关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的试行办法 - 图文

响水县关于将部分康复项目纳入基本医疗

保障范围的试行办法

为更好保障参保（合）人员的基本康复需求，提高基本医疗保障水平，根据人力资源和社会保障厅、卫生厅、财政厅、民政厅、省残联等五部门《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》（苏人社发{2010}479号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、适用对象和康复项目

（一）适用对象：已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），需医疗康复的参保（合）人员，需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童。

（二）康复项目：符合规定的部分医疗康复项目（附件1），0-6岁残疾儿童抢救性康复(附件2)，肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具（附件3）。

二、康复治疗机构

（一）为参保（合）人员提供医疗服务并与城镇医保或新农合经办机构签订服务协议的定点医疗机构。

（二）由响水县人社、卫生、残联共同确定的0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配定点康复机构。

三、康复治疗流程

（一）市内定点医疗机构的医疗康复（附件1）按城镇医保或新农合的响灌规定执行。

（二）0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配按一下办法执行： 1、参保（合）人员持身份证或户口本、城镇医保或新农合医疗证卡及县级以上医院出具的诊断证明，至市级残联提出申请，经市残联审核后填写《残疾儿童抢救性康复登记审批表》或《辅助器具适配登记审批表》，转介至市内的定点康复机构；

2、市内定点康复机构对转介的对象进行评估审核后，在相应的审批表上盖章确认，同时提供残疾儿童抢救性康复或辅助器具适配预算，并经市城镇医保或新农合经办机构审核备案后，方可在定点康复机构接受康复训练或适配辅助器具。

（三）上述康复治疗的参保（合）人员，执行定点医疗（康复）机构的工作流程和服务规范，医疗保险待遇实时享受，待遇标准执行我县城镇医保或新农合政策。

（四）如本县不具有相应康复技术的项目，经本人或监护人申请，定点康复机构出具《残疾儿童抢救性康复转诊单》，由城镇医保或新农合经办机构审核备案后，可去县外定点机构康复。

（五）定点医疗（康复）机构应为参保（合）患者提供优良医疗（康复）服务，不得拒收符合规定的参保（合）患者，对就医康复患者进行身份识别，防范冒名就医康复等欺诈行为发生。同时，加强管理，完善基础台账资料，对康复效果进行总结评价，有康复档案。 四、支付标准与费用结算

（一）支付标准：纳入医疗保障基本支付范围的医疗康复项目由城镇医保

（新农合）按规定报销比例报销；0-6岁残疾儿童抢救性康复项目由城镇医保（新农合）按规定标准报销（康复时间九个月以上的按最高限额报销）；纳入医疗保障基金支付范围的医疗门诊康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性门诊康复项目由城镇医保（新农合）按特殊门诊比例予以补偿。0-6岁残疾儿童抢救性康复项目不得超过最高支付限额（支付限额见附件2）。

纳入响水县0-6岁贫困家庭抢救性康复项目的残疾儿童，按以上规定报销后，凭城镇医保或新农合报销后的单据，由县残联实施康复救助。

假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具适配按照城镇医保60%，新农合40%的比例报销（支付限额见附加3）。

（二）个人费用的结算：康复治疗的参保（合）人员在城镇医疗或新农合联网的医疗(康复)机构持卡就诊实行即时报结。定点医疗（康复）机构要提供相应的结算清单，结算清单须经本人或家长签字。医疗(康复)费用应由个人负担的部分，由个人直接支付给定点医疗（康复）机构。

（三）定点医疗（康复）机构费用的结算：康复治疗的参保（合）人员发生的医疗（康复）费用由城镇医保或新农合基金支付的部分，纳入城镇医保或新农合的基金结付，按季结报。

暂时未能实现即时结报的跨地区定点康复机构，康复费用由个人先行垫付，凭正规发票原件及相关资料至县城镇医保或新农合经办机构按规定报销。

五、组织落实

各乡镇（街道）要高度重视残疾人医疗保障工作，不断提高参保（合）率，实行应保尽保，将城市所有残疾人分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围。人力资源社会保障局和卫生局要积极创造条件，不断提高管理服务水平，为残疾人参保（合）登记、费用结算提供

