第五章护理管理与质量持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评审要点 评审方法 5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组【查阅资料】（时限为1个年度) 1.护理管理组织体系架构图。 织管理体系，定期专题研究护理管理工作，2.医院制订的各层级护理管理人员的配置实施目标管理。 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 标准、任聘条件、岗位职责（符合《湖南省医院护理工作规范》的要求）。 3.医院专题研究护理管理工作会议记录(至少每半年1次)。 4.医院制订的护理工作管理目标。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【现场核查】 1.核查对各层级护理管理人员职责与目标考核的意见，评价考核结果与个人绩效挂钩。 2.抽查各层级护理管理人员的年度考评资料。 3.查职能部门的检查记录。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院现有的护理管理体系运转有效，符合“统一、精简、高效”的原则，在强化护理管理、提高护理质量与水平方面体现层级管理作用。 【访谈调查】访谈临床科主任、医师、护理人员(各2名)，测试对护理管理体系运行效益、职责履行情况的满意度，满意率≥90%。 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 【查阅资料】（时限为1个年度) 1.医院制订的护理工作中长期规划、年度计划。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 2.医院为落实年度计划而制订的实施方案。 3.相关培训资料。 4.年度护理工作总结。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有年度总结。 【现场核查】 1.抽查2个职能部门 (不含护理部)的年度工作计划和工作总结，有具体措施配合或支持护理部门的工作，推进护理工作规划与实施方案的落实。 2.抽查上一年度护理计划中的3个指标(其中之一为人力资源支持)，指标达标率≥80%。 3.基本建立起病人陪检、后勤保障等支持系统。 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门建立了对护理工作规划和计划落实情况的追踪分析、考核机制，定期分析规划（计划）执行中存在的问题，及时调整，使护理工作得到持续改进。 5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5．1．2．1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 【Ｂ】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【现场核查】 1.医院明确各层级护理管理部门与人员的职责。 2.医院制订的对各层级（医院—科室—病区）护理管理人员的考核方案。 3.核查护理部主任、 副主任等人员的履职履责情况。 4.抽查科护士长、病区护士长(各2名)的履职履责的情况。 【Ａ】符合“B”，并 【查阅资料】 【查阅资料】（时限为1个年度） 医院制订的护理垂直管理体系工作方案。 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 1.医院制订的护理管理部门与相关科室及职能部门的职责划分与加强工作协同的具体规定。 2.护理部门与相关科室、职能部门的联席会议记录。 3.抽查后勤、人事、医务等职能部门的部门会议记录中，有落实联席会议决议的相关工作部署。 【跟踪核实】医院提供案例说明，通过采取职能部门联席会议制度，协调解决护理工作中的一些具体问题。 5．1．2．2 按照《护士条例》的规【Ｃ】 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的落实《护士条例》的相关制度与管理办法。 2.结合医院护理管理工作的实际，修订相关工作程序。 3.全院在岗护理人员执业注册名单。 4.职能部门对全院护理人员执业资格检查记录。 定，实施护理管理工作。 度，实施护理管理工作。 2．依法执行护理人员准入管理。 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 【现场核查】 1.核查职能部门的监督检查记录。 2.抽查2个病区各5名在岗护理人员的执业证，持证上岗率100%。 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门及时纠正违反《护士条例》的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进护理人员执业管理工作。 5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】 1．实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的护理人员分层分级管理办法与框架。 2.各层级护理人员的准入标准、能力标准及相应的工作内容与岗位职责、考核标准与绩效分配标准。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 3.护理人员分级管理档案。4.医院对护理人员进行相关岗位培训的资料； 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理工作规范并有效执行。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【现场核查】 1.抽查2个病区的岗位职责、工作规范落实情况。 2.查看科护士长、病区护士长(各2名)的工作手册。 3.抽查2个科室(或病区) 的自查总结、整改意见。

