保健食品良好生产规范审查申请表

保健食品良好生产规范审查申请表

申 请 人（加盖公章）：________________

山东省食品药品监督管理局

填表说明

1.本申请表可从山东省食品药品监督管理局网站下载使用。 网址：http：//

2.本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。

3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4.申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（ ）。 5.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。

申请人名称 注册地址 生产地址 经济性质 联 系 人 申请审查剂型 □国有□民营□中外合资□外国独资 联系电话

法定代表人 邮编 邮编 职工总数 电子邮箱

保证书 本申请表中所填报的内容和提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、规章制度 等资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的 一切后果。

法定代表人(签字) :

申请人(盖章) :

年 月 日

申报资料： □1.保健食品良好生产规范审查申请表(同时报电子版); □2.申请报告，包括企业名称、生产品种、剂型、设备、工艺及生产能力，企业的场 地、周边环境、基础设施等条件说明；企业的管理结构图(注明各部门名称、相互 关系、部门负责人) ;企业负责人、部门负责人简历，学历和职称证书；企业专职技 术人员情况介绍； □3.营业执照复印件；新开办企业提供法定代表人或者负责人资格证明复印件(董事 会决议或任命文件) 、身份证复印件以及工商行政管理部门出具的名称预先核准通知 书； □4.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，申请人应当提交《法 人授权委托书》及申报人身份证复印件； □5.各剂型主要产品的配方、质量标准复印件，工艺流程图及生产工艺说明(无产品 时可不提供); □6.企业生产的产品及生产设备目录(无产品时可不提供产品目录); □7.企业总平面布局图以及企业周围环境图、仓储平面布局图、质量检验场所平面布 局图；各生产车间平面布局图(包括人流、物流，洁净区域划分，净化空气流程等); □8.检验人员、设施、设备情况； □9.质量保证体系相关文件(包括企业生产管理，质量管理文件目录); □10.洁净区域技术参数报告(洁净度、压差、温湿度等); □11.设区的市食品药品监管部门或卫生行政部门对申请人申报资料的转报意见； □12.有必要提供的其他资料。

需要说明的事项及有助于申报的其它资料

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