呼吸系统常见疾病诊疗规范

呼吸系统常见疾病 诊疗常规及技术操作规范

医院呼吸内科 （二O一八年十二月）

目录

目录 ...................................................................................................................................................................... 2 呼吸系统常见疾病诊疗常规 .............................................................................................................................. 3 第一章急性上呼吸道感染 .......................................................................................................................................... 3 第二章 慢性阻塞性肺疾病 .................................................................................................................................... 4 第三章 支气管哮喘 ................................................................................................................................................ 5 第四节 肺 炎 .................................................................................................................................................... 7 第五章 肺部真菌感染 ............................................................................................................................................ 8 第六章 肺 脓 肿 .............................................................................................................................................. 10 第七章 肺 结 核 .............................................................................................................................................. 11 第八章 弥漫性肺间质疾病 .................................................................................................................................. 14 第九章 原发性支气管肺癌 .................................................................................................................................. 16 第十章 肺 栓 塞 .............................................................................................................................................. 18 第十一章 胸腔积液 .............................................................................................................................................. 20 第十二章 自发性气胸 .......................................................................................................................................... 21 第十三章 呼吸衰竭 .............................................................................................................................................. 24 第十四章 成人呼吸窘迫综合征 .......................................................................................................................... 25 第十五章 咯 血 ................................................................................................................................................ 26 呼吸内科技术操作常规 ............................................................................................................................................ 29 第一章氧 疗 .............................................................................................................................................................. 29 第二章机械通气 ........................................................................................................................................................ 32 第三章胸腔穿刺术 .................................................................................................................................................... 35 第四章胸腔插管引流 ................................................................................................................................................ 35 第五章胸腔内给药 .................................................................................................................................................... 36 第六章肺功能检查 .................................................................................................................................................... 37 第七章经皮肺穿刺活检术 ........................................................................................................................................ 38 第八章纤维支气管镜检查术 .................................................................................................................................... 40 第九章胸膜穿刺活检术 ............................................................................................................................................ 43 第十章胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术） ..................................................................................... 45

呼吸系统常见疾病诊疗常规

第一章急性上呼吸道感染

[病史采集]

1．诱因：受凉、劳累。 2．症状：

（1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。

（2） 局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。

[物理检查]

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查： （1）鼻、咽腔粘膜。 （2）扁桃体。 （3）喉部。 （4）颌下淋巴结。 [辅助检查]

1．血象：白细胞计数及分类。 2．病毒分离和病毒抗体检测。 3．细菌培养。 [诊断要点]

1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；

2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

[鉴别诊断] 1．流行性感冒。 2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

4．奋森咽峡炎。 [治疗原则]

1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。

2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰

根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。

3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。

第二章 慢性阻塞性肺疾病

[病史采集]

1．症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。

3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。 [物理检查]

1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。

2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。 3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。

4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。

5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。 [辅助检查]

1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。

3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。 5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 [诊断要点]

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。 2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3．胸部Ｘ线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，?并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。 [鉴别诊断]

1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。

2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

[治疗原则]

1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2．支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

（1） β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

（2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。

3．糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。

抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。

4．其他治疗：

（1） 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。 （2） 机械通气。 [疗效标准]

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为： 1．肺功能已达最大限度的改善。 2．肺功能下降的速度减缓。 3．改善活动能力，生活质量提高。 [出院标准]

1．稳定期病人毋需住院。

2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2?恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。

第三章 支气管哮喘

[病史采集]

1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 [物理检查] 1．双肺哮鸣音。 2．肋间肌内凹。 3．心动过速。 4．奇脉。

5．紫绀或意识模糊。 [辅助检查]

1．支气管扩张试验：吸入β2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1

绝对值增加大于200ML为阳性。

2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。 3．支气管激发试验或运动试验。 以上三种试验方法见肺功能检查节。 4．抗原皮试。

5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。

6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。 [并发症]

气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。 [诊断要点]

根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。 [鉴别诊断]

鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。 [治疗原则] 1．治疗目标：

(1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。 (2) 教会病人自已监测病情及正确用药。 (3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。 2．药物治疗：

(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮质激素，?吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１4天不必逐步减量。

(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。

(3)β2－受体激动剂：短效β2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加β2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。

(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。?如血气分析示二氧化碳分压进行

性升高，考虑机械通气。

第四节 肺 炎

[病史采集]