【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，随机抽取1个案例，评价职能部门监管检查的情况及所提出整改意见的落实情况。 【Ａ】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 【现场核查】核查2个病区护理人员（各5名），在岗护理人员按照能力分级上岗的比例≥90%。 5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【Ｃ】 1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2．相关人员知晓上述内容并履行职责。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的医院护理管理整体目标（年度工作计划、护理质量控制标准、继续教育等）和考核办法。 2.抽查2个病区的护理管理目标、考核办法。 3.职能部门对护理目标执行情况的检查记录与考核记录。 4.职能部门组织对全院护理人员进行培训的资料。 【Ｂ】符合“C”，并 1．科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。 2．主管部门对科室护理管理目标、护理质【现场核查】 1.抽查2名科护士长的工作手册，定期对护理管理目标进行自检自查。 2.抽查2个科室护理目标管理月考评记录。 量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，3.职能部门的检查记录、会议记录与情况有整改措施。 通报、整改报告与年度评价报告。 【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长(各1名)，了解其对护理管理目标内容的知晓度，知晓率100%。 【现场核查】 1.核查医院对职能部门、科（病区）护士【Ａ】符合“B”，并 长目标管理成效考核与个人奖惩挂钩是否对护理管理目标及各项护理标准落实情况落实。 有追踪和成效评价，有持续改进。 2.抽查2个病区护理目标管理与持续改进的成效。 5．1．4．2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【Ｃ】 1．有护理常规和操作规范并及时修订。 2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的护理常规与操作规范。 2.医院制定的护理核心制度与考核办法。 3.组织对护理人员进行核心制度与岗位职责的培训、考核资料。 4.职能部门的检查记录。 【访谈调查】询问2个病区各2名护理人员对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知晓度，知晓率100%。 【现场核查】抽查2名病区护士长的工作2．主管部门履行监管职责，有定期检查、手册，了解对护理常规、操作规程、护理分析、反馈，有改进措施。 核心制度落实情况的检查、考核与整改情况。 【跟踪核实】从职能部门、科护士长的检查记录中各抽取1个案例，追踪病区对检查整改意见的落实情况。 【Ａ】符合“B”，并 【现场核查】 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、1.从《临床护理实践指南》抽取“常见症状操作规程，护理核心制度落实好，持续改进有成效。 护理”中的2项护理规范，随机在病区现场观看2名护理人员的操作，是否符合规程、规范的要求。2.从《湖南省医院护理工作规范》抽取“护理工作核心制度”中的2项核心制度，随机在病区现场观看2名护理人员的执行情况。 5．1．4．3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【现场核查】抽查2个科室或（病区）专科护理常规，能体现护理管理人员根据本科室专科护理的实际，定期对护理常规进行补充、修改、完善。 【访谈调查】询问2个有专科护理的病区【查阅资料】（时限为1个年度） 1.体现科室（病区）专科特色的护理常规。 2.科室（病区）组织护理人员培训的资料。 护理人员（各2名），了解其对病区专科护理常规的知晓度，知晓率≥90%。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 【访谈调查】询问2个科室（或病区）各5名患者，了解对专科护理的满意度，满意率≥90%。 【现场核查】抽查2名患者的专科护理实施情况，符合有关规范要求。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在开展新项目、新技术时，对相应的专科护理常规进行补充与完善，使新项目、新技术的应用与推广能得到完善的护理工作的跟进与支持。 5．1．4．4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 【Ｃ】 1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院发布的修订护理制度、职责、常规的文件。 2.医院或科室组织对修订生效的护理制度、职责、常规进行培训的资料。 3.职能部门对修订生效的护理制度、职责、常规进行检查、考核。 4.修订的资料有标识。 【Ｂ】符合“C”，并 1．相关护理管理人员知晓修订规定与程【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长（各1名），了解对修订序。 2．护理人员知晓修订后的相关制度。 【Ａ】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 5．1．4．5 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 【Ｃ】 1．有护理管理制度培训计划并落实。 2．护理人员掌握相关护理管理制度。 规定与程序和修改后的相关制度的知晓度，知晓率100%。 【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门对修订后制度的执行情况跟踪检查、考核，进行阶段性效果评价。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.护理管理制度年度培训计划、培训内容与时间安排。 2.医院或科室开展护理管理制度培训的资料。 【B】符合“C”，并 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 【跟踪核实】从职能部门对护理管理制度培训情况检查记录发现的问题中抽取1个作为案例，追踪整改情况(或评价效果)， 【访谈调查】询问4名护理人员(科、病区各2名)，了解其对护理管理制度的知晓度，知晓率100%。 【Ａ】符合“B”，并 对培训后的效果情况有追踪与评价，有持续改进。 【现场核查】核查职能部门对培训后的效果情况的追踪与评价资料，并有相应的整改措施与整改效果评价。

