出生医学证明登记表附件

附件1

《出生医学证明》签发机构及印章备案表

组织机构名称 组织机构代码 是： 否： 姓 名 证件申领人 身份证号码 姓 名 签发人 身份证号码 姓 名 印章管理人 身份证号码 印章启用时间 印章终止时间 《出生医学证明》补发专用章式样： 联系电话 联系电话 联系电话 职务 是否具有助产技术服务资质 法人代表 分管领导姓名 联系电话 《出生医学证明》专用章式样：

单位盖章：

填表日期： 年 月 日

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附件2

年度《出生医学证明》申领计划表

上报单位（盖章）：

证件名称 出生医学证明 年度计划 第一季度计划 第二季度计划 第三季度计划 第四季度计划

负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日

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附件3

《出生医学证明》入库登记本

单位名称： 入库日期 序号 入库数量 起始编号 （年月日） 终止编号 库存数 经办人签名 审核人签名 3

附件4

《出生医学证明》出库登记本

单位名称： 出库日期 序号 （年月日） 出库数量 起始编号 终止编号 库存数 申领单位名称 领证人 签名 经办人 签名 4

附件5

《出生医学证明》首次签发登记表

分 娩 信 息 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 出生地点 住院病历号 出生时间 年 月 日 时 分 出生身长 医疗机构名称 厘米 克 周 出生体重 省 市 县（区） 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 母 亲 信 息 父 亲 信 息 领 证 人 姓名 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 有效身份证件类别 有效身份证件号码 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要

字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

附件6

《出生医学证明》首次签发要求

《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还

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