1．突然或在几天内起病。

2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。 3．发热：多为持续高热。 4．胸痛。 5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。 严重病例可有意识改变。 [物理检查] 1．体温升高 2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。 4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。 [辅助检查]

1．确立诊断：胸部Ｘ片。 2．确定病因：

(1) 血培养；

(2) 痰革兰氏染色和培养； (3) 胸水革兰氏染色和培养；

(4) 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。 (5) 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，

一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：

(1) 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。 (2) 血象：白细胞计数＜4或＞20×10/L。 (3) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。 (4) 血白蛋白降低。

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[诊断要点]

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

(2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。 (3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

(4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6章。 (5) 支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

(6) 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和

腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。

[鉴别诊断] 1．肺水肿

2．慢性支气管炎急性发作 3．肺栓塞 4．肺癌。 [治疗原则] 1．一般治疗：

(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。 (2) 有低氧血症者应予吸氧。

(3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械

通气。

2．抗生素使用：

(1) 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。 (2) 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

(3) 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。 (4) 抗生素的经验选用：

1) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2) 院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。 [疗效标准] 1．体温正常。 2．白细胞恢复正常。 [出院标准] 已达疗效标准。

第五章 肺部真菌感染

[病史采集]

1．易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。

2．症状：

(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。

(2) 全身症状：发热、消瘦、乏力。

[物理检查]

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。 2．胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。 [辅助检查]

1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。

2．器械检查：

(1) 胸部X线； (2) 纤维支气管检查； (3) 肺组织活检。

[诊断要点]

1．有导致免疫功能缺陷的基础病。 2．症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。

3．体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。

4．实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。

5．胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。

肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。

6．纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。 7．其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。 [鉴别诊断] 1．细菌性肺炎； 2．肺结核； 3．肺癌。 [治疗原则]

放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。 1．两性霉素B: 静脉点滴给药。开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1～3g。也可用气雾吸入。

2．咪唑类：

(1) 咪康唑：口服或静脉滴注，200～600mg/次，每日3次。 (2) 酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。

(3) 氟康唑：口服100～200mg/d或静脉滴注，200～400mg/d。

3．氟胞嘧啶：口服或静滴，每日4～8g，分次给药。 [疗效标准]

1．治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。 2．好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。 [出院标准]

达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。

第六章 肺 脓 肿

[病史采集] 1．易感因素：

(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物

及异物吸入。

(2) 促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、

癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。

2．症状：

(1) 全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。 (2) 咳嗽，咳出大量脓臭痰。 (3) 咯血：约1/3病人有咯血。

(4) 胸痛：部位、性质、程度及放射部位。

[物理检查]

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。 2．专科检查：

(1) 肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。 (2) 杵状指（趾）。

[辅助检查] 1．实验室检查：

(1) 周围血血常规，尿常规及大便常规。

(2) 痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。

2．胸部X线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。

3．疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。 [诊断要点]

根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。 [鉴别诊断] 1．细菌性肺炎。

2．空洞型肺结核继发感染。 3．支气管肺癌。 4．肺囊肿继发感染。 [治疗原则] 1．抗生素治疗：

（1） 全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素480～1,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160～240万u，分2～3次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.8～3.0g静脉滴注，病情好转后改为每日2～3次，每次0.6g肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4g口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 6～12周。

（2） 病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万ｕ加生理盐水稀释至10ml的溶液。

2．体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。

3．外科治疗：肺脓肿病程达3～6个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。

[疗效标准]

1．治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。

2．好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。

3．未愈：未达到上述标准者。 [出院标准]

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。

第七章 肺 结 核

[病史采集]

1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。

2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。

3．其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。

4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。 5．其他需鉴别疾病的病史询问。 [物理检查]

1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。

2．专科检查：

(1) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。

(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语

颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。

(3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。 (4) 肝脏触诊。

(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。

[辅助检查]

1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAg阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAg阳性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。

2．器械检查：

(1) 胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。 (2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。 (3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。

3．结核菌素试验（PPD）可协助诊断。 [诊断要点] 1．原发型肺结核:

(1) 多见于儿童和青少年。

(2) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。

(3) Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。 (4) 多数病人PPD试验呈强阳性。 (5) 连续多次查痰或培养可获阳性。

(6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。 (7) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。 2．血型播散型肺结核: (1) 儿童多发，女性多于男性。

(2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。

(3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。

(4) Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。

(5) 多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。

(6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。 (7) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。 3．浸润型肺结核： (1) 多见于成人。