二、护理人力资源管理

评审标准 评审要点 评审方法

5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5．2．1．1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 【Ｃ】 1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩【现场核查】 1.抽查护理部工作人员、科护士长、病区护士长、护士各2名(共8名)，其符合所在岗位的职责、工作标准要求。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的护理人员管理规定、岗位职责、工作标准及考核办法。 2.医院对护理岗位相关人员培训的资料。 效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 2.核查职能部门的绩效考核资料。 【访谈调查】询问4名护理人员（含科、病区护士长各1名），了解其对本部门、本岗位的人员资质与履职要求的知晓度，知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门对护理人员岗位职责、工作标准的落实情况有追踪、评价，对存在的问题及时改进。 5．2．1．2． 对各级护理人员资质进【Ｃ】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1．有各级护理人员资质审核规定与程序，1.各级护理人员资质审核办法与程序规行严格审核。 并执行。 2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 定。 2.职能部门对护理人员资质情况年度总结。 3.全院护理人员执业资质一览表。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．相关人员符合相关执业资质的要求。 2．主管部门监管并执行。 【现场核查】按护理在岗人员随机抽取一定比例，核对护理人员资质，符合率100%。 【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长各1名，了解其对护理人员资质审核规定与程序的知晓度，知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院严格执行护理人员资质管理的有关规定，定期组织检查，对存在的问题与缺陷有持续改进。 5．2．1．3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。 【Ｃ】 1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有相关职能部门(人事部、护理部)及用【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的聘用护理人员的规定、办法，其中明确了聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2.医院制定的职工薪酬分配方案及其执行规定。 3.医院与聘用人员签订的协议。 【访谈调查】询问聘用护理人员5名，了解其对医院聘用护理人员相关规定、办法人科室共同管理的用人机制。 2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。 与薪酬分配方案的知晓度，知晓率100%。 【现场核查】抽取在岗聘用护理人员5名，核查人事科、护理部及用人科室对其管理的相关资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 【访谈调查】按在岗聘用护理人员2%的比例随机抽取，采取问卷调查的方式，测试聘用护理人员对薪酬分配方案的满意度，满意率≥95%。 5．2．1．4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。 【Ｃ】 1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的职工年度薪酬分配方案中有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、体现护理人员同工同酬的条款规定。 失业保险）的制度。 2．护理人员每年离职率≤10%。 2.医院人事报表的护理人员年离职率。 【现场核查】查看近2年护理人员总数、离职名单及人数，计算离职率，每年≤10%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院采取多种措施，不断提高护理人员福利待遇，不同用工形式的护理人员实现同工同酬，享有同等福利待遇、社会保险，护理人员的离职率逐年降低。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 【访谈调查】采取问卷调查的方式，测评不同用工形式的护理人员对薪酬和福利待遇满意度，满意率≥95%。 2．护理人员每年离职率≤5%。 【现场核查】依据近3年医院护理人员调配、离职统计报表（抽取3个病区核对），计算护理人员年离职率≤5%。 5．2．1．5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 【Ｃ】 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的医务人员职业防护管理办法、职工带薪休假及医疗保健管理的相关规定。 2.护理人员年度体检资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 保障上述制度和规定得到落实。 【现场核查】 1.抽查消毒供应中心、手术室和肿瘤、外科病区（各1个）的防护设施与用品，符合国家职业防护的要求与医院的相关规定，符合率100%。 2. 抽查消毒供应中心、手术室和肿瘤、外科病区（各1个）各1名护理人员，检查防护措施执行与用品使用情况。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录发现的问题中，抽取1个作为案例，追踪相关检查程序与整改措施落实情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。 【现场核查】 1.核查职能部门对相关制度落实情况的追踪和评价资料。 2.核查医院用于护理人员岗位职业防护的经费。 3.核查护理人员岗位职业防护的设施。 5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5．2．2．1 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【Ｃ】 1．按照医院的规模合理配置护理人员。 2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【现场核查】 1.抽查2个病区（内、外科各1个），按检查时间段，计算每位护士平均负责病人数≤8人。 2.抽查2个病区（内、外科各1个）各2名住院患者（护理级别为一级护理），核对承担护理工作的护理人员符合护理级别与病情的要求，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能够依据护理人员能力、专业特点，合理【现场核查】抽查ICU、手术室、急诊监护室等部门护理人力资源配备情况，能够【查阅资料】（时限为1个年度） 1.护理单元护理人员配置方案（配置标准为每位护士平均负责病人数≤8人）。 2.护理人力资源发展规划与实施方案。

