各专业委员会职责和工作制度

各专业委员会职责和工作制度（讨论稿）

一、医院质量与安全管理委员会： 【人员组成】 主任委员：XX

成 员：各位院领导、各职能部门负责人 秘 书： 三甲办副主任/评估办副主任

医院质量与安全管理委员会下设办公室，挂靠三甲办/评估办，由三甲办/评估办副主任兼任办公室主任，负责医院质量与安全的日常管理工作。 【工作职责】

1．在院长领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标。 2．贯彻有关部门制定的各类各项质量管理标准、流程、制度。 3．建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。 4．审定医院年度质量管理目标和工作计划。

5．督促有关部门做好有关质量的检查、考核工作，实现质量持续改进。 6．定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。

7. 领导和协调医院各相关委员会的工作，督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

8.听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 【工作制度】

1．定期召开质量管理委员会，分析总结全院质量管理运行情况，提出下一步整改措施。

2．定期开展形式多样的质量教育活动。

3．据全院质量管理运行中的关键指标，采取科学的方法（如鱼骨头、直方图等）进行定期分析。

4.按要求对有关部门进行全面质量的评价、考核、奖惩。 5.不断完善医院质量管理标准、流程、制度。

6.听取各管理委员会开展工作的情况汇报，并对各管理委员会的工作情况进

行督查、考核，

二、医疗质量与安全管理委员会 【人员组成】

主任委员： 副主任委员：

成 员： 秘 书：

办公室挂靠医务部，负责医疗质量管理日常工作。 【工作职责】

1．在业务院长领导下，负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2．开展全员医疗质量教育，不断强化职工质量意识。 3．负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准。 4．负责制订各种质量管理措施，并检查落实。

5. 定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

6. 负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7．认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 【工作制度】

1．制订医院年度医疗质量计划和年终总结。

2．定期业务查房，及时发现问题，提出整改意见，并追踪整改落实情况。 3．定期核心制度检查，落实医疗核心制度执行情况。

4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗质量问题。 5．每月对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查，并提出整改建议。 6．定期向主管领导汇报医疗质量状况。 7．做好质量分析，为院领导决策提供参考。

8．学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。 三、医学伦理委员会 【人员组成】

主任委员：

副主任委员：

成 员：

秘 书：

医学伦理委员会办公室挂靠医务部。负责医学伦理审核的日常管理工作。 【工作职责】

1、审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医疗科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。

2、审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

3、定期审查和监视上述项目的医疗科技行为，审查上述情况（条件）下所出现的严重不良事件。

4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。 5、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训；

6、对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议； 【工作制度】

1．每年1次对医务人员进行伦理教育和培训；

2．对每1例器官移植都要从法律法规及医学伦理原则方面进行审查； 3. 做出准予或不予进行器官移植的决定；

4. 加强医患沟通，就医学伦理问题为病人提供咨询和建议。 5. 每年召开1次相关人员会议，对相关问题进行总结和分析。 四、医院病案管理委员会： 【人员组成】 主任委员：

副主任委员： 成 员： 秘 书：

下设办公室，办公室挂靠医务部。主要负责病案的书写质量管理，病案室为其日常具体办事机构，承担归档病案的编号、归档、借阅、保管等责任，并依法提供复印服务。

【工作职责】

1.根据有关规定，制定全院病案书写和病案管理制度，并监督其实施与落实。 2.制定医院病案管理的具体方案、措施，并提出改进意见。

3.按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细则。

4.委托或责成有关职能部门定期或不定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量检查。

5.讨论和确定疾病的诊断和手术名称的统计命名。督促检查病案的ICD-10编码工作。

6.制定病案质量有关知识的学习和培训制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在90%以上，杜绝丙级病案。

7.完善病案管理的管理网络。

8.定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；

9.对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。 【工作制度】

1．每周业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见； 2．每月对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结； 3．每年1次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》及医院有关规定；

