的胜利者。成年后他继续认为自己的成功是别人给与的。缺乏自信心和抑郁的性格源自于此。婚姻不幸福，换上了早泄和阳痿，认为自己的性器是从父亲那里偷来的。

3、客体关系理论 它强调幼年时期的客体关系维持到成人的精神生活。这一理论的核心思想可以概括为：现在的人际关系受过去业已形成的人际关系的影响，即幼年期内射的客体关系会在日后的人际关系中再现。内化是一种心理现象，指儿童按照自己的方式对外界客体进行认识和判断，或者按照自己的想象塑造客体，并且将这些表象作为内心世界的一部分。不仅客体可以内化，关系也可内化。客体关系的内化是大部分幼儿型和幼稚形态的人际关系的成因。这些心理问题如果不修正，就会固着下来，日后处理人际关系时会遇到麻烦。

在对成长后的内在客体关系进行分析时，移情的外化起到了重要作用。分析家将移情有效地用于治疗过程中，通过对分析家的移情进行分析，就可以发现患者无意识里的内在客体关系。将移情视作内在客体关系再现的观念，对现代精神分析产生了重要影响。这是客体关系理论对现代精神分析的贡献。

目前，移情分析法已成为精神分析最为推崇的方法。

案例：孪生姐妹中，母亲偏爱妹妹，姐姐“受蔑视的自己”和“蔑视自己的母亲和妹妹”成为他的内在客体关系。同时扮演着施虐者和受虐者的双重身份。

4、人格结构论 因为看到无意识罪恶感，而提出人格结构论。 自我、本我和超我。主要看超我。

若父母的教育方式不合理，过分严格或残暴，孩子人格结构中的“超我”会变得残暴而具有施虐性。如果具有这种超我，孩子会因受到“苛刻的超我”的严厉非难而陷入负罪感、忧郁和自卑的泥淖。他们会因经常听到非难自己的声音而变得胆怯，会陷入完美主义，一生过着刻板的强迫性生活。“超我”有帮助“自我”的技能，有帮助评价和调节“本我”欲望的机能，如果超我敌视自我，就会形成抑郁的人格。

残酷的超我使人成为受虐者。具有严厉超我的人，是个道德受虐者或具有道德受虐性格。 1）道德受虐者和负性治疗反应

是指过分苛求良知，反而无法承受成功的人。这是因为，无意识里否定了幼年期的无所不能，从而使人陷入无能为力的状态。受虐者们没有自信心和自尊心，常常自愧不如人而自责。他们愿意遭受不幸，以避免负罪感、自责、惭愧、自尊心的损伤。受虐者具有受罚的欲望。因为，受惩罚也比受“超我”的拷问好受。

如同神经质患者，他们会将无意识里产生的欲望视为已经付诸行动了。仅仅是无意识里产生了憎恨，也会深感内疚。正常人产生了憎恨之前才会有负罪感，并借助负罪感消除到憎恶心情，并以自己在道德上的成功而感到自豪。

受虐性格的人挑动别人蔑视自己，随后又感到伤心、生气。具有讽刺意味的是，他们一面伤心一面又乐此不疲。他们欣赏能够操纵外部客体来惩罚和侮辱自己的这种力量。尽管这

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种惩罚是痛苦的，他们却从不产生任何敌对和憎恶的情绪，只是感到被爱和关心。

具有受虐欲望的男性多有阳痿。他们在受虐幻想的同时手淫并射精。在幻想里，他们同时扮演侮辱自己的女性和受屈辱的男性两个角色。

受虐也用于防御机制。在受到外界挫折时，受虐者不是被动的忍受。而是主动地干些别的坏事，以掩盖所受的挫折，并使它丧失力量。因为自己做出的坏事产生的影响更大。他们以这种方式回避外界挫折带来的痛苦。但是，他们在对这个防御机制进行分析、弄清其实体后，会立即终止。因为，自己所做的坏事使得防御能力丧失，反而给自己带来痛苦。从精神分析的角度看，这种防御机制属于投射、推行、反相等水平。这些多与攻击者认同时使用，用模仿给自己造成痛苦的人的角色来使自己痛苦。

受虐者在分析时，表现出负性治疗反应。

这是源自他们的无意识负罪感，认为自己理应接受惩罚。他们无法忍受自己获得成功，处于不幸状态反而使他们觉得舒坦，受惩罚时反而自在，故而并不因病情好转而高兴。他们不愿意病情好转或消失，因而在治疗过程中也产生了阻抗。他们将分析家视为惩罚之人，故意惹分析家发火，让分析家攻击他们。

通常在分析治疗中，当分析家对患者的症候解释正确时，患者喜欢分析家的正性移情会增加，可是受虐者表现出负性治疗反应。

具有受虐性格的人容易陷入强迫症的泥淖。具有强迫症的人，在无意识中只有欲望但还没有行动，可是他们往往感到已付诸行动而怀有深深的负罪感。他们非常担心发生可怕的事情，担心这些可怕的事情会发生在父母或他人身上。强迫症让人产生代人赎罪的感觉，而患者在代人受罚中获得满足。这是超我向自身进行施虐攻击的结果。

2）什么是健康的自我

世界上不存在人格完美无缺的人。人的内心常常因本我和超我的争斗而焦虑不安。“未成熟的自我”竭力想控制住焦虑但这并非易事。因此，它值得借助神经质来安抚焦虑，或者索性逃避到精神症状的后面。“健康的自我”则能仲裁这一斗争，并在遵循现实环境的情况下，找到一条合理地满足欲望的途径，从而既适应现实用取得心理的平衡。因此，自我越健康，人的心理自由的空间越广阔。

自我具有现实感，具有将欲望延期执行的现实 ，使用各种防御机制处理内心的焦虑。自我通过在意识层面上获得的感觉、想法、体会和行动，认识周围的环境并对此作出反应，以维持与现实的关系。因此可以认为，自我是人格结构中发挥意识调节机能的部分。自我也在无意识里发挥机能，大部分的自我机能发挥在无意识里。

对所有现实的状况进行评价、判断、妥协、解决，或担负防御机能也都包括在自我机能里。可以认为，自我是通过综合知觉和记忆、现实的评价、验证及经验，仲裁内部世界与外部世界之间的作用等主要机能来调节人格机能的执行机关。例如，本我感到性饥渴，希望实施性行为时，自我的机能是寻找客体付诸行动。如果自我不去执行，本我和超我就不能以行动表现出来。

强壮和健康的自我，能够有效地处理来自内部和外部的压力，合理地满足现实和社会的要求。具有充分发达和成熟的自我的人，在面对艰难的生活和精神负担时能够灵活地处理；但自我软弱的神经症患者、精神疾病者和人格缺陷者，往往固执而无灵活性，只能反复地使用某种预防机制和病态的解决方法。

自我是儿童在成长中，通过与父母以及影响其成长的人们之间相互作用而发展起来的。担负适应及防御机制的自我机能，是在消除本我和超我之间冲突的过程中发展起来的。其他的自我机能不存在这些冲突，只是为了满足自身需要，因而可以自然而然地形成。自我可以促使个人适应社会。可是，为了更有效地发挥这些作用，还要具备协调人际关系的能力，具备理解他人、与人和谐共处的态度。通过一个人平时表现出来的人际关系，可以推测他对社

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完全拒绝此欲望，都能使长期折磨人的威胁随之消失，自我的范围得到扩张，不在消耗珍贵的精神能量。”

精神分析通过两人之间的关系进行治疗。人与人之间会产生情感反应，在治疗过程中也一样，患者对分析家的感情反映了幼年时由于不正常的人际关系引发的冲突，这些都会使治疗也受到阻碍，也可以通过与分析家的治疗关系得到解决，去除埋藏在患者心中的痛苦。

由于分析家本身成为治疗的工具，故而分析家的人生观、成长背景和个人的冲突以及教育等对治疗也起有重大的影响。患者如何看待分析家会影响治疗的质量。

为使精神分获得预期的疗效，分析家与患者的关系应保持中立，不宜太近或太远。“中立”和“节制”的概念是1915年弗洛伊德在《观照移情爱》一文中首次使用的，指的是分析家在治疗中不仅要在宗教、道德、社会的价值观方面保持中立，对治疗也不应该抱有奢望，对患者一视同仁。

这里还包含着“节制”和“匿名”的概念。节制是让患者抑制自身的欲望满足，不仅如此，分析家也不应当满足患者的移情。匿名是指分析家尽可能地不要将自己的情况告诉患者。为了维持患者的移情，除了那些对治疗有直接关系的信息以外，一律不谈。此外，中立应该是动态的。固定的、一成不变的中立，实际上是不存在的。过分拘泥于中立的分析家，没有表情，缺乏反应，进而形成一种奇怪的氛围：好像是分析家不在场。“后分析帕金森综合症”。

1、自由联想法

固有的精神分析技法只有一个——自由联想法。

使用自由联想法时，患者应躺在长沙发上，医生在患者的头侧坐着。坦率是分析治疗的前提。事实上自由联想并不自由。患者即使不被制定联想的主题，也会不可避免地受到分析情境的影响。与分析情境有关的事情，会在患者心中出现。

如果形成了患者不受任何阻碍自由谈话的氛围，随意浮现的想法经一定的时间，会逐渐成形，表现出患者无意识里的冲突。弗洛伊德将这种分析过程比喻为“拼画法”。（类似于考古学）

金性熙认为，患者有意识地理解自己的冲突的过程是必要的，可是大部分治疗作用是在无意识的情况下发生的，这就是自由联想所具有的治愈能力。它就在人的本性里，是我们在日常生活中惯常使用的，但将人的本性所具有的治愈能力引进到精神分析上来，这是弗洛伊德的天才之举。虽然患者的病情可以通过分析得到好转，但通常无法对它进行详细、逻辑的说明。这是因为，在无意识的联想过程中，会自然而然地得到治愈。那些能够对自己的治疗和病因加以准确说明的，只是特例而已。

治疗需要依靠自我的整合机能。自我机能的大部分属于无意识领域。如果在患者的无意识里发生整合作用之前，分析家先期进行解释说明，则会因患者意识介入的增多而阻碍无意识的进程。金性熙主张应禁止分析家提前解释，除非遭到严重的阻抗。

弗洛伊德强调，在分析时不仅患者要自由地联想，分析家也要在注意力上取一种自由漂浮或者悬浮的状态。分析家应该将注意力集中在患者身上，而不要将自己的判断纠缠在联想内容的枝节问题上。弗洛伊德认为，注意力的自由漂移提高了他的记忆力。

“自由联想的优点有很多。首先，对分析家而言，自由联想简便省力；对患者而言，不受强制，不失去与现实世界的接触。其次，分析家的愿望或期待不影响分析。进行自由联想时，患者自由选择主题，分析的进行和联想内容的选择完全掌握在患者手里，不可能对特定的情结或症状进行系统地操纵，不可能对其加以系统化，但是在某一时点看似无关联的事就会显示出其关联性，并呈现出其真正含义。于是，就能毫无遗漏地浮现出引起神经质的内心要素。催眠术则是针对一个症状或主题逐一解析的方法。

自由联想的另一个优点是从来不失败，这是因为在任何时候都可以使用自由联想。”