【Ａ】符合“Ｂ”，并 制度完善、内容详实，效果明显。 【现场核查】 1.了解医院制订的护理人员在职继续教育培训与考评制度的情况。2.评价培训制度的可操作性，培训计划实施效果。 5．2．5．2 落实专科护理培训要【Ｃ】 1．根据医院功能及需要，培养临床所需的【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院专科护理人员培养规划。 2.医院开展专科护理人员日常训练的设备设施清单。 3.承担专科护理人员培训的师资名单。 4.医院制订的专科护理人员培训方案与计划。 求，培养专科护理人才。 专科护理人员。 2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2．有培训效果的追踪和评价机制。 【现场核查】 1.根据医院临床工作的需要，接受省级以上9个专科培训（含进修），获得培训资质人员的比例占医院专科护理人员的比例≥10%。 2.随机抽查省级9个专科培训的护理人员10名，安排在所接受培训的专科岗位上，从事专科护理工作的比例为≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护【现场核查】现场了解省级卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地的设施与场理人员培训基地。 2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 地、师资情况。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院每年对培训工作进行评价总结，查找存在的问题，提出改进措施，持续改进培训工作。

三、临床护理质量管理与改进

评审标准 评审要点 评审方法 5．3．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5．3．1．1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【Ｃ】 1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2．护理人员掌握分级护理的内容。 3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【访谈调查】 1.随机询问4名医师（2个病区各2名），了解对分级护理工作的满意度，满意率为100%。 2.随机抽取4名住院病人（2个病区各2名），询问其对责任护士、本人病情与对应的护理级别的知晓度，知晓率100%。 3.随机询问4名护理人员，是否了解分级【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的护理分级制度。 2.护理人员培训的资料。 3.实施分级护理的标识（标识有利于保护患者的隐私）。 护理的内容，知晓率100%。 【现场核查】 1.随机抽取4名住院病人（2个病区各2名），检查护理级别标识、护理工作内容与质量是否符合《综合医院分级护理指导原则》的要求与医院的规定，符合率100%。 2.随机抽查职能部门、科室的工作记录。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录发现的问题中，抽取1个作为案例，追踪其检查过程、发现的问题是否准确，提出的改进措施是否落实，符合率100% 【Ａ】符合“Ｂ”， 对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 【跟踪核实】从职能部门的分级护理成效分析报告中，抽取1个事件作为案例，追踪其改进的效果是否达到预期的目标。 5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。 5．3．2．1 优质护理服务落实到位。（★重点） 【Ｃ】 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。 2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次）的会议记录，专题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。 理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 3.医院组织培训的资料 【现场核查】 1.核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐下收下送等临床支持保障措施的落实情况。 2.核查征求患者意见与建议本。 3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 料，相关激励规定是否落实。 4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服务措施的落实情况。 5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。 6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。 【访谈调查】 1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。 2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【现场核查】 1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，1.查看2个病区的病房管理有序、环境清优质护理服务病房覆盖率100%。 2．患者与医护人员满意度高。 洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度≥80%。 3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。 【访谈调查】 1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度≥90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。 5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 5．3．3．1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重点） 【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑【查阅资料】（时限为1个年度） 抽查护理部及两个病区制定的“以病人为中心”的责任制整体护理实施方案。 【现场核查】 1.查2个病区派班情况（本年度的两个月），

