核心制度（修改稿）

首诊负责制度

1．首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。

2．首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。

3．如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗科室，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。

6．对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

三级医师查房制度

1．科主任、主任（副主任）医师查房制度

(1)每周查房1-2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实

习医师、护士长和有关人员参加。对危急重患者应由副主任医师以上人员即时查房并有记录；节假日必须有副主任医师以上职称医师坚持查房。

(2)解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及审签甲、乙类手术。

(3)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

(4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 (5)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2．主治医师查房制度

(1)每日查房至少1次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。对新入院或新转入的患者必须在48小时内进行查房。

(2)对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 (3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

(4)对新入院诊断不明的病人或住院治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。 (6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

(7)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 (8)检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，查看会诊单并报科主任审批、签发特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

(9)决定病人的出院、转科、转院等问题。

(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3．住院医师查房制度

(1)对所管的病人每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次或晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 (3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

(5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

（6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

病例讨论制度

一、疑难病例讨论

1．疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2．凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、并通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

3.入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师以上的人员组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

4.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

5．讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情、必要的检查结果及诊疗经过；本科室中级、高级职称医师逐个分析病例并阐述意见，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊断、检查和治疗等处理意见。

6．讨论记录由经治医师负责记录和登记、主持人并审签。 二、临床病例（临床病理）讨论

l.医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

2．临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 3．每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事

先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

4．开会时由经治科的主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

5．临床病例（临床病理）讨论会应有专门记录，可以全部或摘要归入病历内。 三、出院病例讨论

1．有条件的医院应定期（每月1-2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2．出院病例讨论会可以分科举行（由科主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 3．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 (1)记录内容有无错误或遗漏。 (2)是否按规律顺序排列。 (3)确定出院诊断和治疗结果。

(4)是否存在重大缺陷等问题，取得经验教训。 四、术前病例讨论制度

1．凡属甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论（除提交大科讨论的手术外，其它手术均应以病区为单位进行）。 2．按照山东省《病历书写基本规范》对手术前病例讨论书写的要求不另立专页。

3．手术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作

的讨论记录。

4．由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，参加人员必须三人以上。

5．记录的讨论内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，麻醉及术中、术后可能出现的意外及防范措施。 6．经治医师负责整理后，记录参加讨论者的具体讨论意见及主持人小结意见，不可以综述方式，要记录个人发言，记录者签名，主持人审签等。

五、死亡病例讨论制度

1．死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。

2．由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师和参与抢救的医师均应参加。

3．床位医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

4．将死亡病例讨论情况记入病历，记录者签名，主持人总结并审签。

讨论情况记入专设的讨论本中，最后死亡结论写在病程录上，死亡病人汇报单交医务科。

5．以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务科，由医务科组织相关科室进行讨论。

危重患者抢救及报告工作制度

（一）抢救室工作制度

1．抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

2．如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。

3．当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。 4．严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

5.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 6．各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。 7．做好抢救登记及抢救后的处置工作。

8.抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。

（二）危重患者抢救制度

1．各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢

救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。

2．重危病人的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科、护理部和分管医疗院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

3．对重危病人严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争地进行救治，严密观察病情变化，做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面；抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。

4.参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 5．参加抢救工作的护理人员应在护十长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6．严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，经治医师或值班医师对病情抢救经过及各种用药要详细交代，护理人员对所用药品的空安瓿、输液袋等经二人核对后方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。 7．主持抢救工作的经治医师或值班医师，要及时填写“危重病人通知单”告知家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，同时要上报医务科。在抢救患者时除对涉及到其他科的疾病，

由经治科室负责邀请有关科室人员参加抢救。

8．因纠纷、殴斗、交通或自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除积极进行抢救工作外，还应向医务科（非上班时间向院行政值班汇报）、保卫科汇报，必要时报告公安部门。 9.不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10．抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，要给予充分的支持和保证。

11．科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。

（三）重大（突发）意外伤害事故抢救制度

1．重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、各种中毒及突发公共卫生事件等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡、的事故。

2．院抢救领导小组组长由分管院长担任，副组长由医务科主任和门诊部主任担任。成员包括护理部、感染管理科、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。 3．医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向分管院长、院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。 4．院内重大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由