便捷服务；财政局对已经纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，可相应或逐步调整财政专项资金；民政局要对符合医疗救助条件的残疾人，在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险补偿的基础上，按照规定给予医疗救助，并做好城乡医疗救助与城镇居民保险及新农合制度的衔接工作；残联要严格审批手续，做好残疾人管理服务和康复数据采集工作。各相关部门要加强协作，相互配合，确保办法顺利实施。

本办法从2011年10月1日执行，由县人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、民政局、残联按职责分工负责解释。

附件：1.纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目 2.纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目 3.纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具 4.残疾儿童抢救性康复等级审批表 5.辅助器具适配登记审批表 6.残疾儿童抢救性康转诊单

主题词：社会事业 残疾康复△ 保障 办法 通知

2012年5月25日印发

附件1

纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目

序 号 收 费 编 码 项 目 名 称 备 注 限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月；没日支付不超过2次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用只支付其中一项。 一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。 限儿童3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月；支付总年限不超过5年。雨运动疗法同时使用时只支付其中一项。 一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。 限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月，每日支付不超过1次。 限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。 限器质性病变导致的中、重度语言障碍。一个疾病过程支付不超过3个月，每日支付不超过1次。 限中、重度功能障碍，限三级医院康复科或康复专科医用使用。一个疾病过程支付不超过3个月。 限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。一个疾病过程支付不超过4次。 限4周岁以下儿童。 1 340200020 运动疗法 2 340200040 偏瘫肢体综合训练 3 340200041 脑瘫肢体综合训练 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

340200042 340200031 340200038 340200034 340200037 340200003 310410027 310410028 310410029 310410030 330502020 340200039 340200001 340200002 340200014 截瘫肢体综合训练 作 业 疗 法 认知知觉功能障碍训练 言 语 训 练 吞咽功能障碍训练 日常生活能力评定 定向条件反射测定（含游戏测定和行为观察） 助听器选配实验（含编程） 限中度以上听力减退，每年支付不超过2次。 电 子 耳 蜗 编 程 真 耳 分 析 电子耳蜗植入术 社 区 康 复 测 查 徒手平衡功能检查 仪器平衡功能评定 失 认 失 用 评 定 限重度、极重度听力减退，开机后，首年每月不超4词，次年每月不超过1次，两年以后每年不超过2次。 和助听器选配实验结合，每年支付不超过2次。 限重度、极重度听力减退，一个疾病过程支付不超过1次。 社区康复患者接受综合检查和指导，每月不超过2次。 限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。 限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。 限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。

附件2

纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目

（限0-6岁残疾儿童）

序 号 收费编码 项目名称（限0-6岁残疾儿童） 最高支付限额 每年支付总额城镇医保不超过2400元，1 3402-a 听力言语康复 新农合不超过1440元。康复年限不超过 4年，每年支付不超过6个月。 每年支付总额城镇医保不超过2100元，2 3402-b 智力康复 新农合不超过1260元。康复年限不超过 4年，每年支付不超过6个月。 每年支付总额城镇医保不超过2700元，3 3402-c 孤独症康复 新农合不超过1620元。康复年限不超过 4年，每年支付不超过6个月 3岁前，每年支付总额城镇医保不超过2700元，新农合不超过1600元；三岁 以后，每年支付总额城镇医保不超过4 3402-d 肢体康复 （包括脑瘫） 1350元，新农合不超过810元。康复年限不超过5年，3岁前，每年支付不超过6个月，3岁后，每年支付不超过3个月

附件3

纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具

序 号 收 费 编 码 项目名称 项 目 价（元） 医保最高支付限额（元） 新农合最高支付限额（元） 周 期 1 3402-2 小腿假肢 3000 1800 1200 四年可重新适配一次。 2 3402-3 大腿假肢 6000 3600 2400 四年可重新适配一次。 3 3402-1 矫形器（康复） 限6岁及以下1000 600 400 儿童，每年适配一次。 4 3402-4 儿童助听器（双耳佩戴） 限6岁及以下2500*2 1500*2 1000*2 儿童，三年可重新适配一次。 植入体5 330502020-1 电子耳蜗 5-8万 1.5万 1万 6 3402-5 眼睛式助听器 200 120 80 二年可重新适配一次。

