2016年护理质量汇总分析持续改进报告

2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告

2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：

一、上半年护理质量汇总情况

表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况

检查项目 评价内容方法 实测值 目标值（实际合格率） （分） 达标情况 病区管理 护理安全 院内感染 护理服务 临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理） 护理文书合格率 护理操作 特殊科室专科护理质量 优质护理 身份识别制度执行率 值班交接班制度落实率 输血查对制度落实率 给药安全制度落实率 交接班安全管理 医院药品管理核查 管道滑脱管理核查 2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元 1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理 2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元 2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名 3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者 1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份 一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考 每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室） 每季度对优质护理病区现场检查 抽查15-19个护理单元共120名护士 抽查15-19个个护理单元120名护士 抽查15-19个个护理单位共30名护士 抽查15-19个个护理单位共120名护士 抽查15-19个个护理单位共120名护士 抽查15-19个个护理单位共120名护士 抽查15-19个个护理单位共120名护士 98分 99% 98分 98% 98分 98% 95分 96分 95分 99% 97% 96.6% 98% 97% 98% 98% 90 100% 100 90% 90 90 90 90 90 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 达标 未达标 未达标 达标 达标 达标 达标 达标 达标

二、上半年护理质量达标情况分析

2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况

从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。

（一）、病房管理

一季度、二季度病区管理规范率比较

上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题：1、床头柜未做到一用一消毒；2、床头卡填写欠规范，有缺失现象；3、加药未

签名及时间。

整改措施：

1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还要注明时间及姓名。

（二）护理安全

一、二季度急救药品、器械合格率季度比较

护理安全未达目标值，主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记；少数药品、物品过期。 整改措施：

1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。 2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。

（三）、院内感染

一、二季度消毒隔离合格率季度比较

消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。 整改措施：

1、加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。

2、科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要

准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。

（四）、临床护理

一、二季度临床护理合格率季度比较

上半年临床护理合格率达标，但仍存在一些普遍问题：少数科室

患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名；患者出入院护理工作制度及服务流程回答不全。

整改措施：

1、进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。

2、加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。 3、科内加强患者出入院护理工作制度及服务流程的学习，确保人人掌握并遵照执行。

（五）、护理服务

一、二季度护理服务成效率季度比较

根据住院患者满意度调查表统计，上半年共调查在院患者及家属80名，成效率均达标，但仍存在一些普遍问题：疾病相关知识、主要药物作用方面宣教不到位；宣教缺少重点和专科特色。 整改措施：

1、责护要多加强病房巡视，注重沟通技巧，用最通俗易懂的语言，简明扼要，有侧重点进行专科疾病相关知识、主要药物作用及肢体功能锻炼等方面的宣教与指导。

跌倒/坠床 医嘱处理不当/未严格执行医嘱查对 针刺伤 标本条码贴错 药物事件 操作不当 12 5 3 3 1 1 15 15 3 2 9 2

从图中可以获悉我院2016年护理不良事件上报较2015年明显降低，具体原因分析及整改详见2016年上半年不良事件案例成因分析年度报告。

四、压疮上报管理

2016年上半年我院各临床科室共上报压疮13例，院外带入11例，难免压疮2例。愈合1例，好转4例，愈合不良4例，死亡2例。自院内成立伤口造口专科小组以来，护理人员一直以

最新理念和方法指导压疮病人的护理与预防，从而有效预防和减少了压疮的发生。

科室 内一科 内四科 泌外科 内二科 普外科 内三科 ＩＣＵ 院外带入 3 2 1 1 1 2 1 难免压疮 1 1

五、危重病人管理

上半年危重病人上报共103例，从上报表中看出，各临床护理工作均严格按照危重病人护理常规进行治疗护理和及时上报护理部，护理部视病情予以现场指导，具体情况如下：

综上所述，上半年来各项护理工作虽取得了一些成绩，但也存在诸多不足，如一级、二级质控虽能按要求如期进行检查记录，但管控的力度不大，目前还有个别科室，个别人员仍流于形式，未能真正将质控管理制度和工作职责落到实处，从而造成各项护理核心制度落实不到位以及未达到持续改进的目的。其次，科室对非惩罚性不良事件上报制度仍未完全落实到位，有些不良事件

发生了，个别科室未及时上报甚至瞒报，针对存在的缺陷和不足，护理部将在下年度作为重点进行管控。

护理部 2016年7月8日

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