麻醉前病情评估制度

麻醉前病情评估制度

根据《患者评估管理制度》，结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度。

一、对择期手术病人，麻醉医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。访视结束后，患方在签署各种麻醉相关的知情同意书。

二、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

三、应明确麻醉前访视的目的性。

1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。

2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。

3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人、重大手术或新开展的手术）

四、访视时进行下列工作

1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的

整体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。

3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。

4、探视病人时应注意

（1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。

（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。

（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。 

（4）注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。 （5）考虑需否作进一步的检诊。 

（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。

（7）认真和完整地填写麻醉前访视相关内容（见术前访视记录单）。

5、麻醉前谈话时应注意：

（1）除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。

 （2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法，并交待麻醉前注意事项。 

（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅲ~IV级以上者更应提醒家属重视。 

（4）病人或病人家属（或委托人），必须在麻醉知情同意书上签字。 

（5）询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字。详见《麻醉知情同意书》。

（6）对危重、疑难病例，应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。

五、关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查，一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。结合我院实际情况作如下的要求：

1、必须的检查项目：血常规、心电图、X线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血指标、输血前检查。

2、其他应特别注意的事项（重点） 

（1）硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉； 

（2）未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查，必要时须经心内科的评估和治疗； 

（3）骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓； 

（4）大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管；

（5）小儿有上感时，不宜实施择期麻醉或基础麻醉； （6）多发性创伤或行深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的病人，须另选部位穿刺；

（7）颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的CT片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前因做好困难气道的准备；

（8）低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正； （9）既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标并按有关要求处理；对既往不规则服用抗凝药的病人（换瓣、冠脉支架）应作超声心动图和凝血指标检查；

（10）放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型; （11）安装心脏起博器的病人要了解起博器功能与类型; （12）长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险； （13）合并多脏器囊性变的病人要警惕脑血管畸形或颅内动脉瘤。

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