n2神经内科诊疗常规

神经内科诊疗常规

2000年11月23日

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神经内科门诊诊疗常规

? 初诊 各项目要填写：门诊号，科室，日期

1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。

2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生联系。

3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。 4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。

? 复诊

3、??- 询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。

3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。 4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。

5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。

? 取药

3、??- 写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。

2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。 3、3-6个月患者必需复诊一次。

脑血管病诊疗常规

短暂性脑缺血发作（TIA）

一、诊断

（一）诊断标准 1、TIA的诊断标准

（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损

也恢复。

（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、颈内动脉系统TIA的诊断标准

可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。 3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准

表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查

发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。

检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。 （三）鉴别诊断

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应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、治疗

（一）药物治疗 1、脑血管扩容剂

低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。或706代血浆治疗。 2、抗血小板聚集

阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。 3、抗凝治疗

普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。 普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点，使凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。

低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。

口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第1天8毫克，第2天为1~2毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日0.5-1毫克。

4、钙拮抗剂

尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。 5、中药活血化方瘀治疗

常用川芎、丹参、红花等药物。 （二）手术治疗

如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。 （三）病因治疗

主要针对危险因素，采用相应的措施。

禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。 三，工作规范

(一) 门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能

住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。

(二) 急诊：询问病史，常规查体，CT检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静

点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验，ECG检查。

(三) 病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，

口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。

脑梗死（脑血栓形成） 一、诊断

（一） 诊断标准

发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多

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于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。 （二）辅助检查

发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。 （三）鉴别诊断

脑出血，非动脉硬化性脑梗死。 二 治疗

（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合

理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。

（二）治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次；10%复方甘油

250-500 ml静点每日1-2次；严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点。癫痫，使用抗痫药。

（三）溶栓治疗：发病不超过6小时，普通CT扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激

酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水，1次或2次给入，速度每30分钟25万。组织纤溶酶原激活物（t-PA），100mg快速静点。

（四）抗凝治疗：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml皮

下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。

（五）抗血小板聚集：阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。 （六）神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地

平40mg，每日3 次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。 （七）中医治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。 （八）康复，心理治疗。 三 工作规范

（一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。急，重病人转急诊。症状

轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。

（二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急性

并发症，保持生命体征平稳，再进行CT检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG检查。并向病人及家属交代病情。

（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓，

抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查，根据病因，采用相应的措施。同时行康复治疗，也可中医治疗。

（四）监护室：病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注

意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行生命体征，血气监测。

脑出血

一 诊断

（一） 诊断标准

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多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。 （二）辅助检查

CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA：寻找出血原因。血液学检查：血常规，血生化等。 （三）鉴别诊断

脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。 二 治疗

（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合

理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 （二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速

尿，复方甘油，白蛋白。

（三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白

和6—氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。 （四）有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。

（五）改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日10mg静点，口服脑血平合剂。 （六）合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加

500ml，24小时尿量保持600ml以上。

（七）外科治疗：神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ml，壳核出血血肿大于50ml，

或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等，特殊原因的出血应外科治疗。 （八）康复，心理治疗。 三 工作规范

（一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血转急诊室。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，

保持生命体征平稳，再进行CT检查。如果有手术指征，请神经外科会诊。给予降低颅压，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。

（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严

重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。

（四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械

通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。

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蛛网膜下腔出血

一 诊断

（一）诊断标准

绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 （二）辅助检查

CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。 （三）鉴别诊断

高血压性脑出血，脑膜炎。 二 治疗

（一）卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，

可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。

（二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。

可应用人工冬眠配合头部降温。

（三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方 甘油，白蛋白，地塞米松。

(四) 抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维

组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。

(五) 脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。 (六) 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。

(七) 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免

发生再出血。 三 工作规范

（一）门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者CT及腰穿检查，如有问题，立即让病人

平卧，输液，护送到急诊室。

（二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持

呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。

（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严

重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，保持呼吸道通畅，镇静止痛，脱水降颅压药，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。

（四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械

通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，镇静止痛，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。

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监护室诊疗常规

重症格林巴利综合征

诊断：

1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状

2表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹 3合并呼吸功能衰竭

4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象

5肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢 治疗：

1发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸 2大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量0.2~0.4g/kg/天，疗程3~5天

3肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙1000mg/d静脉冲击3天后，改为地塞米松20mg/d静脉点滴，后逐渐减量

4选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等

5加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症

重症肌无力危象

诊断：

1肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状明显好转则将其余8mg继续推入，可证实为肌无力危象。

2胆碱能危象：常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。此时常出现一系列毒蕈碱样反应。可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。 3反拗危象：对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应 治疗：

1立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸 2待病情稳定后进一步区分危象类型

（1）肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物用量 （2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物

（3）反拗危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用

皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量

重症脑出血

诊断：

1 典型病例发病年龄多在50~70岁，既往常有高血压病史

2发病前多有使血压突然升高的诱因，如：情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等 3突发偏瘫，失语等脑局灶体征

4常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝

5头颅CT影像学检查可发现高密度病灶，且面积较大，大于40ml;脑干出血，小脑出血 治疗：

1保持安静，防止继续出血

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2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。

3如果血压超过平素血压过多，收缩压在200mmHg以上时，可适当给予温和的降压药。急性期过后（约两周），血压仍持续过高时，可系统应用降压药。

4外科手术：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压〈200/120mmHg，符合下列情况者

（1）小脑出血血肿>10ml;血肿>20ml或有脑干受压征，应紧急手术治疗 （2）壳核出血血肿>50ml,或颅内压明显升高，有可能形成脑疝 （3）丘脑出血血肿>10ml,病情继续恶化者 5对症支持治疗：

（1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧

（2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染 （3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养 （4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症 （5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物

重症脑梗塞

诊断：

1大面积脑梗塞（颈内动脉，大脑中动脉） （1）符合脑梗塞的诊断标准；

（2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重；

（3）短时间内瘫痪完全，早期出现海马沟回疝，瞳孔改变，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝

或消失；

（4）急性颅内压升高的表现，生命体征不稳，血压升高，呼吸急促，脉搏加快； 2脑干梗塞

（1）突发眩晕，呕吐，眼震，复视，饮水呛咳，吞咽困难，构音障碍，一侧或双侧肢体或

四肢瘫痪；

（2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重；

（3）双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小，伴光反应迟钝

（4）生命体征不平稳，中枢性呼吸急促，心率加快，血压升高或降低，可出现小脑扁桃体

疝 治疗：

1改善缺血区的血流供应，促进微循环，阻断和终止脑梗塞的进展 （1） 3~6小时内适合溶栓治疗的，可用尿激酶静脉溶栓

a 溶栓前建立静脉通道，可静点20%甘露醇125ml~250ml

b 已排除脑出血者，亦可给予低分子右旋糖酐500ml静点，以提高灌注压

c 静点尿激酶总量50万~250万u，从开始给药到停止用药，总时间不超过2小时，一般1小时内完成

d 尿激酶150万u溶于生理盐水50ml于30分钟内泵入。若30分钟内临床即出现明显恢复或肌力恢复1级以上，则不再追加。

e 30分钟内给予150万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，或肌力恢复小于1级，无明显出血征象，可追加50~100万u入盐水50ml于30分钟泵入。

f 若30分钟内给予200万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据，方可考虑再追加25~50万u

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g 溶栓后可给予２０％甘露醇２５０ml静点，当日视病情予２～３次，一般使用３～７日

h 溶栓２４小时后，给AP或抵克立得抗血小板聚集药 I 溶栓当日静点低右5００ml,以后每日500ml,共10天 （2） 发病后1~48小时，不用溶栓治疗者，可选用

a 抗凝治疗，常用低分子肝素，如速避凝0.4 iH q12h,或口服华法令 b 抗血小板治疗，常用AP40~80mg qd或抵克立得250mg qd

c 中药活血化淤治疗，常用川穹嗪80~160mg入生理盐水500ml静点

（3） 发病后12小时或24小时内最好不用葡萄糖注射液，避免急性期由于高糖加重酸中

毒和脑损伤

（4） 保护缺血神经元，常用钙离子拮抗剂，如尼膜通1mg/h泵入维持 （5） 加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡，如Vitc,VitE,

小剂量甘露醇等

2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。 3对症支持治疗：

（1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧

（2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染 （3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养 （4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症 （5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物

