2015年有创知情同意书

有创操作及处置知情同意书

鉴于治疗上的需要，拟为患者 采取下列第 项措施，现将有关情况做如下介绍： 一、采血化验

患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：

1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。

2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。 3、其他意外情况。

二、应用静脉留置套管针

1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。 2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。 3、可能出现下列不良后果：

1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏 三、应用吸痰法

1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。

2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况： 1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。

2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。

3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。 四、应用鼻饲法

1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。 2、可能出现下列不良后果：

1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。 2） 鼻腔出血及鼻粘膜损伤。 3）损伤食管粘膜。 五、应用保护性约束带

1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。 2、可能出现下列不良后果：

1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。 六、应用导尿术 1、目的：

1）为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。 2）协助临床诊断。 3）为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内化疗。

2、可能出现下列不良后果：

1）尿道黏膜损伤，疼痛，肉眼血尿。 2）感染。

患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见：

患者签字： 家属或委托人签字： 与患者的关系：

签字日期： 年 月 日 时 分

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