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2、长沙发的使用

精神分析的特征之一是使用长沙发。理由有三： 一是为了帮助患者进行自由联想。如果分析家在患者视线所及的范围内，联想时自然会受分析家表情变化的影响，患者本应审视内心世界，却转向外部世界，无法正常回忆自己内心发生的情感、身体的感觉和幼年期的一些事情。

二是弗洛伊德的自白。在他看来，便于医生观察患者。

三是为了使患者发生适度退行。因为平躺可以使患者消除紧张，同时容易变得幼稚。分析时需要有自我帮助下的退行，唯有如此，才能完整准确地回忆幼年时的经验。这与病理性退行不同。病理性退行发生在精神分裂患者或者边缘人格患者。如果分析结束时，患者从沙发上站起后，仍像孩子似的耍闹或提出孩子气的要求，这说明患者已经发生了病理性退行。可是，在自我帮助下发生的退行不同。躺在沙发上，可回到童年时期；从沙发上坐起后，应立即回到成人的现实，不混淆现实和幻想。

长沙发使用与否，绝不意味着精神分析施行与否。可是到了20世纪50年代，“只有使用长沙发，才是精神分析”的观念一直占上风。分析不能以是否使用了长沙发为标准，而应该以是否操纵了阻抗和移情为标准。

从患者拒绝使用长沙发可以推出两种移情：躺在长沙发上，感觉退回到了屈辱的童年；躺在长沙发上看不到分析家时，感觉退回了被母亲孤立的幼年。

第六章 精神分析的过程

精神分析分为初期、中期和终结期3个阶段。从确认患者适合此疗法，签订治疗合约，到医患之间形成移情关系为止是初期；患者出现移情和阻抗，对移情进行领悟和修通为中期；消除患者的移情，把分析家视为现实生活里的对象以及解除内心的冲突，为终结期。

1、分析的开始

主要工作是选择适合进行分析的人，并制定合约。在这个时期，患者应该了解如何进行分析，也应了解在分析中如何扮演患者的角色。分析初期，分析家应针对患者谈起的事情提出“当时有什么感觉”、“有什么想法”等有用的问题。患者会在这种方式中学会在分析时说些什么，并怎样说。初期的重要课题，是在形成治疗联盟后，患者相信分析家，并对分析家产生一种“能够一同进行分析”的印象。

1）哪些人适合进行精神分析

精神分析如若成功，将给患者带来极大的益处：不仅精神症状减轻或消除，还解决了无意识层面的冲突，使患者心情舒畅；可以改善人际关系，享受包括性生活在内的人生快乐；能以较有效、合适的方式应付现实，提高工作效率；自我性格日渐成熟，不再为小事而烦心；建立了自信心，不再瞻前顾后、畏缩不前，一旦认定了自己的人生目标，就会勇往直前。当发生这些心理变化时，患者和分析家都会产生成就感。但这样的治疗需要很多的投入，不是所有的患者都能成为精神分析的对象。

不适合的患者进行分析，反而使症状恶化，使患者退行或进入混乱状态，甚至导致患者的现实适应能力反倒不如进行分析前。为此，应在分析初期进行适应性的评价，综合考虑患者的人格（自我、本我、超我）、现实状况以及分析家的情况，选择好治疗对象。

⑴自我强度

分析治疗过程，就是分析家与患者自我的健康部分结成治疗联盟，再通过双方的共同努力，找出患者无意识中所隐藏的神经质的症结，并改变其状况的过程。因此，决定治疗成败的重要因素是患者的“自我强度”。对自我强度的评价，包括一般自我机能评价和特殊自我机能评价两个方面。

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首先，看一下一般自我机能。

通过患病前患者的生活状况，可以了解他的自我机能。尽管患者患有神经质，如果他还能参加各种社交活动或者完成自己的职责，我们认为他还保持有一般自我机能。“能够长期维持人际关系”或“能否勇敢地面对人生的挫伤和失败”也是一般自我机能的考察点。在确认这种能力后，可以评价他：能否承受精神分析过程中的挫折与焦虑，继续进行分析；制定目标后，能否坚持不懈地努力，顺利地解决各种困难。如果再分析过程中持续这种努力，最终会取得某种程度上的成功。相反，在生活中屡屡失败不适应者，就会在治疗中挫折不断。

对有过严重的精神障碍、妄想、混乱等自我机能严重损伤的或者进行分析也十分困难。因为这种状态在分析时也可复现。这些人虽然会通过分析获得某种程度的领悟，可是由于自我机能的缺陷，无法有效地利用领悟。对于这些患者，进行支持性的心理治疗会更有效。支持性心理治疗不去揭示无意思，只是鼓励患者，帮助患者提高适应能力。

其次，对特熟自我机能评价。下面是对治疗效果产生重要影响的一些特殊自我机能。 ·客体关系

有必要查看患者的人际关系或交往能力。在精神分析过程中，为了达到治疗目标，患者必须信任分析家，并有与分析家一起进行分析的意愿，这样两者之间才能形成“治疗联盟”。只有建立了这种联盟关系，患者才能敞开心扉，谈出内心最深处的想法和感情。在接受精神分析过程中，患者逐渐意识到分析家成为自己生活中的重要人物，这是通过“移情歪曲”产生的。通过移情，体验着和分析家之间的爱憎。重要的是，在精神分析过程中，医患之间的关系通过移情产生情感纽带。

弗洛伊德说，没有移情就无法治疗症状。因此，日常生活中能和他人建立情感关系的患者才有能力和分析家结成治疗关系。一般来说，患者以往对人对事的态度会反复出现在治疗过程中。如果患者过去对人友好，和他人能够结成紧密的情感纽带，同样可以期待他在分析过程中对分析家也会产生有好的感情反应，与分析家建立有好的关系，也会有较好的结果。

精神分析是一个较长的过程。患者维持客体关系的能力越大，治疗效果就越好。即使这种关系是敌对的，若能长期维持结果也是好的。这类患者较之情感上没有经历过客体关系的或者治疗效果会好。

相反，当有些患者要与他人保持亲密的人际客体关系时，会受到神经质欲望的支配，想尽办法加以破坏，使自己无法维持人际关系。由于可以预知类似的事情会在治疗过程中重复出现，医生不会选择此类患者。

·动机

由于分析的策略就是要唤起患者的内心冲突，需要持续地回忆被压抑的痛苦记忆，引起焦虑；而且患者的移情欲望每次都会受到挫折，令患者痛苦不堪。这些回忆是暴露并羞辱丑陋的自己。在患者的内心世界里，分析家是严厉的父亲或多情的母亲，他要像孩提时那样常常对分析家察言观色，这是件十分痛苦的事情。每当此时，患者总想放弃分析。战胜这种痛苦的决心就是治疗的动机。如果患者具有寻找令其痛苦的神经质病因和解除冲突的动机，且决心很大，那么，分析是有希望的。成功地决心分析的必要动机，是有意识地希望澄清自己的问题，并且改变自身的决心。为此，弗洛伊德反对过早地消除焦虑症状。焦虑虽然令人痛苦，但是它可以成为寻求治疗的动机和动力。

有时，患者的治疗动机在初期并不明确，随着治疗的深入，患者会悟察出自身的问题，治疗动机就会变得越来越强烈起来。相反，如果治疗初期有明确的动机，但之后出现减弱的趋势，其治疗的前景则不乐观。

动机的评价不能只考察患者的意识言语，要评价其无意识态度。这里，特别强调的是非语言的无意识动机。

·悟性

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精神分析的策略是让或患者看清或理解自己的内心世界，帮助他们了解内心发生的感情变化与浮现出来的想法、幻想等心理现象之间的联系，并且了解这些心理现象与过去的生活经历有怎样的关系。因此，患者对自己内心感情变化的洞察力越强，治疗就会进行得越顺利。

有些人在严密的自我防御机制下，无法看清自己内心发生的感情变化、冲动及冲突，反而只注重外部事件，将联想的焦点放在外部事件上。

脱离现实和外部环境，只热衷于内省的或者也不适合进行分析治疗。其理由是，患者在分析过程中虽然理解和领悟得很深刻，但在现实生活中并不付诸行动。也就是，他们“光说不练”，无法有效地利用治疗中的领悟内容去改变现实。适合分析治疗的人，不但应具有自省力，而且能在分析过程中将理解和领悟到的事理有效地应用到现实生活中去。

另外，悟性可以有效地表现自身。精神分析时，患者要有向分析家充分表达自己内心体验的能力。语言表达能力差，词汇贫乏，就无法有效地表达个人的内心情感、思维和幻想。

·防御机制的使用

进行精神分析时，需要逐渐地弱化自我防御机制。因为，把无意识里的冲突突然引入意识领域，会引起极大的焦虑反应，如果瞬间失去日常的防御机制，患者会陷入精神症状中常见的初级思考过程的状态，即出现精神病理的症状。所以，是否适应精神分析的又一个衡量标准，是患者主要使用什么样的防御机制及其效果如何。患者有效利用的防御机制的种类越多，其效果越好。这样，患者才不至于纠缠于某一个防御机制之中，弱化了其他自我防御机制的强度。相反，只利用少数几个防御机制，而弱化其他防御机制，患者容易陷入混乱或者焦虑症状之中。

过度地使用某一特定的防御机制的或者，精神分析的疗效往往并不明显。倾向于将内心的冲突爆发出来、见诸行动的或者也不适合精神分析。尤其是当这些行动是由投射机制引发时，让患者有所领悟的难度则极大，或者几乎不可能。如果此时如同精神病人一样发生了急剧的防御崩溃，精神分析反而可加重其病情。弱化防御机制，可引起严重的心理崩溃和全面的混乱。

·智力

智力低的人不能成为分析对象。患者应该具有普通以上的智力。 ·对焦虑和挫折的忍受能力 如同前面所说的，精神分析的策略就是唤起或引发焦虑，并在移情被禁止的状态下进行治疗，故而在精神分析过程中总会体验到焦虑和挫折。因此，分析治疗中应评价患者对焦虑和挫折的自我忍受能力。耐受性是评价患者适合精神分析治疗与否的重要标准。只有能够忍受焦虑或挫折，并为了达到治疗目的能够延期冲动欲望的人，方才适合精神分析。

确认患者是否具备这种能力，需要考察其通常遇到焦虑和挫折时的反应。但是，并非忍受能力强就好，因为极端的受虐人格者的特点恰恰是忍受性强。他们强迫自己停留在痛苦、挫折和焦虑的状态之中，这些人也不适合进行精神分析。

·他变型与自变型

精神分析的过程就是患者逐渐认识自己感情生活的问题，或对这些问题有所领悟，解除无意识的冲突，最终在于周围环境的相互作用中得以改善的过程。可以说，是个人发生心理变化的过程。

可是，有的人属于他变型。这一类人不想改变自己，而只是希望改变他人和环境。他们需要经过长期的分析之后才能发生变化，即需要经过长时间的分析后才能开始寻找自己的心理症结。

与此相反的极端情况是自变型。这类人只是希望通过自己内心的变化来适应环境。患者似乎可以通过成熟的方法来满足自己的欲望，因此不试图去改变环境。

⑵本我机能

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本我是原始的冲动和本能。是否适合分析，有必要评价特定的无意识冲动和这些冲动造成的意识性冲动派生物的性质，因为这些冲动是冲突的起因。