附件4

残疾儿童抢救性康复登记审批表

姓 名 出 生 日 期 家 庭 住 址 联系方式 手机、宅电 身份证号码 享受医疗 保障情况 康复项目 年总金额 接受康复时间 申请人签字 年 月 日 性 别 民 族 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 城镇医保或新农 合就诊证号码 残疾证号码 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 实际报销金额 年 月 日 年 月 日 县残联审核 意见 公章 年 月 日 定点康复机构意见 公章 年 月 日 城镇医保或新农合经办机构意见 公章 年 月 日 注：此表一式是那份，一份留县残联备案，一份留定点机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

附件5

辅助器具适配登记审批表（5-1）

（助听器、电子耳蜗）

姓 名 出 生 日 期 家 长 姓 名 家 庭 住 址 宅 电 身份证号码 享受医疗 保障情况 听力损失情况 助听器、电子耳蜗验配 助听器、电子耳蜗价格 验 配 时 间 监护人申请 县 残联审核意见 申请人： 年 月 日 性 别 民 族 手 机 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 左耳： 分贝 ?纯音 ?脑干 ?多频 右耳： 分贝 ?纯音 ?脑干 ?多频 ?左耳 ?右耳 助听器、电子耳蜗厂家、型号 实际报销金额 年 月 日 年 月 日 公章 年 月 日 定点验配 机构意见 公章 年 月 日 城镇医保或新农合 经办机构意见 公章 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县残联备案，一份留定点康复机构备案，一次留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

辅助器具适配登记审批表（5-2）

（假肢）

姓 名 出 生 日 期 手 机 家 庭 住 址 身份证号码 享 受 医 疗 保 障 情 况 假肢装配类型 装 配 型 号 实际报销金额 假肢装配时间 申请人签字 年 月 日 年 月 日 性 别 民 族 宅 电 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 左腿： ?大腿 ?小腿 右腿： ?大腿 ?小腿 假肢装配价格 年 月 日 县 残联审核意见 公章 年 月 日 装配机构意见 公章 年 月 日 城镇医保或新农合 经办机构意见 公章 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县残联备案，一份留定点康复机构备案，一次留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

辅助器具适配登记审批表（5-3）

（矫形器）

姓 名 出 生 日 期 家 庭 住 址 联 系 方 式 手机、宅电 身份证号码 享 受 医 疗 保 障 情 况 儿童残疾类型 矫形器种类、型号 价 格 适 配 时 间 申请人签字 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 年 月 日 性 别 民 族 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 实际报销金额 年 月 日 年 月 日 县 残联审核意见 公章 年 月 日 定 点 康 复 机 构 意 见 公章 年 月 日 城镇医保或新农合 经办机构意见 公章 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县残联备案，一份留定点康复机构备案，一次留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

辅助器具适配登记审批表（5-4）

（助视器）

姓 名 出 生 日 期 家 庭 住 址 联 系 方 式 手机、宅电 身份证号码 享 受 医 疗 保 障 情 况 型 号 价 格 适 配 时 间 申请人签字 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 年 月 日 性 别 民 族 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 实际报销金额 年 月 日 年 月 日 县 残联审核意见 公章 年 月 日 定 点 康 复 机 构 意 见 公章 年 月 日 城镇医保或新农合 经办机构意见 公章 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县残联备案，一份留定点康复机构备案，一次留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

附件6

残疾儿童抢救性康复转诊单

姓 名 出 生 日 期 家 庭 住 址 联 系 方 式 手 机、宅 电 身 份 证 号 码 享 受 医 疗 保 障 情 况 康 复 项 目 接 受 康 复 时 间 申请人转诊原因 申请转诊的县外机构 ?享受城镇职工基本医疗 ?享受新型农村合作医疗 ?享受城市居民基本医疗 康 复 金 额 20 年 月 日 年 月 日 性 别 民 族 ?男 ?女 ?汉族 ?少数民族 残疾类别 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 20 年 月 日 县残疾人康复中心意见 公章 20 年 月 日 县 残 联 审 核 意 见 公章 20 年 月 日 公章 20 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县残联备案，一份留定点康复机构备案，一次留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

城镇医保或新农合 经办机构意见

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