(2) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。

(3) X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。

(4) 大部分病人可有血沉增快。

(5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。 4．慢性纤维空洞型肺结核：

(1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。

(2) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。 (3) X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。

(4) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2）升高、氧分压（PAO2）和氧饱和度（SaO2）的降低。多数痰菌阳性。

(5) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。 5．结核性胸膜炎： (1) 青少年多见。

(2) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。

(3) 胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。

(4) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。 (5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。 [鉴别诊断]

1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。 2．肺脓肿。 3．肺霉菌病。 4．肺寄生虫病。 5．肺部、纵膈肿瘤。 6．胸膜间皮瘤。

7．其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。

[治疗原则]

1．一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。

2．抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：

(1) 初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即： 强化期：异烟肼（H）600mg、利福平（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2000mg、链霉素（S）750mg或乙胺丁醇（E）1200mg，隔日一次晨顿服，共两个月。

继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：2H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3

说明：

1） 全疗程共6个月的短程间歇化疗期。

2） 如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。

3） 体重≤40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500mg/次。0～14岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。

（2）初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3

（3）复治痰阳性方案： 1）初治后复发。

2）初治失败。

3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 （4）难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成3～5种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。

以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。

[疗效标准]

我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。

而1978年全国Ｘ线疗效判断标准仅供参考。 [出院标准]

肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。

对象为：

第八章 弥漫性肺间质疾病

[病史采集]

1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。 2．有无其它胶原-血管性疾病的表现。 3．症状：

(1) 进行性加重的气急；

(2) 干咳、胸痛；

(3) 晚期常有呼吸衰竭表现。 [物理检查]

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。 2．专科检查：

(1) 胸廓呼吸运动度减弱； (2) 两肺可闻细湿罗音或捻发音； (3) 可出现杵状指（趾）及唇绀。 [辅助检查]

1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、 风湿病方面的免疫检查。 2．胸部影像学检查：

(1) 胸X线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。

(2) 肺CT：CT尤其是高分辨薄层扫描（HRCT）能在普通Ｘ线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断， 而且对鉴别不同间质疾病具意义。

3．支气管肺泡灌洗（BAL）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。 4．肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）下降，出现限制性通气功能障碍。

5．67镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。 6．肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。 (1) 经支气管镜肺活检（TBLB）； (2) 肺穿刺活检；

(3) 开胸肺活检： 因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇， 但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。

[诊断要点]

1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。

2．肺部听诊： 呼吸浅速，两肺底Velcro罗音（音调高、细小、 浅表是其特征）。 3．Ｘ线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。

4．CT表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。 5．肺功能:

(1) 弥散功能减退是肺功能最早期的改变。 (2) 限制性通气功能障碍。

6．支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的2～3倍。

7．放射性核素扫描：用67镓核素技术检查，67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达90％。

8．肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使

(5) PPD试验以及其他特异性试验检查； (6) 胸膜活检；

(7) 胸水特殊酶系统检查； (8) 心电图检查。

[诊断要点]

1．病史：有胸痛、劳力性气促、大呼吸、与转动体位和咳嗽有关的疼痛、胸痛与气促有时呈负相关，中毒症状等。

2．体查有胸积液体征。

3．X线可证实积液阴影及协助定位，大体估计液体量。

4．B超可确定积液量，了解是否分隔，穿刺定位，特别是包裹性积液指导穿刺。 5．胸腔穿刺抽出液体。 [鉴别诊断]

胸腔积液以结核性最多见。也多见于其他疾病。一般可通过胸水常规检查，化学分析，细菌培养找肿瘤细胞，胸膜活检加以鉴别。

[治疗原则]

1．原发病治疗（最重要）。

2．抽胸水，抽胸水可以缓解压迫症状，防止胸膜粘连，有时对中毒症状缓解有明显的作用，第一次抽水不超水1000ml，以后每日或隔日抽一次。

3．手术治疗，某些内科治疗反复不愈的，外伤性血胸，血气胸支气管胸膜瘘等应手术治疗。

4．临床上结核胸积液多见，现作单独介绍。

(1) 一般治疗，胸水未消退并有发热等中毒症状，应卧床休息；发热和胸水消退可起床活

动，增加营养；

(2) 抗痨治疗见肺结核常规；

(3) 胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘连；

(4) 外科治疗，结核性脓胸，合并支气管胸膜瘘，显著胸膜增厚，胸膜瘤严重影响肺复张

功能者。

[疗效标准]