了解患者的性心理发展程度和冲动控制能力也有利于分析。前性蕾期冲动与攻击性、依赖性、分离性焦虑等有关，性蕾期冲动与性欲、三角关系、罪恶感有关。每个人都具有者两个体系，但是“哪个阶段的冲动占支配地位”又有程度上的差异。在了解各阶段冲动对分析的影响之后，就可以选择适当的治疗方法。

情结越集中在性蕾期或俄狄浦斯期，治疗的效果越好。虽然患者的性心理发展退化到前性蕾期，但是如果主要情结是俄狄浦斯冲突，其治疗效果会更好。可是，性心理发展若停留在前性蕾期或未能顺利过渡到性蕾期，则治疗效果会差一些。

另外一个重要标准是患者可利用的精神能量状况。精神能量由本我提供。当本我的力量受到过分抑制或身体素质低下时，会因精神力量贫弱而难以接受治疗。如精神能量枯竭时，会出现意志减退或无力状态，这就很难继续进行精神分析了。

⑶超我机能

有时，超我会阻碍精神分析的进行。在道德上过分严肃和固执刻板者也很难进行分析。与此相反，没有形成社会化所需的道德观念，超我机能薄弱的人，也不适于精神分析治疗。这种人的超我机能本质上是外化的。他们看不到处罚，为所欲为，即使犯了罪也不产生罪恶感。这是因为在他们心中没有自我批评机能的缘故。因此，他们内心也不会发生冲突。这类人即使预料到冲突会发生，也不会加以遏制，只是随心所欲地行动。他们往往不遵守治疗时间，在分析过程中性欲化移情付诸行动的危险性大。这类人也不适合精神分析。

⑷以往的治疗效果

与以往分析家的关系如何，可以作为评价的参考依据。关系相处得好，即使先前的分析效果不甚满意，则由于有过部分的成功经验，对这次分析也能产生良好的影响。但是，如果之前的分析以失败告终，就要引起注意了。因为，从来没有无缘无故的失败。

⑸年龄

在其他条件同一的情况下，青壮年（20-40）最适合精神分析。他们反应灵敏，可塑性强，比年龄大的人更容易接受新事物，易学会新的适应方式。

精神分析至少要持续一年以上，这是一个较长的过程。年轻人可以将治疗中领悟到的事理运用到生活中，以变化后的人格重塑生活，他们会有更多的机遇。相反，年龄大的人发生实质性的变化往往不太可能。因为机遇。随着人平均寿命的提高，现代社会50岁以上的人接受精神分析的人也不少。

至于青少年这个阶段是否适于精神分析，目前还有争议。通常，精神分析需要一定的程度的稳定性和悟性，需要具有保持情感距离和改变冲突的能力。多数人认为，青少年缺乏内省能力，冲动和防御机制变化也非常大，即使人格发展正常，也很难对其进行精神分析。同时，青少年时常需要控制无意识冲突的防御机制的作用，如果精神分析过程中把这些防御机制减少或消除，青少年可能会发生严重的防御崩溃及退化。因此，在青少年安全地度过变化期、形成稳定的人格之前，以支持治疗为上策。、

也有人持相反的观点，认为青少年期的冲突接近意识水平，没有严密的防御，对自身的问题领悟性较强，故而青少年期接受精神分析有利于今后的成长。

不论对青少年采取何种治疗技法，因与成人患者的情况不同，要有相应的变化，在这一点上业界已达成共识。

⑹障碍的性质

如果是因为患者生活中出现重大变故引发的暂时性神经质症状，没有必要投入很长时间去寻找无意识冲突的根源，而只需要进行支持性治疗，或者待症状缓和后给与帮助就可以了。首先要消除患者的急性症状，然后评价障碍的程度，最后决定是否进行分析。

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有些患者的神经质症状已持续多年，并成为患者生活中的重要组成部分。当这种生活形态趋于固定时，患者很难改变它，因此，精神分析的前景也很暗淡。

如果症状本身可以给患者带来快乐和满足，如性变态、药物依赖和冲动性等人格障碍，则极为棘手难治。因为他们可以从中获得快感，进行分析时很难放弃这一快乐源，也难以忍受愿望不被满足的挫折。对这些人，出来条件确乎符合精神分析的情况外，进行支持性治疗会更好。此外，患者目前的症状属于自我和谐的，则与精神症状的自我不和谐不同，更需要进行支持性治疗。

疾病的继发获益也使精神分析难以进行。通过疾病获得物质、心理上的利益称为继发获益。所有的神经质都会带来继发获益。有较大的继发获益时不适合进行精神分析。

⑺现实条件

患者的现实条件是指能否信守合约。

时间问题、治疗费用，周围亲人的支持与否（当患者的周围情况处于分裂、无秩序、不安定、混乱，或者由于挫折而失落之时，则很难或根本无法进行精神分析。

患者进行精神分析时，需要在自身和自身的症状间保持适度的距离，目的是便于观察自身的情感反应、感觉、想法、记忆、关系等。如果患者反复不断地被生活危机或者与生存有关的外部现实所纠缠，就有可能将精神能量消耗在外部纠葛中，抵消阻抗和防御的能量不足，无法回忆过去，无法进行充分的内省领悟。当患者进行精神分析的精神能量枯竭时，就无法将过去的冲突再现在意识中，也无法最终成功地解决情结。在这种情况下，很难进行精神分析。

⑻分析家自身的因素

分析家的受教育程度、能力、日程安排、对收入的期望值等，对治疗的选择也起着重要的作用。分析家的喜好，特长。

分析家的无意识反移情。它影响着对特定患者的评价以及对治疗类型的选择。选择治疗方法时，分析家的无意识因素越强，给治疗带来的混乱或者导致失败的可能性越大。

在精神分析中，对患者的选择决定了治疗的成败，这一点也是不争的事实。 2）签订治疗合约及其步骤 ⑴对精神分析的说明

对精神分析的概念、治疗时间、方法、面谈频度进行说明。若想达到预期的治疗效果。，患者应具有接受治疗的强烈动机。分析家不能强迫和诱导或劝导他们接受治疗。患者对分析过程不太明确时，可以就分析过程加以一般性的说明。也就是说，尽量对患者和分析家的角色做一般性的概括说明，避免做理论性的讲解。

“您只要自由地谈出自己的想法就可以了，即使谈话的内容让您感到羞耻或痛苦也没有关系。要坦诚相见，不要对谈话的内容做任何修饰。作为分析家，我只需要认真地听，努力地理解，只有在感觉对治疗有所帮助的情况下才做适当的介入。更多的时间是听您讲”

患者可能会问起精神分析的疗效。此时，分析家需要注意的是，不能向患者允诺精神症状会很快好转。因为从动力学角度讲，症状属于一种妥协形成，是解决内心冲突的自我的无意识努力的结果。如果允诺症状会很快消失，患者会为自己的防御随之土崩瓦解而引起不必要的焦虑。

例如，分析家对心因性勃起障碍的或者保证受，接受了分析治疗后症状会随之消失，恢复到正常的性生活，就可能导致患者回到原先引起症状的无意识的危险状态中。又例如，对恐惧症患者允诺说治疗后恐惧症状会消失，甚至可以面对恐怖场合，这等于把患者推进引起症状的、极力回避的无意识的危险境地中去。这种保证会引起无意识的强烈不安。因此，分析家在治疗初期，不应当向患者保证一定能消除症状。

任何治疗都很难在初期保证其成功。在精神分析过程中也存在很多变量，大多数情结或

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症状无法彻底消除，相对减轻的情形则更为常见。况且，患者是否坚持不懈地自省，也在很大程度上影响了治疗的效果。分析家一开始就向患者允诺精神症状会很快好转的这种行为，会使患者期待魔法般的治疗效果，产生依赖心理，放弃不懈的努力。

要知道，只有存在成功的希望和期待时，患者才能生产较强的治疗动机。可以对患者说：“像您这样的患者，治愈的例子并不少见。可是治疗的效果往往因人而异，因为在治疗中有很多因素会影响疗效。”类似的说明不仅会给患者带来希望，而且可以消除患者对不能防御无意识冲突的忧虑。

对于希望知道治疗期限的或者，分析家不应给定时期。如此一来，患者会计算日期，消极等待，越临近终止日期越焦虑。“您也知道，人的心理是奥妙多变的，所以无法确定最终的日期。在治疗过程当中，还会有一些意外的因素要考虑进去。”

⑵治疗合约

首先，分析家和患者要共同制定治疗的目标，如果治疗目标与治疗不同步，会给治疗带来难度。有了治疗合约，可以很快发现患者的变化。例如规定治疗时间是45分钟，患者或在长沙发上停留过长或提前都可以察觉到。这些变化的行动都可以作为很好的分析材料。此外，有了治疗合约，共同遵守合约，在治疗过程中一旦患者出现退行，就能够按合约办事，克制自己，不向分析家提出幼稚的要求。例如，对分析家产生移情时，患者希望随时打电话给分析家，希望延长治疗时间，但是有了合约可以预防此类事情的发生。需要注意的一点是，治疗合约的条款要表述清楚，避免歧义。

治疗合约的现实不需要过于正式，包括治疗时间、费用、缺席时治疗费用的支付方法以及其他一些现实问题等。

“为了成功地实施精神分析，我们需要共同协商几个方面的事宜。请您毫无拘束地谈一下吧。”以这种方式提起，患者会认为分析家很尊重自己。

①治疗费用

治疗合约中最重要的是治疗费用问题。制定治疗费的标准时，应考虑各种因素。理想的治疗费用，应以患者认为此支出不可忽视为宜。如果治疗费用过低，患者会对分析治疗评价过低，从而不愿意接受分析。过低的治疗费用，也容易使患者产生负债感，总觉得占了分析家的便宜，亏欠了分析家什么，故而难以坚持治疗。在分析过程中，患者时有顶撞分析家的情况，如果收取过低的费用，患者会认为自己对待这样好的分析家实在是一种罪孽。还有的患者会认为，过低的费用是分析家对自己不够关心的缘故。有时他们幻想，如果支付更多的治疗费，也许治疗将进行得更顺利里，痛苦也消失得更快。与此相反，有的患者认为分析家收取过低的费用，是因为对自己产生了好感，或认为分析家会借此提出其他要求（甚至是肉体的）。对于那些控制欲很强的或者来说，过低的治疗费用也容易成为冲突的根源。因为在他们看来，过低的治疗费用意味着某种胜利，从一开始就影响了治疗关系。

过高的??

