居民健康档案（2011版） - 图文

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日

接诊记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处臵计划：

医生签字：

接诊日期： 年 月 日

会诊记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称

会诊医生签字

责任医生：

会诊日期： 年 月 日

双向转诊单

存 根

患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。

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