4．每年召开1—2次会议，分析、讨论、通报病案质量；

5．每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量；

6．可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。 五、医疗技术管理委员会 【人员组成】

主任委员： 副主任委员：

成 员： 秘 书： 【工作职责】

1、全面负责医院医疗技术临床应用的申报和管理。

2、医院应积极做好各类医疗技术审核申请准备工作。根据卫生部、卫生厅组织开展第二类、第三类医疗技术审核工作的要求，及时做好技术审核申请上报工作。

3、建立或完善医院医疗技术临床应用的相关制度、规范及流程。 4、协调相关部门或人员参与医疗技术临床应用的申报和管理。

5、定期组织医院专家对科室或个人第一类医疗技术临床应用能力实施技术审核。

6、逐步建立第一类医疗技术中需审批项目以及第二类、第三类医疗技术的档案。

7、定期对医院医疗技术临床应用情况进行审核、评估，保障医疗技术临床应用质量和安全。 【工作制度】 六、输血质量管理委员会 【人员组成】

主任委员： 副主任委员： 成 员： 秘 书：

输血管理委员会下设输血科，由刘青山兼任输血科主任，蒋显勇兼任输血科副主任。医务部、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。 【工作职责】

1、制定临床安全用血的规章制度并监督实施；

2、评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。协调输血科与相关科室有关工作事宜；

3、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提

高临床合理用血水平；

4、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

5、举办输血知识讲座及新业务新技术学习班，指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；

6、承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 【工作制度】

1．经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果； 2．每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班； 3．每年至少召开2次委员会工作会议；

4. 组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输血病例； 5．组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；

6．指导和督促输血科开展新技术新业务，完成日常业务工作。 七、医院生物安全委员会

【人员组成】 主任委员： 副主任委员： 成 员： 【工作职责】

1.负责建立生物安全管理体系，明确职责，指定本单位生物安全管理责任部门和负责人。

2.建立健全生物安全操作规程和管理规范，定期评价和更新生物安全相关规章制度。

3.每年定期召开生物安全管理会议，对实验室生物安全相关的重大事项作出决定。

4.批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。 5.对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行审核。

6.负责实验室生物安全防护基本设施设备的准备工作，负责实验室按照相关要求进行合理布局。

7.认真履行职责，采取有力措施，加强安全监管，确保实验室不跑毒、不泄毒、不散毒，确保实验室生物安全。 【工作制度】

1．每年组织1次生物安全全面检查，检查包括生物安全管理体系运行情况，生物安全管理制度是否完善和落实。

2．建立健全、完善生物安全管理队伍培训,考核生物安全管理人员，加强生物安全工作的领导和监督。

3．指导实验室生物安全意外事件应急处理、提供意外事件的紧急救助及保健治疗措施，并报上级有关管理部门。

4．定期审查突发事故应急预案，对实验室安全事件进行风险评估，提出处理和改进意见。

5．对工作人员开展岗前和定期培训及考核工作，建立工作人员健康监护档案。

八、医疗保险管理委员会 【人员组成】

主任委员：副主任委员：

委 员：

医保管理委员会下设办公室在医保科，王朝晖兼办公室主任。各临床科室设两名医保联络员，由护士长和主治以上（含主治医师）职称医师担任。 【工作职责】

1、在主任委员的领导下，全面指导并负责医院医保管理工作的开展。 2、做好医保政策的宣传培训工作，增强医务人员对医保政策的理解和执行医保政策的自觉性。

3、督查医保管理工作具体事务的执行是否符合医保政策的规定，讨论决定对医保政策的理解、掌握和具体执行落实。

4、组织医疗保险“医疗循证专家组”成员对医保审核拒付项目进行循证审核，对“医疗循证专家组”成员的履职进行监督考核。

5、针对医保反馈的剔除情况，分析医保管理工作中存在问题，商讨解决方案，针对医保费用的控制情况制定调控方案。

6、组织制定医院医保管理评审制度和督查医保管理制度，并负责制度的实

施与监督。

7、为保证医保政策的贯彻落实，协调医务部、设备科、药剂科、物价科、信息科制定相应的医疗管理政策，规范医院的医疗服务行为。 【工作制度】

1、医保管理委员会每季度开会一次，由医保管理委员会主任主持召开。对全院医保政策制度的执行情况进行审核，讨论修订医保管理的各项政策制度，贯彻落实医保管理的奖惩决定，传达学习新的医保政策法律法规。

2、审议医保科拟定的各医保险种管理条例、规章制度、实施方案及奖惩细则并颁布实施。

3、总结分析每季度各临床科室医保状况、存在问题、控费方案及特殊案例分析，提出整改措施。 九、医院感染管理委员会 【人员组成】 主任：副主任：委员：

办公室挂靠感控科，负责医院感染日常工作。 【工作职责】

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

【工作制度】

1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5.每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜；