最好由社区或学会制定。上限或下限。

分析家在决定治疗费用时，也可以从中观察患者的无意识心理。精神分析的最终目标，是唤起冲突和发生移情关系，最终达到自我心理的成熟。所以，让患者参与制定治疗费用，可以让患者感觉物有所值，进而对分析家的服务做出公正的评价。可以培养患者对金钱和于此相关的人际关系的成熟的自我态度，从中发现需要解决的冲突；还可以通过患者支付治疗费用的方式或态度，观察到许多无意识冲动和防御机制。

治疗费用可以部分地反应患者的现实情况。即使费用是由家人承担，也应当有意地让患者本人支付。尤其是，当钱的问题成为神经质症状的一部分时。这样可以观察其对金钱的态度，及早发现异常行为，以便在分析过程中进行分析。

患者收到缴费通知单时的表情或支付治疗费的方式，都可以成为治疗工作的重要信息来

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源。

②治疗时间

在制定治疗时间的过程中，也可以显露出患者的无意识。时间合约包括治疗的全程、次数、每次的时间。

在制定精神分析时限时要注意，分析家不能过于乐观或悲观。分析家一开始便制定治疗期限，是个不明智之举。

治疗频度的制定也很重要。没有绝对的标准，一般以每周4、5次为度。频度越高，是为了让患者在治疗过程中对分析家产生移情关系。患者通常认为，频度越高病情越重，为了不让患者产生误解，分析家应在必要时给与说明。

治疗以定期、不间断为好，不要因患者的症状改变治疗次数。患者产生阻抗时，会拒绝治疗或要求减少治疗的次数；患者发生移情时恰恰相反，反而希望增加治疗次数。面对种种情况，分析家不应动摇，而因坚定不移地执行合约中的规定。精神分析按规定的日期进行时，易发生移情。患者不想遵守原定的治疗日程时，也可看出移情。

制定每次的治疗时间也很重要。在精神分析中，为了减少阻抗和防御，建立移情关系，每次需要维持一定的治疗时间，通常较合理的时间为45-50分钟。分析家根据患者的症状延长或缩短治疗时间都是不可取的，随意操纵时间，很难显现出阻抗和移情。当患者可以明确地看出分析家的性格和意图时，不易产生移情。例如，有时很难区分患者的愤怒反应是因移情所致，或者对分析家随心所欲的态度的反应，因而易陷入治疗的误区。一旦患者意识到分析家改变时间的意图，会在下次利用同样的方式操纵分析家。

形成移情关系后也应遵守时间。如果症状严重时就延长治疗时间，症状好转时不增加时间，就会导致患者症状恶化，助长退行和症状的形成。如果，当患者谈及某一特别话题时，分析家延长了5-10分钟，而谈及另一话题时则按时结束，患者会很容易从中领会到分析家的关注点，并利用它。

③缺席的处理

在遭遇较强的阻抗时，患者会找出理由回避治疗。因此，为了达到治疗目标，事前应要求或者按时接受治疗。在约定的治疗时间内，不论出席或缺席都应支付治疗费。这样可以提高或者参与治疗的意识动机。

随着移情的发展，缺席对患者的诱惑将更大。有的为了让分析家也尝试痛苦而缺席；有的患者在吸引分析家关注时遭受了挫折，会利用缺席的手段折磨分析家，让分析家也一同体验移情欲望受阻时的痛苦。

与缺席有关的其它问题是分析家的反移情问题。如果因阻抗引起患者缺席，导致分析家的收入减少，分析家就有可能对患者产生攻击性反移情；或产生为了不让患者缺席而调整自我的紧迫感。双方事先商量妥当，就简单多了。

④保护患者的隐私权。 ⑤其他因素

治疗室的环境应是安静的、舒适的，对隔音效果也有一定的要求。如果患者在治疗室外能听到房间内的对话，自然会类推到自身，那就无法进行自由联想了。有的患者不愿意在治疗室门前遇到其他人，对此，分析家应做更为人性化的考虑。

分析家以不做笔录为好。但是也要对此解释。

2、分析的中期

分析的中期，是出现移情和阻抗修通的过程。、

1）阻抗

妨碍分析的所有现象被称为阻抗。在分析治疗中，越接近问题的核心则阻抗越重，一旦

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克服了阻抗，就可以取得更深的领悟。

当顺利的治疗突然遇到障碍物时，患者会出现各种妨碍治疗的举动。这种阻碍分析过程的行为成为阻抗。有趣的是，在这些阻抗背后隐藏着被压抑的内容。因此，必须认识和分析阻抗。

产生阻抗时，患者通常表现出几种情态。例如，害羞难以启齿的事情，会避开分析家的视线，脸红或用双手遮住脸；回忆起婚后生活时，会经常抚摸结婚戒指；始终保持一个姿势或多动；紧握拳头，双臂交叉到胸前或不断搓腿；始终望着某个方向；打哈欠。抱怨分析时间过得太慢的或者，是在力图回避内心的欲望和幻想。

迟到、忘记支付治疗费、在分析时间缺席等是常见的阻抗。不想接受分析，隐瞒回避。 对梦的内容一点也记不起来也是阻抗。梦的内容也可以表现阻抗。例如，梦到走错诊室或接受了其他分析家的治疗，表现或者希望摆脱精神分析。

阻抗是妨碍自由联想的因素，同时也可视为防御机制的一种。因为，分析中产生的愿望和感情需要表现和获得满足，可是，无意识认为满足了这些愿望会威胁自身的安全或者受到良心的谴责。为了免受痛苦的折磨，阻抗作为一种防御手段出现了。

阻抗不是羞耻的、怠惰的，更不能视为罪恶之物。从患者的角度讲，阻抗有它存在的理由，故而不能非难或者，而应当尊重它的存在。由于阻抗妨碍了治疗，分析家会跟患者共同去寻找产生阻抗的原因、寻找解除阻抗的方法，其结果是，发现了产生阻抗的无意识冲突，患者自觉地与阻抗做斗争，取得胜利后又继续地联想。因此，分析阻抗是精神分析过程中常见且重要的工作。

⑴阻抗的种类（按原因分）

弗洛伊德按照阻抗的原因将其分为5类。 ①压抑阻抗。指自我压抑本我冲动和愿望所产生的阻抗，是自我为了回避冲突而使用的防御机制。自我为了回避痛苦，将欲望压抑下去，将其隐藏起来。

案例，有与女儿发生乱伦关系的父亲，平时总是指责女儿，跟女儿保持一定的距离，借以摆脱自己的乱伦欲望。压抑了对女儿的“亲密愿望”是保护自身的一种防御机制。

对分析家产生了同性恋倾向的患者，表现出对分析家发火或缺席。

②继发获益阻抗。因疾病症状带来物质的、社会的和心理的利益称为继发获益。自我因不想放弃这种利益而使用阻抗。

案例，焦虑症的妇人害怕独居，自己无法入睡，为此丈夫只好经常厮守在她身边。 ③超我阻抗。超我的机能是认识错误，产生罪恶感。超我，是人格结构中以父母为表征的社会规范，内化而形成的。具有强大和处罚性的超我的人容易陷入负罪感和自卑感。

受虐人格的患者将受罚的欲望留在无意识中。这类人巧妙地回避成功，将自己置于失败者的地位，因为超我对自身的评价是：“你没有资格成功。”

有罪恶感的患者害怕治疗的成功。随着病情好转，会出现自我破坏行为，导致治疗退回到原来的零点位置，这是负性治疗反应，称为超我阻抗。

④本我阻抗。指因强迫性重复和力比多黏着而产生的阻抗。强迫性重复是一种不断重复痛苦体验的心理，是人类普遍的心理现象。是死亡本能的佐证。

案例，被强奸的女人在梦中总被强奸；在打骂中成长的女人嫁给施虐型的丈夫。 严重时，强迫性重复会发展为反复令自己失败的受虐型人格障碍。这种接踵而来的不幸不是有意识造成的，它发生在无意识里，是不可理解的，也不可预测。因而，人们称之为命运神经症。

在精神分析中反复出现并见诸行动的行动是痛苦的幼年期冲突的再现，也属于强迫性重复。因为后者受到重复症状心理的支配，产生了阻抗，致使治疗受到阻碍。

力比多的纠结是本我阻抗的原因。使人痛苦的冲突是实现欲望与控制欲望之间斗争的结

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果，而分析是解除这种冲突的过程。因此，本能欲望越强，治疗受到的阻碍越大。

⑤移情阻抗。患者将分析家错认为自己心理的客体。在将分析家看成心目中的爱人或过于畏惧的客体时，都会阻碍自由联想，这叫移情阻抗。

⑵产生阻抗的原因

第一，不愿改变现实生活。习惯了痛苦的生活，不愿意放弃熟悉的生活方式，不愿以新的适应方式过日子。

第二，不愿以放弃无意识愿望的满足。治疗成功意味着必须放弃自己的无意识欲望。比如，对一个依赖型人格的人，要使其具有独立人格，而此人不愿以放弃依赖欲望，自然产生了阻抗。

第三，不愿意正视无意识冲突。 ⑶应对阻抗的方法

沉默不语是一种最常见的阻抗。

沉默时间过长应帮助患者。当患者陷入沉默时，分析家应先考虑其原因：患者害怕向分析家袒露自己的内心世界；把自己的超我投射给分析家后，因害怕而说不出话来；生分析家的气；为难分析家；思路不畅；担心话太多而受指责；不太熟悉分析治疗而沉默不语，这种情况一般发生在治疗初期；焦虑和抑郁患者在治疗初期容易陷入沉默。有时，患者对自己联想的内容进行评价，也会陷入沉默。分析家应该等待和鼓励。

此时，不愿处于沉默的或者会向分析家提问。如何应对呢？ 第一种，问患者：“能告诉我您在想着什么吗”让患者明确，分析家希望患者在治疗过程中将联系到的内容说出来，这是他应该扮演的角色。

第二种，分析家直接询问想要知道的问题。

第三种，等待患者打破沉默，继续进行联想。这是分析家最常用的方法。 例如，

患者：为什么不说话呢。

分析家：我在等待夫人继续说下去呢。

患者：我只是很奇怪，你为什么一句话也不说。 分析家：我希望能讲一些对夫人有所帮助的话，但这要在对夫人有更多了解的前提下才行。作为分析家，应当在大部分时间里集中精力倾听。请不必担心，到时候我自然会跟您说的。

⑷对沉默阻抗加以解释

治疗初期，分析家有时会主动打破沉默，鼓励患者继续联想随着治疗的深入，分析家会有意识地让患者处理沉默。但是，当沉默的次数过多或时间过长时，提问也不会有什么效果，这时，分析家应向患者解释沉默的原因。与其他阻抗情况一样，沉默时首先想到，“是什么问题在阻挠说话”从中寻找阻抗的动机和内容。

沉默多是移情作用的结果。患者对分析家的反应患得患失，是幼儿期和父母关系的再现。在遭到沉默阻抗是，分析家应找出与自身的关联，并可以向患者解释。

“看来今天的谈话很难继续，这可能与对我的感情有关。也许对我感到负担，或者还有其他想法吧”

分析家感到厌烦是反移情的表现，不想听这种内容会有这种感觉。相反，在分析的时间里感到愉悦也是阻抗。一般来说，分析是一项艰难的工作，经常处于愉快感是在回避抑郁感。

在治疗中避免使用日常口语，而应使用心理学术语或方言。

认为“不能透露秘密”的或者把秘密利用在阻抗里。秘密与排泄有关，与父母神秘的性生活有关，与露阴症、窥阴症也有关系。有意识地保守秘密，是患者为了回避某种问题所做

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的防御。不做区别，一概视之为秘密，就会把禁止的幻想、欲望、记忆都隐藏在其下。分析家不能强迫患者吐露隐私，只能向患者询问保密的动机。“您不必说出秘密的，只要说出您不能说的理由就可以。”“您如果告诉了我，会有什么感觉呢”

见诸行动也是常出现的阻抗。例如，把对分析家说的话再说给别人也是见诸行动，目的是要削减移情反应，或者把对分析家的移情置换给其他客体。在见诸行动中最多见的是，患者很难在治疗中当面说给分析家的内容，却可以讲给别人。