1．治愈：原发病治愈，胸水完全消退。 2．好转，胸水减少，气促，临床症状减轻者。 [出院标准]

凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者。

第十二章 自发性气胸

[病史采集]

1．易患因素：慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔，使用持续正压人工机械通气吸气压过高时；也有既往肺部无明显病变者。

2．诱因：

(1) 多数无明显诱因。 (2) 持重物等用力动作。 (3) 大笑或剧烈咳嗽。

3．症状：

(1) 胸痛。 (2) 呼吸困难。 (3) 咳嗽。 (4) 紫绀。

(5) 虚脱、意识不清或休克。

[物理检查]

1．气管（和心脏）移位。 2．胸廓饱满。 3．呼吸运动减弱。 4．触觉语颤减弱或消失。 5．叩诊呈鼓音。 6．呼吸音减弱或消失。 [辅助检查] 1．胸部X线检查。 2．胸腔压力测定。 3．胸腔镜检查。 [诊断要点] 1．病史：

(1) 气胸发生前可有剧烈咳嗽或持重物等用力动作，但多数无明显诱因。 (2) 发病急骤，突然胸痛、气短和刺激性咳嗽。

(3) 发病缓慢者胸痛、咳嗽症状不明显，甚至无自觉症状，仅在胸部Ｘ线透视时发现。 (4) 张力性气胸可引起严重的呼吸和循环功能障碍出现紫绀和虚脱，严重者意识不清和休

克。

2．体征：

(1) 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。 (2) 患侧叩诊呈鼓音。

(3) 患侧语颤和呼吸音减弱或消失。

(4) 大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。 (5) 左侧气胸或纵隔气肿者，听诊有Hamman征。

3．器械检查：

(1) 胸部Ｘ线检查：气胸部位透光度增高，无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的

边缘，脏层胸膜呈纤细的发线影。

(2) 胸腔压力测定：可鉴别气胸类型。

(3) 胸腔镜检查：可窥视胸膜有无破口，粘连及胸膜上肺大疱。

[鉴别诊断] 1．急性心肌梗塞。 2．肺栓塞。

3．阻塞性肺气肿和肺气肿大疱。 [治疗原则]

1．排气治疗：及时排气，使肺及早复张。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽气一次，每次抽气以不超过800ml为宜。

排气方法有：

(1) 简易排气法：在病情危重，无专用设备的情况下， 可用100 ml注射器，在患侧锁骨

中线第二肋间穿刺排气。或用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排气。

(2) 人工气胸箱抽气：可先测胸腔内压力，决定抽气量，一般抽气至胸内压保持负压。 (3) 水封瓶闭式引流：主要用于开放性气胸及高压性气胸。引流管至水面以下1～2cm。直

到引流管不再排气，肺已完全膨胀时，将引流管夹住，再观察1日无变化即可拔管。

(4) 负压吸引水封瓶闭式引流：适用于高压性气胸、开放性气胸及液气胸。在水封瓶排气

管中安装一个压力调节瓶调节负压。压力调节管下端离水面8 ～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶内的水反流入胸腔。

2．复发性气胸的治疗：除水封瓶引流或负压排气外，可在肺脏快要全部复张时进行胸膜粘连。用50%葡萄40ml+ 2%普鲁卡因4ml+抗生素（四环素0.5g）经引流管胸腔内注射，并转动体位，每2～3日给药一次，直至无气泡逸出。20%灭菌滑石粉混悬液10ml胸腔内注射。多次复发还可外科手术。

3．血气胸的治疗：抽气排液，或作低位肋间切开水封瓶闭式引流。内科治疗无效时剖胸手术止血。

4．慢性气胸的治疗：支气管胸膜瘘持续存在，气胸维持3个月以上，称慢性气胸。可行剖胸探查，外科手术治疗。

5．纵隔气肿的治疗：及时治疗气胸，吸入95%氧气以加大纵隔内氧气的浓度，加速纵隔和皮下气肿的吸收。如病情严重，出现上、下腔静脉压迫征像可作胸骨上窝穿刺或皮肤切开排气。

[疗效标准]

1．治愈：临床症状如胸痛、咳嗽、呼吸困难消失，气胸体征消失；X线检查示肺脏完全复张，各项并发症均已治愈。

2．好转：临床症状明显好转或消失，气胸体征基本消失；Ｘ线检查示肺脏大部复张，肺萎陷小于20%。

3．未愈：未达到上述标准，或出现支气管胸膜瘘者。 [出院标准]