重症脑膜炎

诊断：

1符合各类脑膜炎的诊断标准

2严重的头痛，呕吐，发热，颈项强直，进行性加重的意识障碍

3可出现颅底蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻而至脑积水，进行性颅内压升高，甚至出现脑疝或出现相应的颅神经受累的体征 治疗：

1针对不同的病因进行相应的病因治疗

2脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇250ml静点，也可应用甘油果糖，速尿，白蛋白等 3在很好地控制原发感染的情况下，给予肾上腺皮质激素防止蛛网膜粘连

4针对梗阻性脑积水、进行性颅压升高，内科治疗不理想的，可行外科治疗，包括 （1）侧脑室引流术 （2）去骨片减压术 （3）脑室腹腔分流术

重症脑炎

诊断：

1符合一般脑炎的诊断标准

2严重的意识障碍，精神症状

3进行性加重的颅内压升高，甚至出现脑疝 4癲痫持续状态或癲痫连续状态

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5脑电图示广泛中度或广泛重度异常 治疗：

1脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。可加用皮质类固醇激素治疗。 2癲痫持续状态的治疗：

（1）吸氧，防止摔伤，舌咬伤。

（2）立即给予安定10mg~20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。 （3）若仍不能控制发作，给予

a安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点

b德巴金首次15mg/kg静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金1~2mg/kg/h静脉 维持

c氯硝安定1~4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mg d 鲁米钠0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg

e 5%副醛15~30ml（儿童3ml/kg）或水合氯醛3g(儿童0.05/kg)保留灌肠 f仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉

（4）加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。 3抗精神症状治疗，酌情给镇静药如安定，奋乃静，氯丙嗪等。

4进行性颅压升高，药物控制不理想者，可行脑室穿刺引流或外科分流术。 5对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。 6针对不同的病原体抗感染病因治疗。

脑疝

诊断：

1小脑幕裂孔疝

（1）进行性加重的意识障碍

（2）患侧动眼神经部分或完全麻痹，出现病侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球外展，上睑轻

度下垂。对侧肢体不全瘫痪，肌力下降，肌张力升高，锥体束征（+） （3）随着病情发展，昏迷程度加深，双侧瞳孔散大，四肢瘫

（4）中脑与下丘脑之间的联系终断，出现一系列植物神经紊乱的症状 2枕骨大孔疝

（1）颈神经根受到牵拉，可引起颈后部疼痛及颈强直 （2）患者意识常保持清醒，瞳孔很少有改变

（3）延髓内各颅神经功能紊乱，可出现心动过缓，血压上升，呼吸变慢等症状。第四脑室

底的激惹引起反复呕吐，吞咽困难等

（4）突然出现使颅内压升高的诱因时，可使脑疝加剧而导至呼吸骤停，昏迷，继以循环衰

竭死亡 3大脑廉下疝

病侧大脑半球内侧面后部的梗死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等 4小脑幕裂孔上疝

（1）有四叠体受压的表现，如双侧不全睑下垂，双眼上视障碍，瞳孔等大，光反应迟钝或

消失

（2）患者有不同程度意识障碍

（3）晚期可出现去大脑强直及呼吸骤停 治疗：

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1密切观察患者意识，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，体温变化 2紧急应用脱水降颅压药

（1）20%甘露醇250ml~500ml快速滴注，其它如甘油果糖，速尿也可应用 （2）血浆白蛋白对消除脑水肿也有效

（3）激素对消除脑水肿也有效，早期应用效果好

3有脑积水时可作脑脊液分流术，紧急情况下可作脑室穿刺引流 4对症支持治疗

（1）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术 （2）控制高热

（3）维持血压于较正常水平 （4）维持水电解质酸碱平衡

呼吸功能障碍

诊断：

肺功能损伤期

1 呼吸频率20~25次/分 2吸空气60mmHg28次/分

2 吸空气50mmHg

4 200mmHg

5 100mmHg

1 呼吸频率>28次/分，呼吸窘迫 2 吸空气Pao2≤50mmHg 3 Paco2>45mmHg

4 Pao2/Fio2≤200mmHg

5 P(A-a)Do2(Fio21.0)>200mmHg 6 X线胸片示肺泡实变≥1/2肺野 （具备6项中3项即可确诊）

急性肺功能损伤（ALI）

诊断： 1 急性起病

2 Po2/Fio2≤300mmHg

3正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影

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4肺动脉嵌顿压≤10mmHg,或无左房压力增高的临床证据

