军人申请病退评残医学鉴定审查表

军人申请病退评残医学鉴定

审 查 表

姓名：

单位：

职别：

申请医学鉴定类别：病退（ ） 评残（ ）

填 表 说 明

1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。 2. 一律用签字笔填写，内容要真是，字迹要端正清楚。 3. 表1由申请人填写，表2由旁证人员填写，表3由经治医疗机构有关人员填写，表4由所在单位有关人员填写。 4. 表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。

5. 表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏，根据联审意见在（ ）中划“√”。

6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人，需要提交首次和末次住院病历，并出具相关证明。

7. 照片必须加盖所在团以上单位公章。

一、个 人 申 请

姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 入伍年月 申 请 理 由 申请人签名： 年 月 日 二、旁 证 意 见

姓 名 联系电话 部 职 别 证 通信地址 明 人 一 证 明 我对以上证明的真实性负责。 证明人签字： 年 月 日 姓名 联系电话 部职别 通信地址 证 明 证 明 人 二 我对以上证明的真实性负责。 证明人签字： 年 月 日

三、经治医疗机构意见

姓 名 经治医院 疾病名称 住院时间 该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致，病例属实。 经治科室 意 见 经治医生签名： 科室主任签名： 年 月 日 医务部（处）意见： 该同志病情属实，病例系我院病案室提供并复印。 （病案室联系电话： ） 负责人签字（盖章）： 医务部（处）盖章 年 月 日 病案号 年 月 日 至 年 月 日

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