医院感染管理与持续改进 - 图文

医院感染管理与持续改进

1、依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1.医院感染管理委员会职责

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （7）根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 （9）其他有关医院感染管理的重要事宜。 2.医院感染管理科（办公室）职责

（1）负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

（2）有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

（3）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

（4）调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。

（5）对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

（6）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。

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（7）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 （8）协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

（9）对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会回汇报。

（10）负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。

（11）参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

（12）向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。

（13）对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 （14）督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。

（15）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。 （16）完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。 3.医院感染管理科（办公室）主任职责

（1）在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科的业务及行政领导工作。 （2）制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。 （3）组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。

（4）制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督实施工作。

（5）定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。

（6）掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过《医院感染管理通讯》向全院公示。

（7）指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。

（8）负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理。

（9）负责组织医院有关医务人员的医院感染知识、消毒、隔离知识、抗菌药物使用规范等

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的培训。

（10）对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作。 （11）对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要立即亲临现场，及时组织流行病学调查及制定控制措施，必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。

（12）追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，结合临床实际开展教学和科研工作。 4.医院感染专职人员职责

（1）在科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。 （2）定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。

（3）负责医院感染发病的监测工作。经常深入科室了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。

（4）负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。

（5）负责医院感染监测资料的收集、登记、统计工作，并做好资料的整理与保管。 （6）每季度做好手术病人抗生素使用专项检查，每半年对各科抗生素使用情况进行调查、统计。

（7）负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督、管理工作。

（8）经常深入科室，宣传控制感染知识，督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。

（9）掌握院内常见病原菌对抗生素的敏感动态。

（10）定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医院感染管理委员会会议筹备工作。

（11）负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。

（12）努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。 5.医院感染管理小组职责

（1）在科主任领导下负责制定本科室医院感染管理规章制度，并监督落实；根据本科室医

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院感染的特点，确定本科室医院感染管理重点，并组织实施。

（2）监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在感染的环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。

（3）对医院感染散发病例要按要求登记报告。发现有医院感染流行趋势时，除应积极治疗病人外，尚应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。

（4）按要求对疑似病人或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。 （5）制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的损失。

（6）极积配合医院感染管理部门进行医院感染目标监测，采取有效措施，有效降低本科室医院感染发病率。

（7）参加有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（8）加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好对卫生员、陪住者、探视者的卫生学管理。

（9）结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。 6.医院感染兼职医师职责：

（1）在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

（2）监督和检查本病房医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。 （3）对疑似和确诊医院感染病人应及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。

（4）一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

（5）根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

（6）在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。

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7.临床医院感染兼职护士职责

（1）在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

（2）在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，督促主管医师及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。

（3）监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

（4）做好高危易感人群的保护性隔离工作。

（5）监督、检查病房配置和消毒药械使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。 （6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生管理与日常宣教工作。

（7）负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。

8.医院感染兼职检验人员职责

（1）在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院感染管理现状，进行全面述评。如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理科（办公室）。

（2）规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。

（3）协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。 （4）发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

（5）严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。

（6）支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。

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9.相关职能科室的职责 （1）医务科职责

①支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。 ②监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

③发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。

（2）护理部职责

①协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。

②监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

③发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。

（3）药剂科

①负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 ②及时为临床提供抗感染药物信息。

③督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

1.医院感染管理制度

（1）根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院感染管理制度。

（2）医院感染管理工作在院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。

（3）医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。

（4）各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。

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（5）医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

（6）医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。

（7）医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。

（8）对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

2.医院感染管理科(办公室)工作制度

（1）加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 （2）负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。 （3）健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 （4）深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。

（5）做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。

（6）定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。

（7）定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。

（8）对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。

（9）对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。

（10）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（11）定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。 3.医院感染管理在职教育制度

（1）为了预防和控制医院感染的发生，将医院感染教育培训纳入医院在职教育计划中。

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（2）制定临床科室医院感染知识学习制度，要求各科室定期组织学习，达到普及医院感染知识的目的。

（3）医院感染管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训1—2次，以提高医院感染管理的理论水平。