分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 件作为案例，对其检查中发现的问题与提出的整改建议进行评价，了解整改建议的执行情况。 2.跟踪1个住院病例，了解护理人员在执行治疗、给药等操作时查对是否规范，记录是否完整，符合相关制度与规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。 【现场核查】 1.查看护理部主任、科护士长、病区护士长的护理工作记录，是否按要求对查对制度的执行情况进行监督检查。 2.抽查2个病区对查对制度、用药与治疗反应处置制度执行情况的评价与分析记录，并有不断改进的措施。 5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5．3．7．1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．在输血前严格执行双人查对签名制度，1.输血查对制度、输血技术操作规范与输确保准确无误。 2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【现场核查】 血反应报告、处理流程与应急预案。 2.抽查2个病区的输血反应报告。 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 1.抽查2份在院住院病历，输血前是否严格执行双人查对双签名，护理观察记录是否完善。 2.随机查看1名护士是否按输血操作技术规范实施操作。3.抽查职能部门（输血科）的临床输血过程质量管理监控报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中抽取1个事件作为案例，了解职能部门对输血过程质量监控情况，对护理操作规范化的监督检查。 【现场核查】检查科室（病区）对输血反应病例讨论分析的资料，评价查找护理操作或相关制度、程序、规范执行的情况。 5．3．8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5．3．8．1 有常用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 【Ｃ】 1．有常用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的医疗抢救设备、仪器管理办法、使用操作技术规范。 2.医院将每台抢救设备、仪器的使用流程进行了规范，并展示在醒目位置。 3.医院组织护理人员进行医疗抢救设备、仪器使用培训的资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【考试考核】随机抽取5个科室（或病区）、1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、手术室、急诊科、重症监护室、放射影像科、门诊注射室各1名护士，考核输液泵、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 引器等常用仪器和抢救设备使用操作规程（每人考核1项）能按规程熟练操作使用为合格，合格分80分，合格率90%。 【访谈调查】随机抽取6名护士，随机抽取1种常用仪器，测试对使用中可能出现的意外情况的应急预案与处理措施的知晓度，知晓率100%。 【跟踪核实】 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.从职能部门的检查记录所发生的问题中1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，随机抽取1个事例作为案例，追踪职能部有持续改进。 2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 门对各科室相关制度、规范落实情况，评价整改效果。 2.医院提供1例意外情况处理的案例，说明处理及时，处理过程符合预案的要求。 5．3．9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5．3．9．1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 【Ｃ】 1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院编印的符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等方面的资料。 2.医院（或科室）组织对护理人员进行相2．护理人员知晓主要内容。 关培训的资料。 3．通过多种方式将上述内容提供给患者。 3.护理人员对患者进行相关宣教的资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。 【现场核查】 1.核查门诊诊区、病区（2个），根据收治病种和开展的新技术、新知识为患者免费提供的宣传资料（健教内容通俗易懂、为评审年度内更新）。 2.核查病区（2个）有符合专业特点的心理与健康指导、入出院指导、健康促进等方面的影像、图片和宣传手册。 3.随机抽查2名护士对健康宣教内容的知晓率，知晓率100%。 4.查看1名护士对患者开展健康教育和康复指导的形式与内容，评价是否符合相关要求。 【访谈调查】随机从2个病区各抽取2名【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者，了解其在住院期间接受入院指导、指导效果良好。 心理与健康宣教资料。 5．3．10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节） 5．3．11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 5．3．11．1 按照《病历书写基本规【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．有护理文件书写标准及质量考核标准。 1.护理文件书写内容、标准及质量考核的范》书写护理文件，定期质量评价。 2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。 3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 规定。 2.护理人员相关培训的资料。 【现场核查】抽查2个病区各1份在架病历，护理文件项目、书写内容等护理记录符合相关规定，并由有资质的护理人员审核签字。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【跟踪核实】从职能部门对护理文件检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪职能部门的检查的程序、内容与要求是否符合《湖南省医院护理工作规范》的要求，符合率100%。 【现场核查】抽查出院病历10份，依据《病历书写基本规范》的要求，评价护理文件书写合格率≥90%。 【访谈调查】询问2名护士对《病历书写基本规范》基本内容的知晓度，知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。 【跟踪核实】跟踪职能部门在评审前一个月组织的对危重症病历护理文书质量抽查情况，分析追踪检查结果，评价护理文书质量。 5．3．12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5．3．12．1 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 【Ｃ】 1．有定期护理查房、病例讨论制度。 2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.护理查房、病例讨论及疑难护理问题护理会诊工作制度。 2.职能部门、科护士长查房记录。 3.参加病例讨论及疑难护理问题会诊记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【现场核查】抽查1名ICU重症患者的护1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，理查房记录、病例讨论记录及护理会诊记解决患者实际问题。 2．明确护理会诊人员的资质要求。 录，评价人员资质、程序、内容以及提出的护理措施是否符合相关规定，能解决患者的实际问题。 【跟踪核实】查看职能部门的查房、病例讨论及会诊记录，从中抽取1个事例作为案例，追踪其是否达到了相应的效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实有成效，促进护理工作持续改进。 【跟踪核实】跟踪职能部门组织的1次护理查房或病例讨论会，评价是否达到护理查房、病例讨论的目的。