6．对传染病的医院感染控制工作提供指导；

7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 13.完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。 十、护理质量与安全管理委员会： 【人员组成】 主任委员：

副主任委员：

成 员：

办公室挂靠护理部，负责护理质量管理日常工作。 【工作职责】

1.在医院分管领导的领导下，根据上级行政主管部门有关工作要求，结合本院实际情况，制定全院护理质量管理工作计划，并组织实施。

2.制定和修改护理质量指标体系，建立科学、有效的护理质量评价标准，健

全质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量持续改进。

3.定期或不定期组织各专项质量管理小组，对相关护理质量进行检查指导，正确评价护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在护士长及护理骨干会议上进行讲评，督促落实整改。

4.负责患者满意度调查，不断改善服务质量。 5.对护理管理人员的工作绩效进行考核评估。

6.对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，向护理部提交处理意见。 7.在护理质量管理委员会的领导下，各护理质量管理小组履行对本专项护理质量的指导、监督、评价等职责。 【工作制度】

1.在分管护理工作的医院领导领导下，开展全院护理质量的监督、检查、指导、咨询工作。

2.定期召开护理质量分析会，研究提高护理质量的办法，提出改进工作意见。 3.委员会根据具体工作需要，下设若干个专项护理质量管理小组，各质量管理小组定期召开会议，研究护理专项问题，委员会各成员按分工参加质量管理小组活动，指导工作。

4.委员会常设结构在护理部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

十一、药事管理与药物治疗学委员会 【人员组成】 主任委员：

副主任委员： 委 员： 秘 书：

药事管理与药物治疗学委员会下设办公室，办公室挂靠药剂科，由药剂科主任段早红兼任办公室主任，负责医院药品的日常管理工作。

根据工作需要，药事管理与药物治疗学委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”、“临床合理用药领导小组”、“药品不良反应监测领导小组”、“药事质量与安全管理领导小组”、“麻醉药品、精神药品管理领导小组”、“放射性药品、

放射源管理领导小组” 六个分支机构（人员组成及工作职责见附件）。 【工作职责】

1．监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定；

2．负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

3．根据国家《基本用药目录》，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种；

4．审核各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准； 5．审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案； 6．定期组织检查各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量；

7．指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。 【工作制度】

1．审定医院用药计划，制（修）订本院基本用药目录和处方手册； 2．每周参加医院业务查房，严格控制抗生素的使用； 3．每年参加1次省市药品招标，选择新的医院用药；

4．药事管理委员会每季度召开1次会议，审核本院新制剂，提出淘汰品种意见；

5．加强麻醉药物和特殊药品的使用，保存管理；

6．指导临床用药及组织评价新老药物的临床疗效和不良反应； 7．及时研究解决本院医疗用药的重大问题；

8．编辑《医院药讯》，宣传药政法规，指导临床合理用药。 十二、科研教学管理委员会 【人员组成】 主任委员：

副主任委员：

委 员： 秘 书： 【工作职责】

1．在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位学科建设计划和教学、科研方案；

2．负责指导、协助各科室开展科研工作； 3．负责安排单位科研立项、初评推荐工作；

4．负责省市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作；

5．负责院级重点学科、学术科研成果奖的初评工作； 6．负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作； 7．负责本单位其他学术方面的工作。 【工作制度】

1．在院长的领导下，制定本单位的年度学术计划； 2．指导科室进行科研课题的选择、申报、立项工作； 3．每年召开1-2会议，安排科研立项、推荐工作； 4．督促各科室科研进展情况； 5．统计学术论文的发表情况；

6．负责新技术、新项目的申报、论证和评价；

7．负责推荐科室学科带头人、硕士研究生导师和重点特色专科，并进行初评工作。

十三、医学装备管理委员会 【人员组成】 主任委员：

副主任委员： 委 员： 秘 书： 【工作职责】

1.根据国家有关规定，建立完善医院医学装备管理工作制度、职责、工作流

程及规范并监督执行；

2.负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作； 3.负责医学装备论证、购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等全程管理；

4.保障医学装备正常使用；

5.收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据； 6.组织本机构医学装备管理相关人员专业培训； 7.完成卫生行政部门和院领导交办的其他工作。 【工作制度】

1.医院医学装备管理委员会由院长、分管院长和各有关医疗科室主任或有经验的医学装备专家组成，委员会下设办公室，办公室设在设备科，设备科主任兼任办公室主任，

2.根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》、《大型医用设备配置与使用管理方法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》、《医疗卫生机构医学装备管理办法》、《中华人民共和国计量法》等法律法规文件精神要求，医学装备管理委员会负责医院医学装备全过程管理及相关制度制定，并监督执行。