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。

第十三章 呼吸衰竭

[病史采集]

1．常有急慢性呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物中毒、严重感染、休克、创伤、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性气体等病史。

2．有低氧血症和 (或 )高碳酸血症的表现,如呼吸困难：心悸、多汗、头痛、烦躁、睡眠规律改变，精神状态改变。

[物理检查]

1．呼吸频速、鼻翼煽动、辅助呼吸肌活动加强、呼吸节律紊乱，口唇、皮肤紫绀。 2．意识模糊、淡漠、反应迟钝、烦躁不安甚至昏迷、瞳孔缩小、球结膜充血、视乳头水肿、朴翼样震颤等。

3．心动过速、高血压或低血压、心律紊乱等，有慢性肺心病伴右心功能不全时，剑突下可闻杂音。如原有呼吸系统疾病可有相应之肺部体征。

[辅助检查]

1．动脉血气分析：PaO2＜8.0kPa PaCO2正常或＞6.67 kPa，常合并酸碱平衡紊乱。 2．血液中红细胞及血红蛋白偏高，肝肾功能有程度不等的损害及电解质紊乱。 3．Ｘ线胸片：胸部原发病变：如COPD、广泛肺部疾患、胸腔积液、气胸等。 4．心电图：可有心律失常、心肌缺血表现。 [诊断要点]

1．有缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。

2．血气分析：PaO2＜8.0 kPa，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2可正常或下降，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2

＞6.67 kPa。

3．胸部Ｘ线检查：可有肺部相应疾病的表现。 4．有原发病表现。

5．部分病人可有肝肾功能受损和电解质紊乱表现。 [治疗要点]

1．合理氧疗：Ⅰ型呼衰者可给予较高浓度氧，Ⅱ型呼衰者予持续低流量吸氧，可选用鼻导管或面罩吸氧。

2．解除支气管痉挛，改善通气：

（1）β—受体激动剂：雾化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次2～3揿，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理盐水雾化吸入。

（2）茶碱类药：静脉或口服用药、根据血茶碱浓度调整剂量。 （3）肾上腺皮质激素。 3．基础疾病的治疗：

（1）控制感染：使用敏感抗生素、静脉给药。

（2）纠正酸碱失衡和电解质紊乱：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低钠血症、高钾血

症、低氯血症、慎用碱性药物。

（3）心衰的治疗：以利尿、扩血管药物为主，强心剂宜用较小剂量（为常规量的50%～60%）和短效制剂（如西地兰、地高辛等）。

4．营养支持疗法: 每天应静脉供给1500～3000卡热量。如病人不能进食，应鼻饲流质或给予静脉高营养。

5．对于特别紧急的Ⅱ型呼衰病人，在来不及实施机械通气时，可先静滴呼吸兴奋剂，同时密切观察。

第十四章 成人呼吸窘迫综合征

[病史采集]

1．原发病如广泛创伤，感染、中毒，吸入刺激性气体或胃内容物。 2．在原发病的基础上突然出现，或在几天内逐渐出现进行性呼吸窘迫。 [物理检查]

1. 气促。

2. 肺水肿体征：肺部捻发音或湿罗音。 3. 基础病的体征。

[辅助检查]

1. 胸片：早期无异常或呈间质改变，继之出现双侧大片均匀浸润影。

2. 动脉血气分析：严重低氧血症，PaO2＜60mgHg，经提高吸入氧浓度也难以改善。 3. 必要时作右心导管检查测定肺动脉楔入压，以除外心源性肺水肿。 4. 其他针对原发病的检查。

[诊断要点]

1. 有基础病。

2. 呼吸频率大于35次/分。 3. 胸片有肺水肿改变。

4. 动脉血气分析：Pa02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指数：PaO2/ FiO2＜300

（FiO2：吸入气体氧浓度）。

[鉴别诊断]

1. 心源性肺水肿。 2. 支气管肺炎。

[治疗原则]

1. 收进ICU治疗，必要时作血流动力学监测。 2. 积极治疗原发病，如抗感染、抗休克等。 3. 一般治疗：

(1)补液：应补晶体液，有低蛋白血症时才需补胶体液，应在保证器官有效灌注前提下尽量限制补液量。

(2)营养支持：鼻饲或静脉高营养。

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