急性肺功能衰竭（ARDS）

诊断：

1 有引起ARDS的原发病和病因，以往无肺部疾患，且排除左心衰

2突发性进行性呼吸窘迫，每分钟呼吸频率>35次，常用给氧措施不能改善 3 X线所见先为间质性，后为肺泡弥散浸润影 4 Po2/Fio2≤200mmHg 治疗： 1 去除病因

2 吸氧，尽可能较低氧浓度，使Sao2>90% 3 机械辅助通气，给予呼气末正压 4 加强抗感染治疗 5加强营养补给 6液体合理输入。在血容量足够，，血压稳定的前提下，出入量轻度负平衡（-500~-1000ml）,早期不宜补充胶体

急性肾功能障碍

诊断： 轻度肾功能损伤 1 无血容量不足 2 尿量≈40ml/h

+

3尿Na,尿肌酐正常 肾功能衰竭早期 1 无血容量不足

2 20 ml/h〈尿量〈40ml/h，利尿剂有效

+

3 尿Na20―30mmol/L 4 血肌酐≤2mg/dl

5 尿红细胞形态示多形性变化 肾功能衰竭期 1 无血容量不足

2 无尿或少尿(尿量〈20ml/h,持续6小时)，利尿剂冲击后尿量不增多

+

3 尿Na>40mmol/L 4 尿肌酐>2mg/dl

5 非少尿形肾衰：尿量>600ml/24h,但血肌酐>72mg/L,尿比重≤1.012 治疗：

1 优质低蛋白饮食（0.5―0.6g/kg/min）,碳水化合物至少100g/d,限制钾、钠入量。 2 处理高血钾

（1） 10%葡萄糖酸钙10ml iv

（2） 25%GS 200ml+R-I 16-20u iv drip

（3） 11.2%乳酸钠40-200ml iv,伴代酸可给5%NaHco3250ml iv drip

（4） 钠型离子交换树脂15-20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，每日3-4次 3 处理代谢性酸中毒

12

（1） SB 0.1 Tid

（2） 实际碳酸氢根低于15mmol/L,给予5% NaHco3 100ml-250ml iv drip 4 控制感染，血压 5 营养支持

6 扩张肾动脉，改善肾供血：多巴胺2-5μg/Kg/min泵入维持 7 透析指征：

（1） 急性肺水肿

（2） 血钾大于6.5mmol/L

（3） 无尿2天或少尿4天以上 （4） PH小于7.2

（5） BUN大于60-80mg/dl,Cre大于6mg/dl

（6） 尿毒症症状，如尿毒症脑病、出血性胃炎、尿毒症性心包炎 8 肾损害药物如：抗生素、甘露醇、H2 受体阻滞剂、脑组织保护剂（脑复康、FDP）慎用，减量或停用。

外周循环功能障碍

诊断：

循环损伤期 1 无血容量不足 2 MAP≌60mmHg 3 尿量≌40ml/h

4 低血压时间持续4小时以上 循环衰竭早期 1 无血容量不足

2 50mmHg〈MAP〈60mmHg 3 20ml/h<尿量<40ml/h 4 肢端冷或暖 5 无意识障碍 循环衰竭期 1 无血容量不足 2 MAP〈50mmHg 3 尿量<20ml/h 4肢端冷或暖 5 多有意识恍惚 治疗：

1去除休克诱因，积极治疗原发病

2保暖，吸氧，保持呼吸道通畅，维持水电解质酸碱平衡 3补充血容量

（1） 在心功能允许的情况下，快速补液，短时间内输入等渗盐水或平衡盐溶液

1000~2000ml

（2） 监测中心静脉压，根据中心静脉压调整输液速度和输液量 （3） 输入晶体液的同时补充胶体液，如低分子右旋糖酐，血定安等 4血管活性药物的应用

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（1） 积极补液治疗后，血压仍不能回升，可使用升压药物协助提升血压，常用多巴胺

