生活饮用水卫生监督巡查记录表(1)

生活饮用水卫生监督巡查记录表

被监督人 法定代表人/负责人 地 址 水源类型： □地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）： 巡查中发现如下问题：

□ 1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□ 2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □ 3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □ 4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□ 5、没有配备水净化设施、设备。

□ 6、没有配备消毒设备、设施。

□ 7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□ 8、没有本年度水质检测报告书。

□ 未发现以上问题。

被监督人： 监督人员：

年 月 日 年 月 日

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