出院小结

兴 义 盘 江 医 院

出 院 小 结

科室:外科 姓名：徐怡 床号:2床 住院号: 268 姓 名 年 龄 婚 姻 住址或单位 徐怡方 28岁 已婚 兴义市湖南街77号 出 院 时 间 2012-06 -06 性 别 民 族 职 业 女性 汉族 务农 入 院 时 间 2012-05-31 入 院 诊 断 膀胱充盈可，子宫前位，6.8CMX5.4CMX3.8CM大小，形态规则，肌壁回声均质，内膜线清晰、居中；双侧附件区未见异常声像。提示：子宫及双侧附件为见异常。 出 院 诊 断 入院时情况 左下肢感染 患者，女性，因“左小腿皮肤红、肿、热、痛1+月” 入院。1+月前患（主诉、简单现者不慎被蚊虫叮咬后感左小腿肿痛，之后慢慢溃烂，见约鸟蛋大小溃病史、体检） 洞，局部有少许脓性分泌物流出，局部皮肤红、肿、热、痛。无畏寒，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛。曾予院外输液等治疗，<具体不详>,未见好转，现为求进一步诊治遂入我院，门诊以“左下肢感染”收住院。病来精神、饮食可，二便如常。 体查：左小腿外踝上方见约3.5cmX3.0cm溃洞，局部有少许脓性分泌物流出，局部皮肤红、肿、热、痛。 入院予完善相关检查,给予抗炎、换药等对症支持治疗。 患者神清，安静，未诉特殊不适，精神饮食可，二便如常。诉左小腿无明显疼痛，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛 查体：生命征平稳，心肺腹无特殊，今给予换药见伤口已有新肉芽组织长出，伤口呈鲜红色。今查房后建议继续治疗，但患者强烈要求出院，请示上级医师后，准予办理出院。 出院时医嘱： 出院后如有不适，我科随诊。 治 疗 经 过 出院时情况 兴 义 盘 江 医 院

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科室:外科 姓名：徐怡 床号:2床 住院号: 268 外科医师： 医师 /罗明博

2012年06月06日

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