2.5~10μg/kg/min

（2） 血容量已基本补足，血压已维持在正常范围，但病人仍存在组织灌流不足时，可适

当应用血管扩张药，如酚妥拉明，硝普钠等

5感染性休克和严重休克时可适当应用皮质类固醇药物

癫痫持续状态

诊断：

1最常见于强直阵挛性发作

2表现为强直阵挛性发作的连续反复出现，间歇期意识障碍，以后症状渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深

3出现严重的植物神经症状，如高热，大汗，心动过速或心律紊乱，呼吸加快或不规则，血压早期升高，后期下降，腺体分泌增多，上呼吸道阻塞引起紫绀 4瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失，全身肌张力升高

5进行性加重的脑水肿，脑缺氧，若不及时控制，则可致殘或死亡 治疗：

1吸氧，防止摔伤，舌咬伤。

2立即给予安定10mg~20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。 3若仍不能控制发作，给予

a安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点

b德巴金首次15mg/kg静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金1~2mg/kg/h静脉 维持

c氯硝安定1~4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mg

d 鲁米钠0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg

e 5%副醛15~30ml（儿童3ml/kg）或水合氯醛3g(儿童0.05/kg)保留灌肠 f仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉

4加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。 5对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。 6脱水降颅压治疗，改善脑水肿，常用20%甘露醇250ml静点。

肝功能障碍

诊断：

肝功能损伤早期 1 SGPT>正常两倍

2 34.2μmol/L (2.0mg/dl)>血清总胆红素>17.1μmol/L(>1.0mg/dl) 肝功能损伤期

1 SGPT>正常两倍

2 血清总胆红素>2.0mg/dl 肝功能衰竭期 1 肝性脑病 治疗：

1停用对肝功能有损伤的药物

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2适当应用护肝药，如肝泰乐 3肝性脑病的治疗：

（1）消除诱因，如控制感染及上消化道出血，避免快速利尿，禁用慎用镇静药 （2）减少肠内毒物的生成和吸收

a. 合理饮食，减少蛋白质的用量

b保持大便通畅，必要时灌肠或导泻 c抑制细菌生长，如口服甲硝唑

（3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

a降氨药物，如谷氨酸钾，谷氨酸钠，精氨酸等 b支链氨基酸的应用

cGABA/BZ复合受体拮抗药 （4）对症支持治疗

人工气道及机械通气的指征

气管插管： 1呼吸心跳骤停

2保持呼吸道通畅，便于清除气管，支气管内分泌物，为供氧，呼吸器使用及气管内给药提供条件

3呼吸抑制，呼吸衰竭，呼吸肌麻痹者

4喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿，颈椎骨折，主动脉瘤压迫或侵犯气关壁者应慎用或禁用 气管切开：

1需保留气管插管时间较长的病人（大于两周） 2需保留气管插管，而清醒可进食的病人

3昏迷或严重肺部并发症或病变，痰多不易咳出或吸出，有发生窒息的危险者 4昏迷病人伴吞咽失常易产生误吸或心肺脑复苏的后期，长期昏迷不醒的植物人 5上呼吸道梗阻所致的呼吸困难 机械通气：

1呼吸性酸中毒，PH值降到7.2以下。若患者有急性呼吸衰竭的表现，无论PH值的高低，均需气管插管并开始机械通气 2当Fio2≥50%，Po2≤60mmHg时 3各种原因引起的急性呼吸衰竭 4相对禁忌症：

（1）急性心肌梗塞，尤其是右心梗塞 （2）大咯血不止者

胃肠功能障碍

诊断：

胃肠功能损伤早期 1腹部胀气 2肠鸣音减弱 胃肠功能损伤期

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1高度腹部胀气 2肠鸣音近于消失 胃肠功能衰竭期 1麻痹性肠梗阻 2应激性溃疡出血

（两项中具备一项即可） 治疗：

1胃肠胀气给予胃肠减压，肛管排气 2消化道出血的治疗

（1）平卧，吸氧，保持呼吸道通畅

（2）下胃管。若为大出血（大于500ml,禁食；若出血量不大，鼻饲白奶少量（100~200ml）

多次

（3）补充血容量。若为大出血，查血型，配血，输血，监测血压，血色素，肠鸣音。输血

指征： a. 血色素小于70克/升 b收缩压小于80~90mmHg

c 大量呕血或便血出现周围循环衰竭 （4）止血药：

a凝血酶2000~3000u配成50~500u/ml胃管入，Qh~Q6H(根据严重程度) b立止血1~2u iv Bid (5)胃粘膜保护剂：

aH2受体阻滞剂（高龄，肝，肾功能不全者慎用） b质子泵阻滞剂：

洛赛克120mg/2ml/h泵入维持 生理盐水48ml/2ml/h泵入维持

脑血肿穿刺术操作规范

1. 2. 3. 4. 5.