（4）医院感染管理兼职监控人员，每年应进行1—2次专业知识培训，更新知识，提高控制医院感染的实际工作能力。

（5）对全院医务人员每年进行1—2次医院感染控制知识的专题讲座，提高医务人员控制医院内感染的自觉性。

（6）对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院感染管理知识的普及教育。

（7）把医院感染知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青年医护人员的理论水平。 （8）医院感染的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点进行。除重点内容外，需要共同培训的内容有：

①职业道德规范，国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。 ②预防和控制医院感染的目的、意义。

③医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。 3、医院感染预防和控制知识培训制度 1.培训形式

举办各类学习班、讲座、知识问答、医院感染管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全员培训与骨干培训相结合。 2.培训对象

（1）医院管理人员：包括医院领导，及医务科、护理部、药剂科、总务科、伙食科、洗衣中心等相关部门负责人；

（2）医院感染管理专职人员；

（3）医务人员：包括医生、护士、医技人员； （4）工勤人员及保洁员； （5）病人、陪护、探视家属。 3.培训内容

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（1）医院感染管理专职人员培训重点内容

①医院感染管理的新进展；②《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》等国家有关的法律、法规、规范、标准；③医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；④临床科室、重点部门医院感染的特点、管理要点及控制措施；⑤消毒学基本原理、消毒灭菌新进展；⑥医院感染爆发流行的预防与控制；⑦医院感染监测方法；⑧抗感染药物学、传染病学的相关内容；⑨流行病学、微生物学、分子生物学、临床疾病学、统计学的相关内容；⑩医院感染管理的科研设计与方法等。 （2）行政管理人员培训重点内容

①各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；②医院感染管理工作及其理论新进展；②本单位及管辖领域医院感染管理相关知识等。 （3）临床医师重点培训内容

①各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；②无菌技术操作规程；③医院感染诊断标准；④抗菌药物的合理应用；⑤消毒药械的正确使用；⑥医院感染的流行病学；⑦医院感染的预防与控制；⑧医院感染监测方法；⑨职业卫生安全防护等； （4）临床护士培训重点内容

①各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；②医院感染与护理管理；③职业卫生安全防护；④消毒、灭菌、隔离知识；⑤消毒灭菌药械的合理使用；⑥重点科室的医院感染管理；⑦医院感染的监测；⑧侵入性操作相关医院感染预防与控制；⑨一次性无菌医疗用品的管理；⑩抗感染药物的合理应用；11医院环境微生物学监测标准；12空气、物体表面、手的采样方法；13标本的采集、留取、运送等。 （5）临床医技人员培训重点内容

①各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；②重点科室的医院感染管理；③职业卫生安全防护；④消毒、灭菌、隔离知识；⑤医院感染监测；⑥本科室医院感染的特点与控制等。

（6）工勤人员及保洁人员培训重点内容

①了解传染病的预防知识；②清洁与污染的区别；③简单的消毒、隔离方法；④洗手的意义和方法；⑤医疗废物的分类管理等。

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（7）病人、陪护、探视家属培训重点内容

采用宣传栏、科普书、入院须知等方式，对他们进行预防和控制医院感染的宣传教育，增强清洁、卫生观念，配合落实医院消毒制度、隔离制度、探视制度、陪护制度等。

4、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

1.诊室的一般消毒制度 工作人员要求

(1)工作人员上岗室衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用消毒毛巾擦手。

(2)普通病人和特殊感染病人分室就诊，医护人员接触传染病病人后应更换诊查床单，物体表面用500—1000mg/L有效氯的消毒剂溶液消毒，医护人员手可用快速手消毒剂，或用250—500mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡，流动水冲洗。

(3)无菌操作前应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针，一巾一带。 2.清洁处理与空气消毒

(1)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

(2)每周擦试诊查床、更换床单、枕套。

(3)治疗室、换药室每日紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦试紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养一次并有记录。

3.非一次性管道的消毒

(1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，置密闭消毒盒内，送供应室灭菌后备用。

(2)雾化吸人器专人使用后，必须经消毒（螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用）。

4.一次性物品的消毒

一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后按感染性废物处理。

5.各种瓶类消毒

(1)氧气湿化瓶每日更换，用消毒液泡后，再用无菌水冲洗，晾干、备用。正在使用的湿化瓶

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