《慢性乙型肝炎防治指南》解读

<慢性乙型肝炎防治指南>解读—中华医学会肝病学分会及感染病学分会联合制订

第七届中华医学会感染病学分会委员会(2002-) 主 任 委 员：翁心华

副主任委员：成 军、李兰娟、王宇明 秘 书：缪晓辉、王贵强

委 员：蔡淑清、程明亮、方之勋、高连相、高志良、 龚作炯、郭雁宾、侯金林、黄祖瑚、江河清、李太生、 李文凡、李 旭、刘金星、刘 沛、刘 庄、罗光汉、 马英骥、牛俊奇、牛贞玉、潘 晨、任喜民、苏林光、 谭德明、万谟彬、王 凯、闻 炜、乌 云、谢 青、 徐伟民、薛燕萍、张伦理、赵连三、赵龙凤、朱理珉、 朱启镕 2

第三届中华医学会肝病学分会委员会(2002-) 主 任 委 员：庄 辉

副主任委员：贾继东、刘 平、张玲霞 委 员：陈成伟、程明亮、段钟平、范学工、高连湘、 郭德忠、贾 杰、江河清、江家骥、姜 波、李家斌、 李淑兰、李星五、林菊生、刘金星、刘晶美、刘克洲、 刘宇平、罗光汉、罗金燕、朴云峰、任 红、唐 红、 王勤环、王少斌、王铁武、魏 来、肖杰生、谢 尧、 杨广顺、叶胜龙、张沛怡、张尚忠、张新年、赵桂珍、 郑怀竞、朱理珉 http://www. 3

介绍：国内外乙型肝炎防治共识或指南 2004年<美国肝病学会指南>(AASLD)Hepatology 2004,39:857-861(update)

2003年<欧洲肝病学会共识>(EASL)J Hepatol 2003,39(suppl):S3-S25 2005,25:472-489

2005年<亚太肝病学会共识>(APASL)Liver International

2000年<中国病毒性肝炎防治方案>中华肝脏病杂志 2000,8:342-349

2005年<中国慢性乙型肝炎防治指南> 全文共21章中华肝脏病杂志 2005,13:881-8914

<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点 言之有据，依据循证医学原则 重视预防，强调新生儿的接种 接轨国际，突出抗病毒的治疗 博采众议，个别内容尚存争议

通俗易懂，文字力求规范简洁 帮助决策，并非强制防治标准5

<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据级别 Ⅰ Ⅱ-1 Ⅱ-2 定 义

随机对照试验 非随机对照试验 队列或病例对照分析研究

Ⅱ-3 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验 Ⅲ 权威的观点及描述流行病学研究

Strader DB,et al. Hepatology,2004,39:1147-11716

一、病原学

电镜下HBV颗粒

HBV病毒结构示意图7

一、病原学HBV感染过程

cccDNA-共价闭合环状DNA8

一、病原学

HBV基因组结构9

一、病原学 HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF),即： 前S/S区、前C/C区、P区和X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生 HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM 治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性H

BV感染,HBsAg阴性10

一、病原学 根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列 差异≥4%,目前HBV分为A-H八个基因型。各 基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C

IFN治疗HBV应答率：A>D,B>C,A、D>B、C 基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群 65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV11

二、流行病学 全球20亿曾感染HBV,慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg 阳性率为9.09%,接种与未接种乙型肝炎疫 苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤 和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触 一般不会传染 HBV ;经吸血昆虫传播未证实12

三、自然史不治疗 但应检测 需治疗 不治疗 但应检测 需治疗

免疫耐受HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 -

免疫清除期HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++

非活动或 低复制期非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -

再活动期HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++13

三、自然史

代偿期肝硬化5年病死率14-20%

青少年和成人期 急性 5-10%

HBV感染 25-30% 婴幼儿期

慢性乙肝

5年 12-25%

肝硬化

5年 6-15%

肝癌

失代偿期肝硬化5年病死率70-86%14

三、自然史 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、 HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、 嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳 性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者 HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者 发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、 黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎 症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等15

四、预防 乙型肝炎疫苗预防- 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%,联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年16

介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划 卫生部2006年1月28日正式印发《2006-2010年全国 乙型病毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2006)39号] 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保 护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态 规划具体目标： 1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在 原乙肝表面抗原携带率基础上

降低1个以上百分点17

四、预防 传播途径预防- 大力推广安全注射(包括针刺的针具),对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会18

四、预防 意外暴露HBV后预防- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查

- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs<10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU, 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20 g,于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20 g19

四、预防 对患者和携带者的管理- 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告

- 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访- 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关20

五、临床诊断 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/ 或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染携带者慢性HBV携带(耐受) ALT正常

慢性 HBV 感染

慢性 乙型肝炎 隐匿性 慢性乙肝 乙型肝炎 肝硬化

非活动性HBsAg携带 HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度HBsAg(-),HBV NDA(+) 代偿期 失代偿期 分为活动期/静止期21

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