居民健康档案填写新要求
更新时间:2023-09-15 02:36:01 阅读量: 资格考试认证 文档下载
健康档案规范新要求
1、 所有人群(一般人群、老年人、高血压、糖尿病)的居民健
康档案需要添加封面,用A4白纸打印,一并装入档案袋中。 2、 对于首次建档的人群,体检时必须测量双侧血压,左右血压
值原则上是不同的。
3、 吸烟情况:已戒烟的人群,“日吸烟量”一栏填0支,并填
写“开始吸烟年龄”和“戒烟年龄”。
4、 “血压达标”标准:收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg 5、 “血糖达标”标准:空腹血糖<7.0mmol/L 随机血糖≤10.0mmol/L
6、 危险因素控制:所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻
炼”;65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”;BMI≥24.0的建议减体重,目标填写最终的理想体重:理想体重(kg)=身高(cm)-105
7、 个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是:家属→邻
居→村干部→村医;“工作单位”无的,不能空项,应要写务农的村。
8、 个人基本信息表从建档日起可保留三年,如果三年后基本
信息无任何变化,继续使用;但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中,原表废弃。
9、 体检化验单要规范粘贴在健康体检表中,并将体检结果写
在健康体检表,若是单位组织体检的,要有健康体检报告
复印件,并将结果填在体检表中,二者缺一不可。 10、 健康体检结果告知书:本人及体检表中各存放一份,内容
包括:体检项目及结果、健康评价、健康指导意见、下次年检时间等。
11、 现存主要健康问题:确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未
在可选项中的应填写在“其它系统疾病”中,并注明疾病。 12、 健康评价:有异常,应注明异常的明确诊断的疾病或异常情
况,如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语;对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查,并要有复查情况记录或佐证材料,对于拒绝复查的,需写明情况并本人签字。健康评价还应结合既往疾病史,如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。
13、 健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、
肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理;对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群在后面写纳入慢性病高危人群健康管理;对于体检中发现异常的应选择建议复查;对于体检未发现任何异常的建议定期体检;对于需要转诊的选择建议转诊。
14、 对于首次血糖、血压控制不满意的患者,随访表的“转诊”
栏要有建议或调整药物,并注明“2周内随访”;二次不满意或符合转诊条件的要建议转诊。
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