2018年江西省医师执业注册健康体检表
更新时间:2024-07-08 04:05:01 阅读量: 综合文库 文档下载
江西省医师执业注册健康体检表
姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 听 力 耳 鼻 喉 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 内 科 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 次/分 脉搏 左 次/分 血压 右 左 右 性别 出生日期 民族 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体验 医院公章) 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: / mmHg 医师意见: 签名: 身 高 外 科 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 千克 医师意见: 签名: 医师签名: 医师签名: 检验师签名: 血型 检验师签名: 检验师签名: 结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 体 检 结 果 说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示: 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: 体检医院盖章 医师签名: 体检日期: 年 月 日 填报日期: 年 月 日 执 业 机 构 意 见
执业机构盖章 负责人签名: 填报日期: 年 月 日
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