人体器官捐献表格

公民身故后人体器官捐献告知书

亲属：

感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做出身故后人体器官捐献的决定。这将挽救很多人的生命，给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容：

1、公民逝世后人体器官捐献就是当一个人去世时，将其功能良好的器官以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命、改善生活质量。

2、人体器官捐献的前提：一是所有的抢救措施都失败,有关专家对患者的病情进行会诊、讨论认为患者预后不良,无法避免死亡。二是亲属在充分了解患者病情的情况下，放弃对患者无效的医疗干预。三是患者本人生前表示同意器官捐献或未表示不同意器官捐献，其亲属以书面的形式共同表示愿意待其身故后捐献器官；患者本人生前明确表示不同意身故后人体器官捐献，任何组织和个人都不得替其做出同意捐献的决定。

3、患者本人或/和亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。

4、亲属有义务提供患者和亲属真实的身份证明及关系证明。

5、为最大限度的保证捐献器官的效用，撤除患者各种无效医疗干预在手术室完成，由医生判断死亡后再进行器官的获取手术，获取手术将严格按照外科手术标准和捐献意愿完成，并恢复遗容遗貌。红十字会的工作人员会见证全过程。

6、器官移植时需要考虑诸多的因素，如配型情况、移植患者的病情紧急程度等，所以器官捐献不做定向捐献，根据器官分配原则来确定接受者。

7、基于尊重器官捐献者和接受者的隐私权，双方的信息都将严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。如果双方同意，相关的工作人员会告知捐献者亲属有关器官接受者手术后的康复情况。

8、其它

本人已阅读并理解上述内容，并签字为证。

协调员：

日 期： 年 月 日

供者器官获取记录表

供者医院 时间: 器官捐献协调员: 死亡确认医生: 1.插管及灌注 插管时间 插管位置 原位灌注开始时间 2.在手术室中需记录 项目 日期/时间 手术开始 肝脏切取完毕 肾脏切取完毕 肺脏切取完毕 手术结束 小组1

小组2

手术医生:

助 手:

灌 注:

手术医生: 助 手: 灌 注:

潜在捐献者病情介绍单

潜在捐献者病情介绍书写说明

首先感谢您对器官捐献工作的支持，潜在捐献者病情介绍会在捐献者档案中留档保存，须包含以下内容：

一、一般情况：包括姓名、性别、出生年月、身高、体重、救治医院/科室、住院号等。

二、本次入院详细病史：包括本次发病原因、诊疗经过、目前病情等。

三、其他情况：是否存在重要脏器的损伤，血压、尿量的情况，如需血管活性药物维持，注明药物名称及剂量。

四、诊断。

五、既往史：既往输血史、过敏史、饮酒史、吸烟史等。 六、影响器官捐献的相关疾病史：是否有恶性肿瘤病史，是否存在HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒感染（病史），是否存在未经治疗的脓毒血症等。

七、病情介绍由潜在捐献者的主管医生提供，落款请注明填报人的姓名、工作单位及科室。

评估报告书写规范

人体器官捐献评估会诊意见由主管医生会同院级评估专家根据评估情况书写，要求详细记录临床表现、相关参考依据（主要指检验指标）等评估的过程，并给出评估结论。省级评估专家及评估组组长，审查后直接在《评估会诊单》上签署意见。参考如下：

人体器官捐献评估会诊意见

病人：XXX 性别：X 年龄：XX岁 医院：XXXXXXX 住院号：XXXXXX 病人的入院病史、病情资料请参见基本病情资料表。

诊断：重型颅脑外伤 左侧硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术、脑疝

评估：

（1）XXXX年XX月XX日下午XX时：深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、双侧角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头部未见任何不自主运动、GCS评分X分。经口气管插管机械通气，呼吸机显示无自主呼吸。脱离呼吸机后X分钟SPO2从XX%降至XX%以下，脱机期间未见胸腹部起伏运动。XX剂量去甲肾上腺素针维持血压。

（2）XXXX年XX月XX日下午XX时：深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、双侧角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头部未见任何不自主运动、GCS评分X分。经口气管插管机械通气，呼吸机显示无自主呼吸。脱离呼吸机后X分钟SPO2从XX%降至XX%以下，脱机期间未见胸腹部起伏运动。XX剂量去甲肾上腺素针维持血压。

（3）XX月XX日术前四项均为阴性。XX月XX日生化：总胆红素 XXXumol/L；谷丙转氨酶 XX U/L；XX月XX日凝血全套：凝血酶原时间 XXX秒；纤维蛋白原XX g/L；活化部分凝血活酶时间 XXX秒； XX月XX日血肌酐 XXX umol/L；尿素氮 XXXX mmol/L；XX月XX日血常规：白细胞…中性粒细胞比例… CRP…。

（4）检查：头颅CT报告：… 腹部CT或B超报告：… 脑电图报告:… 经颅多普勒报告：… 。

综合患者病史、诊断及评估结果，患者符合潜在捐献者条件。

会诊医生： 医院/科室： 医院 科室

日期/时间： 年 月 日 时

评估报告书

贵州省捐献器官接收单

接收医院（公章） 年 月 日

捐 献 者 姓 名 手术医院 接收地点 器 官 肝 脏 左 肾 右 肾 心 脏 肺 脏 角 膜 性 别 接 收 医 院 证 件 号 码 住 院 号 日期/时间 器官获取小组 接收人员签名 身份证号码 器官捐献协调员（签名）：

贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室制 电话：0851-6826919

器官捐献器官获取见证记录表

编号：

捐献者姓名 器官获取 日期 性 别 出生 年月 登记表 编号 单位 器官获取地点 签名 器官获取手术医师 手术护士 巡回护士 入手术室时间： 时 分 停呼吸机时间： 时 分 心脏停跳时间： 时 分 手术开始时间： 时 分 器官取出时间： 时 分 手术结束时间： 时 分 出手术室时间： 时 分 器官获取 肾脏（左）□ 肾脏（左）□（右）□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□ 其他□ 角膜□ 遗体□

与本次捐献相关的需要说明的情况： 备 注 协调员签字 日期 贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室 电话0851-6826919

中国人体器官捐献完成登记表

登记单位： 编号：C 。 姓名 学历 住址 证件类型 亲属姓名 通讯地址 原 发 病 捐献医院 器官名称 □肾脏（左） □肾脏（右） 号码 关系 性别 职业 证件号码 邮政编码 死亡原因 获取机构 移植医院名称 移植负责人 出生年月 籍贯 血型 民族 国籍 -A□ B□ 0□ AB□ RH□ 自愿书编号 手机 固话 诊断 日期 受者姓名 移植日期 □肝脏 捐献器官使用情况 □心脏 □肺脏 □胰腺 □小肠 □其它 （ ） 协调员签名 1． 2． 日期

贵州省人体捐献器官受者信息登记表

填报单位（公章）： 填报时间： 年 月 日 捐献者编码 捐献器官 受者姓名 住 址 性别 捐献日期 国籍 籍贯 联系方式 证件类型 证件号码 亲属姓名 关系 联系方式 原发病 血型 A□ B□ 0□ AB□ RH-□ 医院 病案号 移植负责人 登记日期 获取日期 移植日期 填报人 联系方式 填报日期 协调员 （签名） 贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室 制

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