样品采集登记表样式

XX县动物疫病预防控制中心

样品采集登记表

编号： 场(户)名称 联 系 人 采样点类别 采样群存栏数 地址 联系电话 采样目的 采样 年龄 场户基本信息抽样方式 总存栏数 品种 动物来源 动物种类及用途 饲养条件 免疫状况被采样单位盖章或签名 采样单位盖章 采样人签名 / 免疫病种 样品信息 样品种类 本群发病数 发病情况 发病特点 解剖病变 免疫次数 样品数 本群死亡数 样品编号 发病群数 免疫 剂量 年龄 最后一次免疫 厂家 样品关联 全场发病数 疫苗种类 年 月 日 备 注 年 月 日

附录：样品采集登记表填写说明

一、基本原则

记录原则：为了与监测记录表相对应，将来源于同一采样点，相同日龄、相同动物种类、同一批次样品为一个信息单元，填写一张采样登记表。

二、场/户信息

1.“场/户名称”填写：养殖场全名；如养殖场没有正式名称，则以场主姓名的姓名为场名；如采样点为村落，则以村名为场名，如在长安村内采集村民散养鸡的样品，场名填写长安村鸡；如采样点为市场、屠宰场，则填写市场或屠宰场名；如采样为运输中动物，则填写采样负责单位的名称。

2.“地址”填写：按市、县、区、镇、乡、村为顺序填写，必须填写准确地址全称。例：潮州市潮安县东凤镇东三村。市场、屠宰场等填写本市场或屠宰场准确地址，流动监测则填写采样单位的准确地址。

3.“联系人及联系电话”填写：养殖场属公司开设，填写该场场长或负责人的姓名及电话；养殖场为私人开设，则填写场主姓名或所用者姓名；采样点为村落，填写该村负责人的姓名及电话；采样点为市场或屠宰场，填写该市场或屠宰场负责人的姓名及电话；流动监测采样，填写采样负责人的姓名及电话。

4.“采样目的”填写：诊断、监测。

5.“抽样方式”填写：偶遇抽样、配额抽样、随机抽样，可填写简称（只用头两个字）。 偶遇抽样（预先不确定样品大小，遇到哪个样本调查哪个样本，如剖检死畜禽采样）； 配额抽样（按总体特征配置样本份额，抽样时由采样员随意抽取）； 随机抽样（根据随机原则，运用恰当工具从抽样总体中抽选调查单元）。

6.“采样点类别”填写：散养、个体、规模、市场、屠宰场、商品代饲养场户、其他。

7.“动物来源”填写：被采样动物的来源地。仅限非养殖场/户填写，即只由市场、屠宰场、流动监测抽样等填写。

8.“动物种类”填写：填写仅限于两个字，前一字填写动物的用途，包括肉/蛋/种/奶/役，后一字填写动物的类别，包括鸡/鸭/鹅/猪/牛/羊/犬等。例肉用鸡，填写肉鸡；种用猪，填写种猪。

9.“品种”填写：动物的种系，如鸡有三黄鸡、海南褐等品种；猪有长白、大白、杜洛克、二元杂、三元杂等品种。

10.“饲养条件”填写：好、中、差，采样人根据该采样点的卫生环境状况自行评定。 11. “采样年龄”填写畜禽的在采样时的年龄，“免疫年龄”填写免疫时畜禽的年龄。亦可以天、月为单位报写。

三、免疫状况

12.如果是非免疫畜禽，免疫状况栏不填写，留空白。

13.剂量栏目中的计量单位：活疫苗填写羽/头份，灭活苗填写毫升（ml）。

14.“厂家”填写：所用疫苗的生产厂家。厂家可填写常用简称，亦可填写厂家全名。 部分厂家名称简写如下：

15.“疫苗种类”填写：包括疫苗的灭活/弱毒、型号、佐剂。

四、样品信息

16.样品种类：血清（全血）、拭子、组织、O-P液、水泡皮、流产胎儿、黏液、粪便等。如样品为组织，应填写所采样品的器官名，例肝，填写肝组织；如所采的组织样品为多个器官混样，则填写多个器官名，如采集了心、肝、脾、肺等器官，应填写心、肝、脾、肺组织。不同种类的样品各填写一行，如血清与拭子需要分别填写。

17. 样品关联栏目：同一场同一畜禽个体采集的不同类型样品，注明其相对应的样品种类与编号，例：1-10号拭子样品与1-10号血清样品均采集于相同的鸡，1-10号拭子样品与1-10号血清样品对应。同一场不同畜禽个体采集的样品，仅需注明其余不同种类的样品与编号，例：拭子1-10号。仅有一种类型样品的，无需注明。

五、发病情况

18.发病情况：填写能反应发病情况的有关信息。如发病数、死亡数、临床症状、解剖病变等情况。 19.被采样单位、采样单位必须签名、盖章。

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