也有“逃向健康”的阻抗。有时患者的症状会突然消失。反问说：“现在症状消失了，不必再探索无意识了吧？”原来患者是为了不吐露痛苦和羞耻的无意识，才摒弃了精神症状。精神症状虽然消失了，可无意识的冲突并没有被解除。

⑸认识阻抗

分析家的第一课题是认识阻抗。弗洛伊德曾这样说过：

“阻抗越深，分析家与患者的联想之间的距离就会越远。分析家不要急功近利，也不要强求患者，而应该耐心倾听。倾听是重要的，倾听前应做好准备。揭开阻抗的盖子是克服阻抗的第一步??这里需要解释技法，需要诀窍和反复练习。”

阻抗明显时容易识别。复杂和模糊的情况，或者遇到自我和谐的或者时就很难准确判断。 如果患者能够理解分析家的意图，认识阻抗就很困难。如果患者要回避的内容是强有力的本能时，也很难认识阻抗。在经验丰富的分析家的指导和监督下进行治疗，是学习阻抗的最好方法。

分析家最好一边听患者讲话，一边自问：“现在，患者是在接近无意识中的有意义内容呢，还是越走越远？”越走越远，则隐藏着阻抗。“患者是在每次治疗中不断补充有意义的内容，还是只是为了打发时间？”只是为了打发时间，意味着阻抗。

⑹显现阻抗

解决阻抗的第一阶段是让患者意识到自己在进行阻抗，即让患者意识自己“在阻抗什么？”“为什么阻抗？”和“如何阻抗”。患者在认识阻抗时，有两个因素在起作用。患者“合理的自我”部分越强，越容易认识阻抗。阻抗越明显，也越容易看出。这是指阻抗的清晰度。如果想让阻抗付出水面，分析家应耐心等待阻抗的发展。此时，沉默是最好的方法。分析家也可以通过提问的方式让患者自己加以说明。掌握的时间恰当，患者则不会否定阻抗。若过于着急，则反而会浪费很多时间精力。

患者忌讳谈及的某些问题，分析家应以闲聊的方式让患者说出有关这些问题的主要想法：“我不是让您说出性方面的事情，而是希望您说一下对性难以启齿的理由。”

也可以就事论事，提示患者。例如，对迟到的或者说：“您想回避什么？今天迟到了，又不肯说话。”

分析家为患者合理性自我提供依据，帮助其认识阻抗。而且不能将之肯定为阻抗，只应提示有那种可能性。不能让患者感到被指责，也不能让患者认为阻抗是由于懒惰或卑怯而产生的。

⑺治疗初期进行阻抗教育合适吗？

分析家应告诉患者，阻抗是由患者造成的。 分析家使用“像在逃避什么”、“像在隐瞒什么”“像是错过了什么似的”的话来形容，较之用“阻抗”一词要好。有必要告诉患者，寻找阻抗，进而分析阻抗是一项有价值的工作；阻抗不表明患者有什么失误或犯了什么错误，因而不会受到指责。这是精神分析过程中的必修课，也是有成效的工作。患者身为成人，应主动地进行自体分析；分析家作为专家，不应支配而应协助，这就是分析。

⑻有关阻抗的规则

弗洛伊德没有使用“规则”一词，而称之为“推荐”。即它们不是必须无条件服从的法

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则，而只是推荐一些行之有效的行动指南而已。

以下为有关阻抗的技术规则。

①“在分析内容之前，先发现阻抗。”如果患者要回避手淫和自责，手淫和自责是其内容，回避的态度则是阻抗。分析家在分析手淫之前，先分析回避的态度。

②“在分析本我之前，先分析自我。”先对自我的态度进行解释，再发现。 ③“从表层着手分析。”这里所说的表层指的是无意识的表层，即接近现实的表层。

2）移情

移情是弗洛伊德最重要的发现之一，是精神分析的重要概念。 移情是对分析家的情感反应。即在分析状态下，把在幼时对自己生活起重要作用的人特别是父母的无意识情感态度转移到分析家身上。这种情感态度在当时的分析现场得以重现。患者对待分析家，如同是在对待幼年时期的重要人物，可是患者本人并不意识到自己的这种情感态度转移。

移情也是一种阻抗，即移情阻抗。弗洛伊德最初把移情视为分析的障碍物，可是回来他将移情转变为有效的治疗工具。通过对阻抗的分析，特别是通过移情阻抗的分析，使患者获得领悟，意识到可以发现并且解除存在于无意识中的早年冲突。

精神分析治疗的大部分时间用于对阻抗和移情的解释上，这是个非常重要的过程。分析家必须认清移情，不要因患者移情的产物，如厌恶、愤怒、爱慕、指责等态度而惊慌不安，要极力发现这些感情和行动背后所隐藏的无意识的意义。

⑴移情的迹象

移情分为两种，有正（肯定性）移情和负（否定性）移情。产生正移情时，患者会喜欢分析家；产生负移情，会对分析家心怀憎恨。正移情对治疗有很大帮助。但是，过分的正移情使患者一心想讨好分析家，想得到分析家的爱，反而无法进行正常的分析。

发生不同的移情时，患者的行动也会发生变化。这种行动变化，被称为移情的迹象。对分析家产生正移情时，患者会提前到治疗室等候分析家；会更注重自己的穿戴和形象；对治疗的环境也很关心，会说些“我很喜欢治疗室的那幅画”之类的话；会做一些与分析家有关的梦；常表示治疗效果好；即使在家里，也经常想起有关治疗情境和分析家的事情；对分析家本人的状况也更关心等。

产生负移情时，患者会经常抱怨因治疗而导致的诸多不便。 分析家应考虑：“为什么在这时候说这种话”或“在你心目中我是谁？是你内心世界的父母、还是??”等。从提问中可以发现有意义的移情。

⑵移情的临床意义

移情是患者将幼年期与重要人物体验过的情感活动注意到治疗者身上的现象，从而使患者有机会在分析状态下经历往日的情感。这是通往幼儿遗忘症和幼儿神经质的捷径。“幼儿期遗忘”指忘记了幼儿期的事件。这些事件会成为心理冲突的核心。孩子希望获得母爱，但母亲未能给与，这会使孩子产生心理冲突，心理冲突停留在潜意识里未能消除，就成为神经质的病因。这种早年的心理冲突状态被称为“幼儿神经质”。通过移情，患者会重新经历无意识的心理冲突，领悟到自己的体验是幼儿期经验的重现，分析家是患者重新体验幼儿期经验的客体。意识到这一点会令患者感到惊奇。移情经历和过去有关，在现在的生活中体会过去的经历，能使患者更容易理解移情，并获得领悟。

患者对分析家产生性欲并公开地提出性的要求称为色情移情。 弗洛伊德对移情的优点是这么阐释的： “移情有两个优点。患者把分析家摆在自己父亲或母亲的位置，这时分析家成为患者的超我。新的超我和原来的非合理的超我不同，可以纠正父母在教育中的失误。但是，分析家不能利用这一点。做个好老师或以模范作用改变一个人的确是件好事，可是那样做只能重复

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父母的失误，重复忽略孩子的独立性而养成依赖父母的失误。因为分析家成为患者新的依赖对象，所以同样具有教育和改变患者的心理，但前提是要尊重患者的个性。

移情的了一个优点是，通过移情患者可以全方位地看到自己生活经历中的重要部分。移情行为不是用言语而是用行动表现出无意识的内容。”

移情一方面是可以利用的治疗手段，另一方面又以阻抗的形式阻碍着分析。对移情的危险弗洛伊德这样分析：

“移情的危险在于患者不认为移情是对过去的再现，而认为是现实的体验。患者像一个缺乏判断能力的孩子，当体验到恋情时，认为自己深爱着分析家；当恋情遭拒后，又会转向负移情，对分析家产生敌对和憎恨，将治疗初期签订的合约抛在脑后，甚至想终止分析。

分析家有必要在患者陷入这种混乱之前反复提醒，让患者意识到，他所体验的感情，实际上只是过去的再现。因为，一旦患者的恋情或者敌对情绪发展到极端状态，分析家如何解释都是徒劳的。因为，分析家应及早准备，将可能出现的麻烦消灭在萌芽状态。

如果分析家能够成功地让患者理解移情现象的本质，并让其意识到移情阻抗的危险，就会有利于治疗。患者不会忘记移情体验，移情体验较之其他任何体验都强烈。”

如果患者希望讨得分析家的喜欢，也会出现症状的好转。这里既有正移情的作用，也有分析家暗示的作用。但弗洛伊德认为这种治疗效果在转为负移情时会转瞬即逝。

⑶增加移情反应的因素

分析家对个人情况守口如瓶（匿名性），会增加患者的移情反应。对分析家越缺乏了解，患者就越容易将自己的想象投射到分析家身上。如果熟悉就无法产生错觉，也就无法产生移情了。

分析家对患者的言行保持中立态度，会增加移情反应。患者由于分析家的示爱（如握手、馈赠礼物、爱的表白等）而产生的是恋情，这不属于移情。

治疗过于频繁或治疗时间过长都会增加移情反应。 分析家对移情现象表示出关切时，如解释说：“您最近好像经常做和我有关的梦。”也可以增加移情反应。分析家向患者解释回避移情反应的阻抗现象时可以提问：“您好像在回避谈到我，是吗？”这是对移情阻抗的解释。

除此之外，当分析家对患者的移情反应不置可否且不感到焦虑时，患者的移情反应也会增加。

3）反移情

分析家将患者错认为自己内在客体的现象称为反移情。这是传统意义上的反移情。另一种反移情是患者将自己的内心客体投射给分析家，让分析家扮演其中的角色，这被称为角色反应的反移情。在这一过程中，投射认同这一防御机制发挥着作用。

⑴制造分析家内心冲突的反移情

反移情是分析中经常遇到的问题。反移情可能导致分析家的分析失误，甚至失败。反过来，分析家可以利用反移情来理解患者的内心世界。

分析家错认为患者是自己幼年期的内在对象就是“反移情”。当陷入反移情中时，分析家无法正确看待患者。可以因为发生在无意思里，不容易被察觉。所以要成为分析家，还要接受个体分析。

反移情是分析家对患者的情感反应。通过对患者的情感反应，可以表现出分析家无意识中的冲突。

分析家对患者的反应有意识领域的和无意识领域的。反移情属于无意识领域，意识领域的反应是逆反应。即分析家有时遇到某些患者时会感到焦虑，会切身体会到内心的各种情感，但并非都是反移情。当分析家的情感反应与患者所表现的行为以及现实情况相符时，而且不影响治疗关系时，这种情感反应因成为逆反应。这属于意识领域里的情感反应。在分析治疗

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的实践中，分析家可以理解为“患者也会给其他人这样的反应。”这种逆反应可以作为非言语的资料，让分析家通过观察自身的意识性情感反应，更深入地理解患者行为的潜在意义。

大部分的反移情和逆反应不同，存在于无意识领域，发生在分析家的意识之外。通常，分析家只有走出反移情之后，才能意识到它的存在。因此，有必要对反移情将出现时的前兆有所了解。