根据CT片定位，选择穿刺部位。 剃头，备皮，龙胆紫标记穿刺点。 常规无菌消毒铺巾。 2%普鲁卡因局部麻醉。

以骨锥穿透颅骨，将引流管置于血肿中央，抽吸陈旧性出血，避免空气进入颅内，抽吸总量不超过70ml。

6. 尿激酶6000u加入生理盐水1ml中，注入血肿腔内。固定引流管，24小时后再次抽吸。

每日一次，连续3日。

7. 引流管保留5-7天后，拔除。

腰椎穿刺术常规

1. 2. 3. 4.

患者侧卧位，头向前屈，两髋屈曲，两手包紧膝部，使腰椎后凸。 常规无菌消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。 以3-4椎间隙（双髂前上棘连线）为穿刺点。

予1%-2%普鲁卡因于穿刺部位行皮内，皮下麻醉。

16

5. 针体垂直于脊背平面，于穿刺点入皮，慢慢进针约4-5cm，阻力突然降低即已穿过硬脊

膜，拔出针芯，转动针尾，可见脑脊液流出。

6. 接侧压管，嘱患者慢慢伸直下肢，头部。侧压后，如压力不高可放出送检的脑脊液，若

压力过高不再放液，以防发生脑疝。

7. 拔出穿刺针，以消毒纱布覆盖穿刺处，胶布固定，嘱病人去枕平卧4-6小时。

股静脉设管操作规范

1. 会阴部备皮，检查皮肤有无破溃及感染灶。

2. 病人平卧，以腹股沟韧带下2cm，股动脉内侧1cm处为穿刺点。 3. 常规无菌消毒铺巾。

4. 2%普鲁卡因局部皮下麻醉。

5. 穿刺针与皮肤成30-45度夹角入皮，针尖对准脐部，进针同时给予负压。 6. 穿刺针进入股静脉后入导丝，扩皮，设管。

7. 证实设管进入股静脉后，缝针固定，3M贴覆盖。 8. 设管保留2周后，更换设管。

脑室引流操作规范

1、 家属同意签字 2、 头部备皮、平仰卧

3、 选择穿刺点：发际上2cm、中线旁开2cm，以右侧半球为首选 4、 常规无菌消毒，铺巾，局麻下垂直颅骨穿刺

5、 放置硅胶引流管，对准鼻尖放置深度为5-7cm，见脑室液流出为准 6、 接脑室引流装置，注意固定高度

7、 放置时间为一周左右，每日放脑室液一次，每二日送脑室液常规化验一次

cvp监测操作规范

1、 连接压力装置，调整监护仪中cvp位置 2、 与病人深静脉射管的连接，测试通畅 3、 压力感受器固定于病人腋中线平行位置

4、 关闭连接病人端，打开通大气端，测试“0”点

5、 关闭通大气端，打开通病人端，待病人平静后所测的值为cvp 6、 如果病人体位变化或管路故障，需要重新测试“0”点 西门子监护仪CVP正常值为0-6mmHg

APACHE Ⅱ急性生理学评分

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分值 0 1 2 3 4 体温（℃，直肠）36～38.4 34~35.9 32~33.9 30~31.9 ≤20.9 38.5~38.9 39~40. ≥41 平均动脉压(mmHg)70~109 110~129 130~159 >160 50~69 <49 心率（次/分） 60~100 101~139 140~179 ≥180 55~59 40~54 ≤39 呼吸（次/分） 12~24 10~11 69 35~49 ≤5 25~34 ≥50 Pao2(mmHg) 75~100 65~75 60~65 <60 动脉血PH 7.35~7.45 7.25~7.34 7.15~7.24 7.05~7.14 <7.05 7.46~7.59 >7.6 Na(mmol/L) 135~145 146~151 152~156 157~166 >167 120~134 111~119 <110 K(mmol/L) 3.5~5.5 5.6~6.1 6.2~7.1 >7.2 3~ 3.4 2.5~2.9 <2.5 Cr(μmmol/L) 0.5~1.5 1.6~1.8 1.9~3.3 >3.4 <0.5 Hct(%)男性 40～50 50.1～54 54.1～59.9 >60 女性 35～45 45.1～49.8 49.9～54.9 >55 9WBC(10/L) 4～10 10.1～19.9 20～39.9 >40 1～3.9 <1