推脱责任延误抢救。

手术分级管理及手术审批制度

（一）手术分类

按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为甲、乙、丙、丁类。

1、甲类手术：手术过程复杂、手术技术难度大的各种手术。 2、乙类手术：手术过程较复杂、手术技术有一定难度的各种重大手术。

3、丙类手术：手术过程不复杂、手术技术难度不大的各种中等手术。

4、丁类手术：手术过程简单、手术技术难度低的普遍常见的小手术。

（二）手术医师分级 1、住院医师

低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师2年以内者。

高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格并从事住院医师2年以上者。 2、主治医师

低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士毕业生2

年以上者。 3、副主任医师

低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 4、主任医师

（三）各级医师手术范围

l、低年资住院医师：掌握丁类手术。

2、高年资住院医师：掌握丁类手术，逐步开展丙类手术． 3、低年资主治医师：掌握丙类于术，逐步开展乙类手术。 4、高年资主治医师：掌握乙类手术，适当开展一些甲类手术。 5、低年资副主任医师：掌握乙类手术，在上级医师指导下逐步开展甲类手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术；亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术、或重大探索性科研项目手术。 （四）各级手术审批制度

1、甲类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，并报医务科备案。特殊病例手术由科主任组织科内讨论情况、签署意见后报医务科备案，由业务院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 （五）特殊手术

凡属下列情况之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。 6、高风险手术。

7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8、大器官移植。

以上手术须科内讨论、科主任签字、协同本人或家属书写的手术知情同意书，在手术前报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

（六）在急诊或紧急情况下，急诊病人需手术治疗者，为抢救病员生命，由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应争分夺秒积极抢救，不得延误抢救时机，同时向科主任、医务科（非上班时间向院行政值班）汇报。 （七）采用新技术开展的手术，手术前必须详细组织讨论后制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务科审批，医务科组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，方可实施治疗。

手术安全核查制度

（一）手术安全核查制度是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 （三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查的内容及流程。

1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、

体内植入物、影像学资科等内容。

2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 （八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

会诊制度

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片或门诊病历，直接前往被邀科室

会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转回邀请科室或再请其他有关科室会诊。 （二）病房会诊

1．院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意。 2．会诊医师要求主治医师以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。

3．申请会诊科室必须提供简要病史、查体、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

4．被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。

5．如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

6．申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。

（三）急诊会诊

1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，

做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。 2、被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。 3、会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

4、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。

5、如会诊后诊断仍不能确定，申请会诊科室应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。 6、如病情需要多个科室会诊，由申请会诊科室的副主任医师以上人员向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要诊治责任。

7、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。 （四）科内会诊

1．对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出。

2．科主任或副主任医师以上技术职称的人员召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。 3．会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录，主持人总结并审签。 （五）院内大会诊

1．疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

2．一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

3．会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管院

长参加，经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

4．会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。

5．主持人要进行总结并审签，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

6．任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。 （六）麻醉会诊

1．对择期手术病人须进行术前访视，提出麻醉处置意见，急诊手术病人及时会诊。

2．会诊麻醉医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。

3．告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做好谈话记录，病人或委托人签字。

4．麻醉科医师参加院内临床科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、呼吸管理、休克抢救以及止痛等。

5．会诊应由要求会诊的科室送会诊单，急会诊可用电话约请，由麻醉科主治医师以上技术职称的医师负责，必要时可召集有关人员讨论及请示科主任提出会诊意见。

6．院外会诊须经医务科同意，由主治医师以上人员或科主任出诊。

7．急会诊由值班医师负责，如有困难可临时请上级医师指导。

（七）外出会诊制度 1．邀请院外会诊制度

(1)各科室在诊疗过程中，本院不能解决的疑难病例、患者要求、或手术会诊者等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医师向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，填写会诊申请单包括简要病史、查体、必要辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字后报医务科批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 (2)医务科同意（必要时报分管院长批准）后经与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜（非上班时间由院行政值班与外院联系）。

(3)邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或副主任医师以上人员主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录，主持人总结并审签。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可采取电话会诊或将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊，其程序同前。

(4)经管医师及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或分管院长主持会诊工作。

(5)手术会诊者，要经科主任、医务科或分管院长同意可进行。 (6)会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。 (7)需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

(8)会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案。

(9)有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请： 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； 我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；

会诊超出被邀请医师执业范围的； 各级卫生行政部门规定的其他情形。 2．应邀外出会诊制度

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

(1)医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会商相关科主任及时派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由分管院长或院长批准。

(2)接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。

(3)医务科决定派出会诊医师后，邀请单位应及时填写《会诊邀请单》，到医务科办理相关手续后（紧急会诊例外），通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。

(4)医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物、不得牟取其他不正当利益。

(5)医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、

设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。

(6)医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时我院协助处理。 (7)医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将《外出会诊通知回执》交回医务科。夜间或节假日会诊，先口头报告行政总值班，次日或节假日后第一天到医务科补办手续。