四、护理安全管理

评审标准 评审要点 评审方法 5．4．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 5．4．1．1 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 1．在医院质量与安全管理委员会下设护理1.医院设立护理质量管理组织的文件。 质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.年度护理质量工作计划。 2．有年度护理质量工作计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2．护理质量工作计划落实到位。 3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 【跟踪核查】医院提供案例说明，通过对科室（或病区）落实护理质量管理措施成效的评价，有针对性提出改进措施，使质量管理起到防微杜渐的作用。 3.护理质量管理机构的会议记录。 【现场核查】 1.抽取护理质量工作计划中的2项工作任务，核对完成情况，完成率≥80%。 2.核查专职人员的工作记录，每月对科室护理质量进行抽查，并有抽查结果通报。 5．4．2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5．4．2．1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【Ｃ】 1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报【查阅资料】（时限为1个年度） 1.制定的非惩罚性护理安全（不良）事件告制度，有护理人员主动报告的激励机制。 报告制度及对主动报告单位与个人奖励办2．有护理人员主动报告护理安全（不良）法。2.护理人员进行相关培训的资料。3.事件的教育和培训。 3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 护理安全（不良）事件报告登记本。4.职能部门对各种途径报告的护理安全（不良）事件统计分析报告。 【现场核查】 1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 1.核查医院护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件报告在同一网络平台，并实行统一管理。 2.核查护理人员报告护理安全（不良）事件的途径（2种以上）。 3.随机抽取2名护理人员，实时采取医院规定的途径报送护理安全（不良）事件(虚拟)，能在规定时间内完成。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院为提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性，投入一定的资金，对护理安全（不良）事件报告系统进行升级，使报告更加快捷、准确。 5．4．3有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。 5．4．3．1 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.职能部门定期组织的护理安全（不良）事件有成因分析和讨论会议记录。 2.医院开展安全警示教育的资料。 3.年度护理安全（不良）事件统计表。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程【跟踪核实】核查职能部门对护理安全（不良）事件案例成因分析记录，从中抽取1个事件作为案例，以分析结论为线索，查有针对护理安全（不良）1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨事件案例成因分析及讨论记录。 论。 2．定期对护理人员进行安全警示教育。 并落实培训。 找护理工作制度、工作流程中存在的漏洞与不足，及时组织修订完善，并加强对修订后工作制度和流程培训、检查考核的力度，并确认存在的问题是否得到解决。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 【现场核查】 1.核查职能部门对修订后的工作制度或流程执行情况有督查的记录。 2.职能部门定期对科室落实成效的评价报告 5．4．4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 5.4.4.1按照第三章患者安全目标的第五、第七、第八、第九节标准的评价要求执行 5．4．5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5．4．5．1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 【Ｃ】 1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 【查阅资料】(时限为1个年度） 1.医院制定的临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范。2.医院或科室组织对2．有护理技术操作培训计划并落实到位。 护理人员进行相关规范培训的资料。3.职3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、能部门定期组织的临床常见护理技术操作各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症的预防措施及处理流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．将《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范手册》发放至对应岗位的人【现场核查】 1.随机抽查医院编印的《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范手册》，相考核资料。 员。 2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 应岗位人手-册。 2.查看临床常见护理技术操作训练场地、设施，符合有关要求，符合率100%。 【考试考核】随机抽取4名不同职称的护士(副主任护师、主管护师、护师、护士各1名)，每人抽考口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲操作中1项，并能熟练回答并发症预防措施和处理流程的相关内容，合格分为80分，合格率95%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。 【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门通过每月对科室落实临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范情况的分析评价，采取有针对性的措施，使临床护理技术操作的水平有提高，并发症发生率降低，统计显示，常见并发症的发生率较前有所减少。 5．4．6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5．4．6．1 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【Ｃ】 1．有重点环节应急管理制度。 2．对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。 【查阅资料】(时限为1个年度） 1.重点环节应急管理制度、应急预案。 2.医院组织的紧急意外情况应急演练资料（影像、照片、文字总结）。 3.医院组织对护理人员进行培训的资料。