GCS昏迷评分 项目 评分 Ⅰ睁眼反应 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1 Ⅱ语言反应 言语正常（回答正确） 5 言语不当（回答错误） 4 言语错乱 3 言语难辩 2 不能言语 1 Ⅲ运动反应 能按吩咐动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛肢体过屈反应 3 刺痛肢体过伸反应 2 不能运动（无反应） 1 积分低于8分预后不良 积分5~7分预后恶劣 积分小于4分罕有存活

变性病诊疗常规

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一、老年性痴呆

老年性痴呆特指Alzheimer病，是一种病因不明确的痴呆综合征。常表现为隐袭起病，持续进行性的智能衰退而无缓解。因此，诊断老年性痴呆必须具有以下三个条件：①必需有痴呆；②痴呆或认知障碍不是由精神疾病，脑血管病或其他躯体疾病引起；③痴呆呈缓慢进展。 1.1具有痴呆

从原有的较好的或正常的认识水平逐渐下降，导致社会和职业技能下降甚至影响日常生活。症状的确定主要依据临床检查和神经心理学检查。 1.2记忆障碍为主，以及至少有下列表现之一： ① ② ③ ④

语言障碍（找词困难）。

执行技术性操作障碍，而非肢体无力或瘫痪所致。 视空间障碍。

执行功能障碍（包括抽象思维和集中能力障碍）。

1.3排除其他引起痴呆的疾患，包括能引起痴呆的其他变性病、血管性痴呆、神经系统理化性损伤，感染中毒、占位以及代谢或内分泌疾患等。

老年性痴呆常缓慢起病，精神心理障碍重，神经系统局灶功能缺失轻，可有脑萎缩。Hachinski评价少于4分。 2.痴呆程度的评价

可根据临床痴呆评价量表（Clinical Dementia Rating.CDR）或全面衰退量表（GDS）来评价。 3.治疗原则 3.1 一般治疗和护理

加强营养，防止意外（包括外伤、走失、自杀等），防治肺部感染。 3.2改善认知功能的药物治疗

3.2.1胆碱能类药物：包括胆碱脂酶抑制剂：如石彬碱甲，多奈哌齐，艾斯能胆碱能受体激动剂：Milameline, Xanomeline。

3.2.2吡咯烷酮类药物：脑复康、三乐喜、吡粒西坦口服液。 3.2.3脑循环改善剂：喜德镇、环扁桃酯 3.2.4中枢兴奋剂：咖啡因、氯酯醒 3.2.5生物制剂：神经生长因子、脑乐等

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3.2.6非甾体类药物：阿斯匹林、消炎痛 3.2.7雌激素治疗

3.2.8抗氧化治疗：银杏叶制剂，VitE, seligilme 3.3非认知功能障碍的药物治疗

伴有抑郁的病人，可给予抗抑郁药物治疗，伴幻觉、谵忘、激越的病人，可对症治疗如利培酮等。

4．老年性痴呆的诊疗途径

门诊病人 临床检查 诊断治疗 不是老年性痴呆 询问病史 住院进一步 临床痴呆评价量表 全面衰退量表） 神经心理检查（

二、震颤麻痹

震颤麻痹又名帕金森病，是一种常见的锥体外系疾病，以运动减少，肌张力强直、震颤

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寻找出老年性痴呆特异性诊断标志 完善各项相关检查 （腰穿、影像、神经生化、神经电生理检查和流行病调查） 老年性痴呆 Hachinski缺血积分表治疗

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