反移情的前兆如下：分析家希望自己成为患者心目中的重要人物，希望患者依赖自己；分析家希望自己拥有解决一切问题的能力；分析家有操纵或支配患者的欲望；分析家在为异性患者治疗时感到愉悦；分析家无法治疗具有某种冲突或某种障碍的患者；分析家有偷窥癖，为了满足自己的欲望和好奇心，对患者的私生活寻根问底；不愿意寻求患者的病因，不愿意提出相关问题；无法自如地解释患者的冲突，或一想起患者就心烦；分析家常常出现失约、口误、算错治疗费；分析家常讲起某个患者，或做关于某个患者的梦，或时常想起那个患者的情况；分析家对患者产生罪恶感、愤怒、过度的同情心或担心、对性方面关心等深刻情感反应均属于反移情的前兆。

有时，由于分析家的反移情而影响治疗，给患者造成麻烦。 为了克服反移情，分析家必须接受个人分析，还必须接受他人对自己的分析的案例进行督导。此外，还有必要在与同事们的非正式聚会上谈谈自己的治疗体验。在与同事之间的闲聊中，如常谈到某个患者，就可能发现反移情。

⑵患者制造的反移情角色反应

弗洛伊德认为，反移情会妨碍治疗，但海曼和桑德勒认为，反移情是理解患者的桥梁和工具。桑德勒教授认为，有一种反移情是分析家接受了患者赋予分析家的角色，做出角色反应的反移情。角色反应是一种反移情，是分析家默认并身体力行了患者赋予自己的角色。患者会利用投射认同的防御机制，如故意引得分析家生气来招致分析家的指责。这类患者因为背负着罪恶感，会产生受罚的欲望，所以力图赋予分析家惩罚者的角色。分析家通过分析自己的处罚行为，才能洞察患者的负罪感和希望被处罚的角色。也就是说，患者赋予了分析家反移情角色反应，通过分析角色，分析家可以把握患者的内心冲突。

4）领悟

精神分析的终极目标，是使患者具有成熟和满意的心理适应能力。为了达到这一目标，患者应先领悟自己的无意识冲突。领悟的深度是多样的，由认知上的理解直到情感上的充分觉悟。

领悟可分为两种，即理智领悟和情感领悟。

前者是从表面或者认知层面上了解自己的问题所在。只靠理智上的领悟无法解决无意识中的冲突。因为，单靠头脑认识来改变人格是十分困难的。只有靠切身的体会及心灵认识才能改变一个人。

情感领悟比理智领悟更有意义。患者只有通过自身的体验，才能真正地理解自己的内心世界。有了情感领悟，才会真正了解问题之所在，并产生相应的情感反应。

始发领悟指对病因的领悟，是在思考自己的问题是由于过去的某件事或与过去的某人的关系中产生的。动力领悟指察觉到自己的冲突对现实生活产生了什么样的影响。

某些患者对现在的精神动力过程已获得情感领悟，对精神力量的发展也有了认识，可是不知道其根源所在。还有的患者已对病因获得领悟，可是领悟不到过去的事情是如何影响着自己现在的生活和人格的。能够理解作为病因的冲突对现实生活和人格的影响，就是动力领悟。

情感领悟对患者具有重大的治疗意义。通常情感领悟在自我无意识冲突的阻抗减弱时产生。因为，只有当自我能够接受曾被回避过的驱力派生物之时，才使领悟成为可能，而这些通常要经过长时间的治疗努力之后才能获得。但有时短时治疗也能获得情感领悟。这往往发

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生在：患者的领悟力强；目前的主要冲突接近意识领域；分析家掌握了患者冲突的核心；患者信任分析家，两者形成了良好的治疗关系。一般来说，这种治疗比始发领悟更易出现在动力领悟里，具有戏剧性。

由于动力领悟强化了患者的自我机能，症状也随之逐渐好转。但因治疗为期过短，无法深入领悟神经质的冲突，因此也就无法经历修通过程，这也是其局限性。

5）修通

大部分患者接受精神分析需要很长的时间，其原因是获得情感领悟需要很长的时间。如果理智领悟可以带来患者的根本性变化，那么，只需在治疗初期向患者说明他的内心冲突和障碍的原因，或者利用有关的书籍加以引导就可以达到治疗目的。因为，分析家往往在治疗初期就已经能够准确地洞察到患者的无意识冲突。但是，即便分析家已经有所洞察，要让患者从情感上理解自己的内心冲突，还需要经过修通的过程。

一般来说，领悟越是情感化、个体化、其治疗效果越好。领悟从意识层面到达无意识深层时，治疗效果最佳。当患者的领悟从现实的人际关系中经历的动力性冲突扩展到始发源的领悟时，其疗效显著。

不论领悟达到何种程度，都有阻止无意识冲动和驱力派生物浮现到意识层面的可能。因为，阻止联想的自我防御和妨碍治疗的阻抗会持续不断地出现。通过一次回忆和解释而获得的领悟，很难维持其效果。常见的精神分析治疗是阶段性的、反复进行的系列治疗过程。这一过程需要分析家反复地加以解释，直到患者对阻抗的无意识内容达到理解和整合为止。

在修通过程中，常会出现前进两步、后退一步或两步的情况，前进和后退会反复出现。也就是说，患者会在实验过程中出现更多的无意识冲动和焦虑，转而着手解决冲突和减轻焦虑，如此周期性地反复进行着这种过程。这是“恶化”与“好转”的反复过程，是“好转状态”递增的过程。

分析家应该帮助患者认识幼时的冲突或情结正在现实生活中重现，并从人格结构，即本我、自我和超我机能的角度去阐述问题的实质。因此，修通过程是在取得期望的领悟之后，逐渐反复地扩容患者领悟的过程。

有时，在对现实的移情现象或对患者的过去生活中的冲突进行分析时，修通就开始出现了。此时，虽然患者的修通过程还没有被充分地整合，却是对逐渐被意识化的内容不断探索的过程。尽管患者反复地联想同一个内容以及只谈熟悉和“安全”的话题，均属于阻抗的表现，但是反复联想同样的内容时，伴有情感反应、不断补充新内容和进行新的联想，则属于修通过程。

在修通过程中，分析家负责解释并帮助患者理解冲突，让患者产生最大限度的领悟并加强自我整合机能。重复地解释往往会使分析家变得单调乏味，因为，分析家在进行解释时应当不断地变换方式。为了做到这一点，分析家应时常变换角度思考问题、转换表述方式，患者在患者的联想过程中选择话题，还可以试着打一些寓意丰富的比喻。

仅靠领悟无法获得戏剧般的治疗效果，不进一步去开发新的适应方式、不使内心发生根本性的变化、不进行整合，这种领悟则无法引起治疗性的变化。因此，修通过程的一个重要任务，就是患者利用深入的领悟努力改变自身的状况。当患者利用领域或修通以及在精神内部结构的变化基础上，为了适应生活而表现出成熟的举止时，分析家应予以支持。有时，新的适应方式或解决冲突的尝试会很不熟练，甚至失败，分析家应当鼓励患者在自我结构方面进行新的、有效的改变。

患者的行动也可能出现新的神经质症状。例如，害怕异性的年轻男子终于敢和女孩约会了，但两个人没有成。在这里，重要的事实不是结果，而是他敢于接近女性这一行动。如果分析家在修通过程中，把分析的焦点放在“神经质的行为方式招致了失败”这点上，就等于在强调患者的弱点，也就无法有效地指导患者。

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在修通过程中，如果分析家表现出支持的态度会引起患者的移情阻抗。患者为了获得分析家的好感和认可，会加倍地努力。但这又会走向另一个极端，即患者并非发生了内心实质性的改变，而是将内心隐藏得更深，进而陷入幼儿期欲望之中。如果发生类似的移情阻抗，分析家应把它作为修通过程中的一个新课题。

3、分析的终结

制定分析结束的时间或结束的方式同样不可忽视。分析的结束方式有多种情况。

患者对分析终结的时间以及对终结的动力反应是多种多样的，会因患者的人格、症状、过去的经验而不同。患者对终结分析的反应大致可分为两种，一是意识到现实原因的反应，另一个是神经质原因的反应。

1）对终结分析的反应

患者会因疗效的不同，对终结分析表现出不同的反应。疗效较好时，患者满意；疗效不明显或无效时，患者会表现出失望和不满，会对自己无法克服神经质症状而感到失望或抑郁。即使疗效较好，也会担心症状复发。

影响患者终结治疗反应的另一个现实原因，是患者失去了现实生活中的重要人物——分析家，尤其是当治疗有效时，这种缺失感会更沉重。由于分析家曾在患者的现实生活中发挥过重要作用，患者对此心存感激，因此，一想到再也见不到分析家，会表现得很伤心。加之，在许多方面分析家和患者的关系十分特殊，使得后者很难割舍。分析的结束意味着患者将失去生活中的重要角色，特别是对那些有过幼时和重要人物分离经历的患者，治疗的终结再现幼时失去了一个深爱的人那样的悲痛和心理冲突。

此外，有的患者虽然在接受精神分析期间保持健康成熟的适应，但在分别的时刻会突然怀疑起自己的能力来，会觉得未来迷茫一片，会担心“治疗效果能否持续下去”当然，也有的患者会有一种如释重负的感觉，觉得自己终于摆脱了时间和金钱的负担。

由于神经质的或无意识的动机可能产生许多终结反应，分析家未来取得最佳的治疗效果，需要了解终结反应。决定终结反应最重要的因素是患者如何处理移情。

当患者产生强烈的移情反应是，终结反应会表现出较强的神经质因素。即这些患者终结治疗，与分析家分离，就如同幼儿时离开父母一样，无法满足神经质移情愿望。这种移情挫折，是希望继续满足童年时期神经质症状欲望的挫折。这种挫折最终会给患者带来痛苦和失望，而且也可能因此产生负移情。

这时，患者的负移情反应可能会比治疗初期表现得更为强烈。对于那些在治疗期间得到分析家青睐的或者来说，分析的终结意味着希望的破灭，因此，他再也无法抑制负移情反应。

基于以上原因，在终结分析期间，患者会用很多方法努力回避由于分析终结而带来的挫折、痛苦和负移情，并可能由此产生诸多的反应。例如，有些患者认为，立刻结束分析较之经历分离的痛苦要好得多；有些患者利用压抑、否定、置换或反相形成等心理防御机制；不想结束而提出新的问题，借故延长治疗时间；认为治疗对自己无用，结束了也无所谓，这是患者否认失去了对自己有价值的东西的心理防御，以至于对精神分析做出过低的评价。在治疗终结期间，患者也可能反复出现既有的行为方式。

分析家在最终阶段必须帮助患者解除移情关系。不少患者移情欲望的幻想在准备终结分析时持续存在。从动力学角度来看，分析的终结是患者移情欲望挫折的终结。为此，准备终结精神分析的患者需要放弃与重要人物（分析家）的客体关系。

失去重要人物时，患者会因客体的重要程度而体验到程度不同的悲痛。但当悲痛减轻时，患者则会具有与新的客体结成关系的能力。即使失去了重要客体也不感到悲痛的人，往往属于那种经常压抑悲痛情绪的人，这种情绪可能会持续较长的时间，甚至成为神经质障碍的病因。在分析终结期，患者会体验到失去分析家的悲伤，同时，患者也会意识到，这种悲伤、

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忧郁、愤怒和无助感可以在修通过程中得以解除。相反，患者越回避悲伤情感，就越无法彻底消除移情关系，也就无法取得良好的治疗效果，导致日后神经质障碍较高的复发率。

