沈阳市工伤职工旧伤复发及康复治疗审批表

沈阳市工伤职工旧伤复发及康复治疗审批表单位编码 职工编码 单位电话 家庭住址 医生意见 病史及治 疗经过 主任签字： 企业名称 姓名 伤残部位 性别 伤残等级 联系电话 年龄 工伤时间

协议医疗 机构意见 经办人：

(单位盖章) 年 月 日

用人单位 意见 经办人： 联系电话：

(公章) 年 月 日

同意该工伤患者在工伤保险 经办机构 意见

医院康复治疗

年

月

日

说明：1此表由申请人申请工伤康复治疗时填写，协议医疗机构意见栏应注明康复理由及康复机构名称。 矽肺患病者月费用不超过4000元，其他工伤职工不超过3000元。3 出院后使通知经办机构。

沈阳市工伤职工旧伤复发及康复治疗审批表

说明：1此表由申请人申请工伤康复治疗时填写，协议医疗机构意见栏应注明康复理由及康复机构名称。矽肺患病者月费用不超过4000元，其他工伤职工不超过3000元。3 出院后使通知经办机构。

称。

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