3．相关岗位护理人员均知晓。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．应急预案有培训或演练。 2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 【现场核查】 1.核查2个科室(病区)为实施配置化疗药物、锐器处理时提供的防护设施。 2.核查为隔离患者实施治疗和护理时，保护护理人员的应急处置设施。 3.抽查2名相关岗位护士能熟练使用防护设施，并对应急预案、程序、办法知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。 【模拟演练】按照医院制订的重点环节紧急意外情况应急演练预案，进行模拟演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

评审标准 评审要点 评审方法 5．5．1按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5．5．1．1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 5．5．1．1．1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、【Ｃ】 【现场核查】 1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，1.实地查看手术室： 洁污区域分开。 （1）布局合理：分辅助区和工作区。辅助符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3．护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 区包括更衣室、办公室、休息室、值班室、卫生间等，工作区包括手术准备室、外科洗手区、手术间、麻醉恢复室、无菌物品存放间、器械处理间等； （2）分区明确：洁污区域分开，标识清楚，工作人员出入与患者出入路线不交叉，清洁物品与污物物品通道分设，设立了急诊手术患者绿色通道。 2.核查各区域功能与实际工作内容是否相符，符合度100%。 3.抽查护士长与护士各1名，对手术室不同区域的功能知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【跟踪核实】查看职能部门（医务、院感、护理、后勤等部门）对手术室每月检查记录，从所检查发现的问题与提出整改意见中抽取1个案例，核实整改情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有效。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录、评价报告所列的问题中抽取1个案例，核查所提出整改措施的整改效果，整改有效率100%。 5．5．1．2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。 5．5．1．2．1 【Ｃ】 【查阅资料】(时限为1个年度） 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2．有手术室各级各类人员的相关培训。 1.手术室管理制度、工作制度、岗位职责及操作常规。 2.手术室护理人员名册（含学历、职称、3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、职务、工作年限）。 辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3∶1。 4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理数占总数≤10%。 2．对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 【现场核查】 1.核查手术间数、护士人数、辅助人员数、设备技术人员数，核对手术室护理人员与手术间之比≥3:1。 2.核查手术室工作经历2年以内护理人员3.手术室各级各类人员进行培训的资料（培训方案、计划和授课时间、内容、考核结果）。 4.新入职手术室护士专门的培训、考核的资料。 5.职能部门制订的手术室护理人员培养计划。 3．有培训效果的追踪和评价机制。 数占总数≤10%。 3.核对护士长的专业技术职务与工作时间，符合要求。 4.核对各级人员的资质与岗位技术能力要求符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。 2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 【现场核查】 1.核查手术室护理人员培训基地的文件。 2.核查手术室护理人员培训场地与设施。 3.核对培训考核记录。 5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5．5．1．3．1 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 【Ｃ】 1．有手术患者交接制度并执行。 【查阅资料】(时限为1个年度） 1.手术室患者交接制度、手术安全核查实2．执行《手术安全核查》制度，有医生、施规定。 麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及落实情况记录。 3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实2.术中安全用药制度和麻醉、精神、高危药品等特殊药品管理制度。 3.手术标本管理制度、消防安全管理制度。 4.手术患者体位安全管理制度、手术物品清点制度。 施记录。 4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含预防性使用抗菌药）和治疗服务。 6．有手术物品清点制度，有实施记录。 7．有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护理人员知晓手术室安全管理方面主要内容与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 5.手术室突发事件应急预案及演练资料（影像、照片、文字）。 6.医院组织对护理人员进行相关培训的资料。 7.职能部门的检查记录、分析报告、整改意见与整改效果评价报告。 8.预防手术患者压疮、灼伤管理工作规范。 【现场核查】 1.抽查各种记录、表单、记录本，符合有关规定。 2.核对手术室的设备、特殊药品、消防设施，符合有关规定。 3.随机抽查2台手术患者交接、手术安全核查、手术标本管理、手术物品清点等制度的落实情况，符合有关规定。 4.查看护士长手册，有对手术医师执行相关制度的检查记录。 【模拟演练】按照医院制订的手术室突发事件应急预案，模拟演练其中的部分环节。

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