3.医学装备管理委员会定期召开工作会议，负责汇总审核各部门医学装备年度购置计划，制定常规与大型医用设备配置方案及大型设备效益和质量分析，为医院决策提供合理意见。

4.医学装备委员会负责医院设备使用人员操作培训、技术考核，为医疗器械临床合理使用提供技术支持和咨询服务。

5.负责建立医院保障设备应急调配机制、闲置设备调拨（含捐赠）机制、特殊设备院内租赁机制，确保医院设备使用安全及利用充分。

6.负责医院设备质量控制，及时研究处理医疗器械使用差错、事故等重大问题。

十四、后勤质量与安全管理委员会 【人员组成】 主任委员：

委 员：

后勤质量安全管理委员会下设办公室，办公室挂靠后勤科，欧志刚兼办公室主任，张宇为联络员。各临床医技科室设一名后勤联络员。 【工作职责】

1、在后勤质量安全管理委员会主任的领导下，全面指导并负责医院后勤质量安全管理工作的开展。

2、组织制定后勤质量安全管理评审制度和督查管理制度，并负责制度的实施与监督。做好后勤精细化管理的质量安全监管工作。

3、做好后勤质量安全管理的宣传培训工作，增强全院工作人员对后勤质量安全的理解和执行力度。

3、讨论并完善后勤质量安全管理制度，督查全院各部门后勤质量安全管理工作具体事务的具体执行落实情况。

4、针对工作中存在问题，商讨解决措施，制定调控方案。 【工作制度】

1、后勤质量安全管理委员会每季度开会一次，由委员会主任主持召开。对全院后勤质量安全管理政策制度的执行情况进行审核，讨论修订后勤质量安全管理的各项工作方案，贯彻落实奖惩决定，传达学习新的政策法律法规。

2、审议各部门拟定的后勤质量安全管理条例、规章制度、实施方案及奖惩细则并颁布实施。

3、总结分析每季度医院后勤质量安全管理状况、存在问题，提出解决方案并落实整改措施。

十五、消防安全管理委员会 【人员组成】 主任委员：

副主任委员： 委 员： 秘 书：

消防安全管理委员会下设办公室，挂靠保卫科，由刘林生兼任办公室主任，负责消防安全的日常管理工作。

【工作职责】

1、在院长领导下，负责制定医院的安全质量目标，工作计划； 1．督促检查上级部门颁发的医疗、科研、生产等安全法规落实情况； 3．组织实施医疗、科研、生产安全保卫责任制和岗位责任制； 4．建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规； 5．把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容；

6．督促保卫科、医务科、后勤科等职能部门，作好安全管理、防范工作； 7．组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施；

8．对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事故的责任者进行处理。 【工作制度】

1．确立医院的安全质量目标，制定年度安全工作计划；

2．加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我保护意识；

3．建立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促其落实；

4．督促保卫科、医务科、后勤科等职能部门做好安全保卫、医疗安全、生产安全管理工作；

5．每年至少召开2次医院安全工作会议，总结经验教训；

6．每一季度要组织1次对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作； 7．重大节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。 十六、医院文化研究管理委员会 【人员组成】 主任委员：

副主任委员： 委 员： 秘 书： 【工作职责】

1．在医院党委领导下，负责医院文化建设工作；

2．审定医院年度文化建设规划；

2．学习国内外先进经验，做好医院文化的研究和探索；

4．督促相关职能部门对院区内的各种标识进行管理、完善，突出医院特色； 5．加强医院内涵建设，树立外部良好形象；

6．为患者提供和谐的就医环境，为人才营造良好发展空间。 【工作制度】

1．每年召开2次会议，制定医院年度文化建设方案，研究医院文化建设有关问题；

2．每年至少1次，邀请国内外专家来院讲学，营造文化氛围； 3．宣传医院的经营理念，拓展医院发展空间； 4．与新闻媒体加强联系，塑造医院良好外部形象； 5．定期出版《湘南学院附属医院院报》； 6．每年至少组织1次书画竞赛和主题征文活动；

7．重大节日期间，组织各种形式的文娱活动，丰富职工文化生活； 8．尊重知识，尊重人才，关心离退休职工生活，关注青年成长，体现以人为本的原则。

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