患者的移情反应越强，，精神分析过程中自我支配下的退行越明显，失落感和悲伤就越重。在治疗过程中，如果患者回避移情关系，移情变质了或被弱化了。由失落感带来的悲痛虽会因此而减轻，但这并不能有效地解除心理冲突。因此，在分析终结时期分析家应为患者提供机会，让患者将被试倾诉出来，便于解决。

2）终结分析的指标

分析终结的通常指标，是达到或基本达到指定的目标。当然，也有只能部分达到预期的目标。由于某种原因，不能达到预期的目标或部分达到目标，患者也会有所满足。

患者处于危机状态时、发生重大生活变故时，应保持治疗。 患者的人格结构发生重大变化是精神分析终结的动力指标。

超我机能的变化也是终结分析的指标之一。此时，超我对自我过分的惩罚减少了，不合理的道德行为减少了，患者能够按照自己的道德观念积极主动地做出个人的决定。患者从超我的禁锢中解放出来，超我帮助自我做出符合现实的判断，做出适宜的决定，并从中享受快乐，表明分析达到了终结时期。

分析终结的另一个指标是，患者的无意识中较少地使用病理的防御机制，在解决了深层次的冲突之后，可以独自地分析其他冲突的性质和根源，做出独立地判断。

此外，患者的症状明显减轻，人际关系有所改善，工作能力提高。也是终结的指标。当然，最重要的终结指标是拥有自身分析的能力，即拥有内省的能力，能对自身进行自主的分析。

进入分析终结期并不意味着没有冲突。终结分析的指标不是完全消除了冲突，而是指具备了发现和处理冲突的能力。换句话说，即使精神分析终结了，患者依然能够独立地进行自我分析的治疗。

第七章 精神分析的效果

精神分析的疗效从人格的成熟，即人格的成长中表现出来。 弗洛伊德强调，通过治疗关系获得人格成长体现了精神分析的疗效，这种分析过程的变化主要体现在无意识中，甚至连自己都意识不到。在人的正常成长过程中，由于某些原因导致成长中断而表现出的人格病理部分，可以通过精神分析获得成长。在精神分析的过程中也会发生脑的生理、生化变化。

第八章 弗洛伊德的精神分析案例 1、多拉案例 2、老鼠男子案例

小时候常被父亲毒打，有杀掉父亲的欲望。四五岁时抚摸过家庭教师的性器。 3、狼男子案例 4、审判员案例。

第九章 科胡特的自体心理学

科胡特（1913-1981）是芝加哥精神分析研究所的分析家，为德裔美国人。在弗洛伊德派学习精神分析后成为分析家，但后来的见解与弗洛伊德不同。这主要是因为他所接触到的患者。这些患者对自尊心受损伤特别敏感，对个人的失败和他人的不予理睬极度敏感且表现脆弱。

使用弗洛伊德的精神分析技法进行分析时。这些患者常有中途退出或精神症状恶化的现象出现，他们的问题并不是弗洛伊德学派认为的本能欲望或攻击欲望所导致的矛盾冲突，更应该是幼儿期缺乏照顾的问题，即自体结构问题。

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科胡特将这类患者称为自恋型人格障碍，这与美国诊断方法DSM-IV的自恋型人格障碍名称相同，但内容并不同。采用DSM-IV的诊断标准时称为回避型人格障碍更确切。

科胡特把自己的理论体系称为自体心理学。

1、自体的定义和自体的精神病理

自体是所有的心理结构中占最高地位的执行器官。自体作为一种心理结构，能够进行主观感觉和判断并决定是否行动。具有鲜明、稳定、统一的自体的人就是健康的人。

科胡特认为保持自尊心和自体统一比性和攻击的欲望更重要。他还认为，保持自体不受损伤，维持自我统一的前提是遇到好的父母。父母要做好共情和合适的反映，还要成为孩子的理想化对象。幼儿心理生存所必需的是能够领会同情他的母亲的存在。缺乏这种成长所必需的反映所造成的后果比弗洛伊德学派重视的心理结构之间的矛盾冲突更深刻。

科胡特说，在精神分析中最重要的是共情。弗洛伊德学派所使用的技法，对本能性欲望的解释或对心理结构的解释大部分与患者内在的经验相脱离，可能会带给患者另一种挫折感。所以他认为应该给与患者与现实经验相贴切的解释，也需要一种与之相符的新理论。

科胡特对移情概念的了解也与传统不同。他认为移情不是歪曲现实，而是患者通过分析家补充幼年时缺乏的东西，努力成为完整的自己。移情不需要通过解释消除掉，反而对患者很有帮助。

自体病理是由作为心理环境的“反应-共情的自体客体”的缺乏造成的。即缺乏能够做出合适的反应和共情的母亲是性格障碍的原因。遇到良好自体客体的孩子会把自体客体内在化（变化的内在化）将其作为自体的核，通过自体客体（母亲）的选择性反应（禁止和奖励）和新生儿的先天素质的相互作用产生自体。

2、自体客体

在他的用语中，“自体客体”一词令人费解。科胡特将这一用语定义为“如同我的手足一样的自体”。即“我”和“自体客体”统一到无法区分的程度。对于大部分孩子来说，自体客体就是作为保护者的母亲，孩子相信母亲会按自己的意图来感觉和行事。

例如，有的父母认为孩子必须顺从自己，子女就是她们的自体客体。 自体客体有两种：

第一种是反映自体客体。是可以对自身的完善和伟大给与肯定和理解的自体客体。 第二种是理想的父母像。这种自体客体可以使人在危险处境下毫不动摇地保持平衡心态，是一种能够解决任何问题的全能感、可以给与绝对信赖的自体客体。缺乏这种自体客体时会产生病理性自恋，招致损伤，使自体支离破碎。这种自体像玻璃器皿一样单薄、易碎。这时只要父母做好反映，让他经验理想的父母像，他仍然能够成为坚强和统一的自体。

3、移情的两种形态

科胡特发现患者们表现出两种特征性移情，他将之称为自恋移情。 第一种是反映移情。即把分析家视为能够接纳和安慰自己的对象，如同照镜子时照出了优秀的自己。

因为幼儿十分自恋，总认为自己是世界上最重要的人，而且有必要得到确认。这个过程称为反映，缺乏它，人就会在长大成人后患上自恋性性格障碍。反映移情是由分析家起反映作用的移情，患者幼时未能从母亲那里得到的爱在分析家处得到，并被医治。

第二种是理想化移情。在孩子眼里，父母应该是在任何攻击面前也毫不动摇的坚强的理想化人物，这样孩子才能安心生活。孩子将父母的力量和平安认同后变成自己的力量，这样，即使遇到了困难和挫折，孩子也能维持自体。而不具备这样理想性客体的孩子很容易崩溃，因为他们缺乏自体安慰。自体安慰的功能是把父母安慰功能内在化，这就需要分析家成为患者的理想性人物，使孩子的自体健康成长。

4、原发性自体障碍和继发性自体障碍

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原发性自体障碍出现在自体结构存在根本性缺陷的患者中，举例如下： 精神分裂症状：由于出生初期的经验而为形成自体核状态的人。 边缘状态：自体虽被严重损伤，但用复杂的自我防御加以掩盖的人。 自恋引起的行动障碍：性倒错者或非行者，他们可以像药物依赖者一样在社会和身体上陷入深刻的危险中，但还能维持具有相当弹性的自己，即使有时自体破碎和衰弱也是暂时的。

自恋引起的性格障碍：担心不被理睬而回避、畏缩的人。 以上情形中只有后两种有望进行分析治疗。继发性自体障碍指的是虽然无自体结构的损伤，可是在遇到挫折时则容易消沉或愤怒。

5、形成自体核的条件

父母对孩子的成长发育十分重要。父母要成为孩子的健康土壤。父母有自信感才能认可、接受孩子的幼儿显示欲望。当孩子遭受挫折、惊慌失措时，父母能够毫不动摇地保持平衡，孩子就会觉得自身是有用的，从而保持自信和内心安定，健康成长。即使长大后对父母失望，也会因儿时根治在内心的这种自信和内心安定冲破困难，向目标前进的自主性自体。要形成健康的自体核需要以下过程：

第一，善于接受反映，拥有理想化客体。

第二，自体客体应给与孩子适当的挫折。是不至于引起损伤的挫折。

第三，遇到适度的挫折时，他需要具备把自体客体所拥有的能力变成自体能力的经验。 但这种正常过程常被自体客体的病理反应所破坏。首先是反映失败的例子。其次是理想化父母像的失败的例子。

6、自恋引起的性格障碍的治疗技法

由自恋引起的性格障碍者以脆弱的自体结构为核心病理，是自体的病。治疗重点应放在对脆弱的自体结构的强化和复原上。

1）对自恋引起的行动障碍的治疗

这些患者表现为要求过多，喜欢夸耀自己，牢骚满腹，分析家因此总想说服他们放弃不现实的要求而接纳现实的约束。但那样做是不行的，因为这种表现正是他们的症状。不能把这些行为看成是原始的自恋的显露。相反，这些患者的本质是无法接近幼儿时的自恋。他们要重新学会面对幼儿期原始的自恋、接受自恋的方法以及表现自恋的方法，他们正把羞耻心和软弱性藏在浮躁的自我夸示背后。

自恋患者无视对方的感情，只顾提出利己的要求，不厌其烦地反复要求对方称赞自己，一不顺心就发火。自恋引起的自恋行动障碍患者一生都在让周围人遭受痛苦。分析家遇到这种事情是不能采取批判性的态度。把它解释为情感的不成熟，口腔期欲动，未中和的攻击性都不会产生治疗效果。因为患者无法产生治疗性的反映移情，反而将其隐藏起来。

自恋引起的性格障碍患者是失败的共情所隐藏的牺牲者。幼时已成为牺牲者，在分析过程中不被理解则再次成为牺牲者。

获得共情时，患者隐藏已久的需求开始慢慢地显露出来。患者将摒弃恐惧和羞耻心，更加露骨和放心地经历生的初期未能接受的健康的自恋欲望，容纳夸大的自体核经验全能的自体客体。

通过分析可知，分析家要努力让患者继续暴露曾有的需要。此类需要应允许他放心表现出来。这样经验到的需要将逐渐发展为自我的、正常的自体主张，转化为为了达到人生理想进行正常有效的努力和献身。

2）治疗的两个阶段

治愈的过程和正常发展的过程是一样的。

第一阶段是与共情的“万能的自体客体”相逢的过程，在此阶段患者感到自己和分析家成为一体，是通过共情产生一体感的阶段。这时候还不能向患者解释产生问题的原因。只要

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让患者获得共情和一体感以及被认可的感觉就可以了。换句话说，这是不对发生的原因进行解释的阶段。

第二阶段，患者要经历对自体客体（分析家）的失望。这种失望应该是及时、适度的失望，不至于给患者带来精神损伤。这时患者如同幼儿期发展过程，把自体客体（分析家）的能力转化为自己的，即产生变形内在化，从而使自体结构得以发展。这个时期患者已经形成自体客体的移情，在分析过程中期待分析家对自身的自恋需要给与完美无缺的共情。这是若觉得分析家未予共情，患者心中会浮现出幼时共情失败的记忆。这正是给与发生性和动力性解释的时机。换句话说就是发生性解释阶段。