(8)未经同意不得私自外出会诊。 （八）会诊管理制度

1．医务科应严格按照国家颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》负责医院会诊管理工作。

2．医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。

3．医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。

4．会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。

5．各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。

5．临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。检验科不得为领血单项目填写不全用血发放血液。

6．临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记人护理病历。如出现输血反应等情况，应详细记入病程录，并在检验科备案。 7．输血后的血袋统一回交输血科，冷藏一周，以备核查。

8.如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，科主任同意签名后，报医务科批准，申请单必须由检验科留存备案。

医疗技术准入制度

（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗技术临床应用管理办法》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

（二）凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准人制度。

(三)医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具韵下列情形之一，需要卫生行政部门加以

严格控制管理的医疗技术： 1、涉及重大伦理问题； 2、高风险；

3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究 进一步验证；

4、需要使用稀缺资源；

5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（四）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 （五）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院拟开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德等方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

1、科室新开展第一类医疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院执业许可范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院执业许可范围外的，由医务科向相关卫生行政部门申报。

2、拟开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术的，应向卫生行政部门指定的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核，并提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

(1)医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；

(2)开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

(3)该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；

(4)开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；

(5)本机构医学伦理审查报告； (6)其他需要说明的问题。

（六）各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。

各科室负责人组织并督促医疗技术按计划实施，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

（七）在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

（八）违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

（九）违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》、

《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

6．任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。

7．医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本规定。

查对制度

（一）临床、护理查对制度 1．医嘱查对制度

(1)各级医师在开医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。 (2)处理医嘱后均须经第二者核对。

(3)处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。 (4)按照《病历书写规范》的要求执行医嘱后及时记录。

(5)有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 (6)每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记，参与者均须签名。

2．服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液时严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 (2)备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。 (3)摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。

(4)易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用

毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。 (5)同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。

(6)发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。 3．输血查对制度

(1)查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。

(2)查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。

(3)查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量、血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。

(4)输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。

(5)输血完毕，血袋保留24小时，以备必要时检查。 4．饮食查对制度

(1)每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。

(2)发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。 (3)开饭时在病人床边再次核对饮食种类。 （二）药房查对制度

1．药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。

2．配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。核对病人姓名、药品名称，药物剂量是否与处方相符及配伍禁忌。

3．发药时应查对所发之药品，用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签，药袋用法书写有无错误，查对药品有无变质，是否超过有效期；经以上核对无错误时发药并交代用法及注意事项。 4. 门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。

5．院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药物后应当即点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。

6．中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。 （三）用血查对制度

1.本院各临床科室的用血均有检验科负责与血站联系购血。 2．病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，住院号，认真填写输血申请单。

3．发血时，检验人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡，交叉配合试验结果，血瓶号、采血日期、血液质量等。

4．医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。 （四）检验科查对制度

1．采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、检验目的。

2．送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。

3．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质

量。经查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员可退回重办。

4.检验前，应查对检验单，标本及病人姓名、床号，住院号。 5．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。要严格遵守操作规程。

6．检验后，应查对检验单，标本及病人姓名、床号、住院号，检验目的、结果及检验程序，检验报告上结果必须两人签字审核后发出。

7．检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。 （五）病理科查对制度

1．收集标本时，查对住院号、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2．病理制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量；病理标本，切取组织块、制成蜡块，玻璃片均要标明病理编号。 3．制片后诊断时要与病理申请单及大体标本查对编号、标本种类、病人姓名、性别、临床诊断、病理诊断。

4．填写报告时，要仔细认真。对所有（恶性肿瘤病例及疑难病例一一组织会诊）的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。 （六）放射科查对制度

1．检查前，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2．检查时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3．如有疑问，应及时请上级医师核对；X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出。

4．特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试验过敏情况及抢救准备工作是否落实等。

5.报告时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的等。 （七）康复、理疗科查对制度

1．理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量。

2．治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

3．高频治疗时，查对极性、电流量、次数及检查病人体表、体内有无金属物。

4．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（八）供应室查对制度

1．准备器械包时，查对物品名、数量、质量、清洁度。 2．发器械包时，查对名称、消毒日期。

3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（九）特殊检查室（心电图、理疗、超声波、激光等功能检查科室）查对制度

1．在接受病人的检查单、治疗单时，要查对病人科别、姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查或治疗要求及部位等。 2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3．报告发出前要仔细核对科别、姓名等基本情况。 （十）粘贴化验、检查报告查对制度

粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。

11.缺手术病人的手术记录；

12.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中； 13.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗；

14.死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录； 15.缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 16.缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名； 17.特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名； 18.非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。 （六）病案管理制度

1.病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2.病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，七日内上交病案室。病案室填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3．本院医师因晋升、科研或撰写论文需要，应到病案室借阅，并不得将病案带出病案室。

4．实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可在病案室借阅少量病案，独立撰写论文的不得借阅我院病案资料。

5．再次人院病人，需调阅前次住院病案时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号并由科主任签字）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6．复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把

关，住院患者需复印病历，应到经治医师处填写“复印病历申请单”，经科主任同意后，按相关规定携带证件到医务科办理手续；出院患者复印病历，直接到医务科办理手续，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7．住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。 8.使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 9．保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 10．严守病案资料保密制度。 11.住院病案需保存三十年。 （七）病历质量控制制度

1．病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。定期对存在问题的病历进行登记，上报医务科。 2．医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量检查，查临床科室病历时，要针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历（报告单）形式，指出存在问题的病历（报告单），指导科室人员

病历（报告）书写，以提高病历质量。

3.各科室质控小组(QC)要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。 4．每个季度抽查一次归档病历，由“科室质控小组（主治以上职称的临床医师组成）”、 “护理病历质量检查小组（护理部及病区护士长组成）”、“医技质量检查小组（医技科主任组成）”进行病历内涵质量检查。

5．凡查到丙级归档病历，与该科室的医师（包括高、中、初医师）职称晋升挂钩。

6．由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7．将定期、不定期的病历质量检查情况纳入科室综合日标考核。 （八）科室（二级）出院病历质控制度

1．每个病区每月自查十份出院技术项目病历，l-2份数学查房病历，并将住院号予以登记，于次月5日前，科主任负责将本月的《医疗质量及技术项目登记表》，交医务科检查备案。

2．各科质管员对出院病历质控进行总结（包括病历书写中主要存在问题及整改措施）。

3．医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对，对抽查核对发现的问题（如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上）、纳入医疗服务质量考核。

4．医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，发现重度缺陷病例，将在院周会上通报批评。 （九）术前必备医疗文书制度 1．急诊手术必备医疗文书： (1)首次病程记录。

(2)血常规、凝血四项、血糖（随机）、电解质等检查单。 (3)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单，如：B超、X片、穿刺检验报告单等。

(4)术前小结、手术知情同意书（包括医师签名和患方签名）。 (5)其他所须的各种知情同意谈话记录单。

2．择期手术必备医疗文书： (1)入院记录。 (2)首次病程记录。

(3)术前上级医师查房记录。 (4)手术医嘱。

(5)血、尿、便三大常规，血型、凝血四项、生化全套（妇科、产科、儿科）、心电图、B超、胸片（产科除外）、乙肝四项、艾滋病抗体、梅毒RPR试验等检查单。

(6)择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单。

(7)术前小结、手术知情同意书（包括主刀医生签名和患方签名及科主任审批签字）。

(8)其他所须的各种知情同意谈话单。 （十）住院病人常规辅助检查制度

1．住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、凝血四项、血型、生化全套（妇科、产科）、乙肝四项、艾滋病抗体、梅毒RPR试验、心电图、B超、胸片（产科除外）。

2．如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前应有复查与处理。

值班、交接班制度

（一）临床医师交接班制度 1．值班制度

(1)各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师，实行24小时值班制。

（2）值班医师必须是在本院注册的执业医师，进修、实习及临时

合同医师不得安排独立值班但可以安排跟班学习，在本院医师的指导下进行医疗工作。

(3)值班医师提前30分钟到岗进行交接班，同时巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。

(4)负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，做好相应的医疗文件记录。

(5)遇有本人能力难以解决的问题时，必须及时汇报听班或请示上级医师；需现场处理的情况，听班人员必须在规定时间内赶到医院，否则院内听班。

(6)必须在值班室留宿，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往诊视，如有工作上的急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向，留下联系方式(如手机、小灵通等)，听到呼叫后5分钟内必须到岗。 (7)于晨间向经治医师或上级医师报告危重病人处理情况。 (8)写好值班记录，以书面与口头结合的形式进行交接班。 (9)其他护理、医技人员都应严格执行值班制度。 2．交接班制度

(1)住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。

(2)各病区设立医生交接班记录本，对新、术、危重病人除做好床头交班外，还应重点书面交班。

(3)值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。

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