自恋引起的行动障碍和自恋引起的性格障碍的精神病理相同，因此分析过程也相同。

3）治疗的预期结果

治疗的预期结果是使弱化的自己坚强起来，具有表达自体欲望的自信心，同时能够为实现人生目标倾注有效的努力，带着自信心和热情主动向前，享受富有创造性和效率性的人生。

第十章 克莱因学派

英国的梅洛尼·克莱因是第一个使用“投射性认同”的精神分析家。她擅长用精神分析治疗儿童，把积累的资料整理成理论，进一步发展了弗洛伊德理论。

1、梅洛尼·克莱因的生平

一生是孤独和具有悲剧色彩的。个人生活十分不幸，她与1882年出生在奥地利维也纳的一个犹太家庭。父亲是名教士，后来做了牙医，40多岁时，父亲和母亲结婚，母亲比父亲小15岁。四个孩子中最小的一个。父亲自学了十国语言，而且具有渊博的知识，这对她影响很大。父亲在她18岁时逝世。

克莱因与母亲非常亲近。母亲既眉毛多情，又富有进取心。很会安排生活，在丈夫年老、经济苦难时，自己做生意，支持整个家庭。母亲晚年和克莱因一起生活，1914年母亲被长期的慢性病夺去了生命，面对死亡，她十分平静。克莱因从中得到了极大的感动。

克莱因在母亲的关怀下度过了幸福自由的童年。从父亲那里继承了对知识的渴求和成就欲，从母亲那里继承了进取心和富于创造的个性。她几乎没有受过宗教方面的影响。在攻击自己理论的反对者面前，她大胆对抗。

她经历过很多失去亲人的痛苦。姐姐9岁（她五岁）死，哥哥才华横溢也英年早逝，使她产生应该取得他们未能取得的成就的义务感。后来她的大儿子也在一场事故中死去。许多亲人的离去使她变得抑郁起来。

19岁经哥哥介绍订婚，未婚夫是工程师，经常变换工作场地，她放弃了读医科大学的梦想。她说这是令她后悔终生的一个决定。她只在维也纳大学读了两年人文专业，便于21岁结婚了。结婚之初，她的婚姻就出现了问题，她认为随丈夫在乡下生活很不幸，还时常怀念知识氛围浓厚、富于刺激的维也纳生活。单调的乡下生活使她备受煎熬。生下三个孩子后她与丈夫分居，终于在40岁离婚。

1910年，她第一次拜读了《梦的解析》。从弗洛伊德的直系弟子sandor frenenczi那里接受了个人分析，并在他的劝导下开始了儿童精神分析。1917年第一次见到了弗洛伊德，那年她35岁。

1920年，38岁的她遇到了Karl Abraham，她对克莱因的儿童分析很感兴趣，她于翌年搬到了他居住的柏林。24年，因为抑郁症接受了他的分析，因为他的突然死亡与14个月后中断。她回忆说从他那里学到了精神分析的真谛，他的死使她再次遭受重大打击。由他的死引发的缺失感，以及没有人支持她的理论，她在柏林的生活备受煎熬。因为安娜·弗洛伊德也在进行儿童精神分析的研究，大多数人支持她。25年，43岁，应Ernest Jones的邀请到英国讲学三周，她回忆说这是她人生最幸福的一段时光。45岁，移居英国，在那里生活了33

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年。1960年78岁去世。

2、梅洛尼·克莱因与安娜·弗洛伊德的矛盾

分析学习不用功、遇事漠不关心的小或者，她得出的结论是，这些孩子在压抑着探求欲望从而导致知识性生活受压抑，对学习不感兴趣。

压抑的最重要原因是对母亲身体的好奇心。年幼的孩子想看到母亲的身体，但这种需要又引起孩子的恐惧。这时正常孩子可以把好奇心的对象从母亲的身体转移到外部世界，外部世界象征着母亲的身躯，探究世界就象征着窥视母亲的身躯。通过象征手段把母亲的身躯转换到外部世界，孩子可以安心学习。

不正常的孩子没有象征化的能力，对窥视母亲的身躯时出现严重恐惧感的孩子无法产生象征化，所以知识性活动萎缩，产生的直接结果是对学习不感兴趣或降低知识的能力。

克莱因是把精神分析应用于儿童治疗的先驱。她每周进行五次面谈，每次面谈时间是50分钟。她把用于成人的分析方法运用到孩子们的治疗中。克莱因还把游戏运用到精神分析中，她认为游戏能表现出孩子的无意识。

克莱因在治疗孩子的过程中发表了许多新理论和治疗技法，其中也有与弗洛伊德理论对立的，尤其与安娜·弗洛伊德（比克莱因小13岁）严重对立.。安娜认为孩子的自我还很脆弱，他们无法遵守成人式的生硬规定。她还反对克莱因对移情的解释。她认为移情是把过去对某人物（父母）的印象转移到现在的分析家身上（原版的再版），而对孩子来讲父母是现在的人物（原版），所以孩子们不会产生真正意义上的移情，7岁以下的孩子不适合分析。克莱因反驳说自己成功分析了一个2岁九个月的孩子。

此外，还有很多理论上的对立。克莱因：幼儿生来就具有死亡的本能、幼儿生来具有知识、人的性格发展几乎都在出生一年后开始的理论，安娜认为过分缩短了期限。弗洛伊德认为超我的发展是4岁以后，而克莱因认为人出生一年后即可形成超我。

安娜对她的分析技法也大加批判，认为她的技法集中在移情上，对现实过于轻视，过早过深地解释幻想，这样会忽视性格分析。她对克莱因把游戏和成人的自由联想同样对待的观点也加以批评。

二战爆发，38年，56岁，在伦敦生活了十多年。恰逢弗洛伊德家族来伦敦避难。39年弗洛伊德逝世，安娜继承门派，两个女人的矛盾在伦敦更为深刻。英国精神分析协会为防止分裂，同时承认两个学派，让她们平等交流。如今的精神分析在北美、亚洲以弗洛伊德学派为主流，而在南美以克莱因学派为主流。

3、梅洛尼·克莱因的代表性理论

把人格的成长过程分为两个阶段，即从“偏执-分裂立场”成长到“抑郁立场”，这一过程在出生后一年内基本完成。但人格并不就此固定，而是在一生中根据情况往来于两者之间。因此克莱因没有用“阶段”而是用“立场”一词来命名，其意为成长的阶段不像爬楼梯，而像改变立场一样随即应变。

1）偏执-分裂立场

人出生后自我机能就在发挥作用。即使幼儿也同样具有感到不安、使用防御机制、构筑人际关系的能力，偏执-分裂立场是最初的原始立场。

说明如下：幼儿无法整体地认识母亲，只能把母亲的一部分理解为母亲，因为他还没有理解母亲整体的能力，只会分辨好妈妈（给与满足的对象）和坏妈妈（给与挫折的对象）。对坏妈妈可以投射幼儿与生俱来的攻击性，所以坏妈妈变得更加可怕和具有攻击性。处于这种立场的孩子会惧怕被坏妈妈迫害，产生“也许坏妈妈会害我”的想法，具有妄想倾向。

偏执-分裂立场由此得名。为了回避这种不安，孩子会使用防御机制，即自称“没有想害我的人”来否定一切，从而回避现实的危险。这种立场将持续一生，转移到抑郁立场时可能有所修正，但其影响仍持续一生。

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2）抑郁立场

这是在偏执-分裂立场进一步发展的立场。最突出的特征是产生了整合能力。幼儿产生现实感后才知道母亲只有一个，继而好妈妈和坏妈妈整合为一人。这是在能够区分和整合现实与幻想时才出现的立场。克莱因认为人出生3-4个月就会出现抑郁立场，并持续一生。这时已认识到母亲只有一个，故而开始出现俄狄浦斯情结。

为何称抑郁立场？当孩子感觉母亲既好又坏时，会陷入一种恐惧状态之中，认为自身的攻击性冲动可能会除掉母亲。孩子可能会应自身的坏冲动让他失去母亲的罪恶感而忧郁。

对于孩子来说，站在偏执-分裂立场和站在抑郁立场时所持的优势情感不同。站在偏执-分裂立场时的优势情感为被害不安，而站在抑郁立时的优势情感为对客体幸福的担忧。

简单地讲，出生时幼儿把母亲分为“可爱的母亲”和“可恨的母亲”，产生现实感后察觉到母亲只有一个，认识到爱的对象和恨的对象是同一个客体，还认识到自己有攻击性、毁掉“可爱的母亲”的幻想。

孩子这时会产生一种恐惧：当恨的程度超过爱的程度时，可能真的会发生这种事情。“也许我真的会杀掉母亲”。这个时期孩子正处于断奶阶段，往往联系到是因为自身的坏冲动使他失去母亲的乳房，从而陷入自责和抑郁。

那么，孩子是怎样解决这种抑郁立场的呢、那就是对母亲的爱大过恨，只有这样，孩子才能安心依靠母亲，随之对母亲产生感激之情。

“母亲是爱我的，不用担心我和母亲之间会发生什么坏事。” 孩子把母亲的角色内在化并保存终生。因为心中拥有善良而有能力的母亲，孩子变得十分自信、幸福。成长之后也能维持独立而圆满的人际关系。这就是好的解决方式。

但没有一个人能够彻底摆脱抑郁立场。人的一生始终往来于偏执-分裂立场和抑郁立场之间，时而因罪恶感而自责，时而惧怕被害而深感不安，只是每个人的程度不同而已。严重的人会患上躁郁性精神病，也可能想用侮辱和支配对方的手段摆脱自身的抑郁。

4、克莱因学派的治疗技法

给与孩子的解释和对成人进行的象征性解释没有什么区别，而且第一次面谈就让孩子面对无意识幻想。她认为孩子在游戏治疗中表现出的行为同自由联想一样。

以弗洛伊德学派的立场很难接受这样的解释。虽然孩子尚不能有效调节无意识的冲动，自我和超我的形成也不健全，故而防御机制薄弱，但无意识的内容显露到意识层面时为了通过检查总以歪曲的面目出现。分析家不应该让患者直接面对这种歪曲的行为。

克莱因没有接受这种发展学方面的观点。她申明在儿童精神分析中游戏就是自由联想，深层解释适合于任何年龄的患者。因此克莱因学派的分析家们更多地操作患者的幻想，治疗初期就开始于此面对，表现出聚焦于移情行动的倾向。

“依我的经验，移情有必要扩散到接受分析期间或者全部的、实际的人生状况。分析顺利时，分析家将成为幼年期的客体。分析家不仅是患者过去和现实生活中的实际人物，还是患者幼年期的内在化对象。”

她的移情概念和弗洛伊德没有区别，但反移情则更进了一步。弗洛伊德认为反移情产生于患者于分析家的矛盾，而克莱因认为，除此之外还有患者赋予分析家某种情感和作用所产生的反移情。这样的反移情通过投射性认同而发生，分析这种移情可以理解患者的内心欲望。

1959年，Paula Heimann扩展了反移情的概念。分析家的感情有赖于患者的投射过程，通过分析可以接近或者的潜意识。换句话说，分析家的反移情有些是分析家制造的，但有时是患者创造的，并显示着患者的矛盾。

克莱因不能同意的是分析家只成为理解患者的工具，如果分析家听了患者的梦真想哭时，他确实需要进行自体分析。

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