健康评估期末复习整理 - 功能性健康型态评估

《健康评估》期末复习

第七章 功能性健康型态评估

（单选、简答案例）

? 健康感知与健康管理型态 评估重点（掌握）

1. 个体对健康的理解及对自我健康状

态的感受 2. 影响个体健康维护和健康促进的因

素 3. 影响个体健康状况的危险因素 4. 个体自我护理和自我检查等健康管

理能力 5. 遵从医疗计划或健康指导的行为 评估方法与内容（掌握） 1. 问诊

问诊的重点是健康感知、健康感知与健康管理的影响因素、健康危险因素、自我护理能力。 2. 观察与体格检查

通过观察与体格检查，可了解个体的一般健康状态、健康管理技能和环境中的危险因素，并与问诊所获取的资料相互印证。 3. 实验室 及 辅助检查

1) 对其健康感知做出评价

如：糖尿病病人，自觉血糖控制良好，实验室检查结果显示血糖过高，提示病人存在健康感知障碍。

2) 判断个体的健康管理情况

如：血细胞计数↓、血清清蛋白↓、血胆固醇↑等，提示个体不能实施良好的健康管理。

相关护理诊断（熟悉） 1. 健康的护理诊断

寻求健康行为（具体说明） 执行治疗方案有效 2. 有危险的护理诊断 有发展迟滞的危险 有成长比例失调的危险 有摔倒的危险 有受伤的危险 有窒息的危险 有中毒的危险 有外伤的危险 有误吸的危险

有围手术期体位性损伤的危险 3. 现存的护理诊断 成长发展迟缓 成人身心衰竭 健康维护无效 执行治疗方案无效 社区执行方案无效 家庭执行治疗方案无效 不依从行为 术后康复迟缓 ? 营养与代谢型态 思考：

膳食评估的主要内容和方法？ 如何确认评估对象食物摄入的合理性？

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营养失调的危险因素有哪些? 列举3个以上营养与代谢型态的护理诊断。 评估重点

1. 食物与液体摄入的合理性 2. 营养失调与体液失衡的危险因素 3. 营养与体液平衡状态 4. 营养失调或体液失衡的类型 5. 体温以及皮肤黏膜的完整性 评估方法与内容 (一) 营养 1. 问诊

以确认评估对象食物摄入的合理性以及对营养状况可能产生影响的因素为重点。 2. 膳食评估

很据平衡膳食的标准询问每日主食、蔬菜、水果、奶制品、豆类、肉类、鱼类和脂肪的摄入情况：①２４小时回顾法②食物摄取频率法③膳食日记④食物摄取观察法 3. 体格检查

身高、体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围。根据身高体重计算ＢＭＩ。检查头发、眼、唇、舌、牙龈、皮肤、指甲等。 4. 实验室检查

1) 血清清蛋白、转铁蛋白、前白

蛋白、视黄醇结合蛋白（儿科长测）的测定，可反映体内蛋白质的水平，但体内蛋白质缺乏时，其在血清中的浓度可降低。 2) 总淋巴细胞计数：反映机体细

胞免疫状态的指标，营养不良

时，由于细胞免疫受损，总淋巴细胞计数下降。

(二) 体液

问诊

1) 每日出入液量（饮水量、食物

含水量、尿量、出汗等） 2) 有无余体液失衡有关的疾病 3) 有无应用于体液失衡有关的药

物 体格检查：体重、脉搏、血压、呼吸，听诊肺部又无湿罗音，触诊足、踝、腿、臂、骶部或全身皮肤有无指压凹陷，有无双侧眼球凹陷、颈静脉怒张。

体液量过多：体重↑、脉搏增快、呼吸急促、血压↑、皮肤指压凹陷、颈静脉怒张、肺部湿罗音等 体液量不足：皮肤黏膜干燥、皮肤弹性降低、双侧眼球内陷等体征。(三) 组织完整性

1) 询问和观察被评估者是否存在

皮肤完整性受损的危险因素 2) 检查皮肤、黏膜有无破损、溃

疡或继发感染 (四) 体温

1) 询问有无导致体温失调的危险

因素 2) 测量体温 相关护理诊断

(一) 健康的护理诊断

母乳喂养有效 (二) 有危险的护理诊断

有体温失调的危险

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有体液失衡的危险 有体液不足的危险 有感染的危险

有营养失调的危险：高于／低于机体需要量

有胶乳过敏反应的危险 有皮肤完整性受损的危险 三) 现存的护理诊断

体温调节无效 体温过低 体温过高 体液不足 体液过多

营养失调：高于／低于机体需要量母乳喂养无效 母乳喂养中断 无效性婴儿喂养型态 吞咽障碍 防护无效 组织完整性受损 口腔黏膜受损 牙齿受损 皮肤完整性受损 胶乳过敏反应

? 排泄型态 思考：

排便异常的危险因素有哪些？ 排尿异常的危险因素有哪些？ 评估重点

1.排便排尿的特点（日常排泄形态） 2.排泄异常的类型与其严重度 3.引起排泄异常的危险因素 4.排泄方面的知识和自护能力 评估方法与内容 (一) 问诊

a) 排便形态：重点为个体的日常

排便型态以及排便异常的危险因素。 b) 排尿型态：仔细倾听个体对日

常排尿型态的描述，注意有无排尿异常、排尿异常的类型及其自理行为是否合理。 c) 其他：有否肠道造瘘或膀胱造

瘘，是否使用各种引流装置及其引流液的颜色、性状和引流量。 (二) 体格检查

a) 一般状态：身上有无异味，有

否使用尿垫或导尿管；躯体活动能力，有无活动受限或行动迟缓；手的灵巧性，能否及时解脱衣服；

排泄异常者：情绪状态；便秘和排尿困难者：精神紧张、焦虑、恐惧或烦躁不安；失禁者：多伴自卑、愤怒或抑郁。 b) 腹部

有无便秘、腹泻和尿潴留的体征。

(

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便秘者：腹部膨隆，肠鸣音减弱，有时可触及粪块；腹泻者：肠鸣音增强；尿潴留者：腹部膨隆，耻骨上区可触及圆形、张力较高的囊性物，不能推动，叩诊浊音。 c) 泌尿生殖器

男性：有无前列腺肥大；女性：有无子宫脱垂、膀胱脱垂或直肠脱垂，有无阴道粘膜干燥、发红或变薄等提示雌激素水平降低的体征，激素水平降低可引起尿道括约肌松弛。 d) 直肠、肛门

肛门及其周围有无痔疮、肛裂等，通过直肠指检了解肛门括约肌的紧张度以及直肠内有无粪便嵌顿、肿块或触痛。 e) 神经系统

个体的意识和精神状态

(三) 粪便尿液检查

量、性质，可反映排泄型态有无异常。

(四) 其他辅助检查

a) 腹部平片、钡剂灌肠或纤维结

肠镜检查，可用于便秘或腹泻病因的检查。 b) 肾盂造影，可显示肾盂、输尿

管和膀胱的功能结构，以及膀胱颈有无梗阻。 c) 残余尿检查，可测定排尿后膀

胱内的剩余尿量，用于评估膀胱的排尿功能。导尿法和盆腔超声波检查。膀胱剩余尿量小于５０ｍｌ正常，超过２００ｍｌ为异常，５０～２００ｍｌ者，应结合临场表现具体分析。 相关护理诊断

(一) 有危险的护理诊断

有急迫性尿失禁的危险 有便秘的危险 (二) 现存的护理诊断

便秘 感知性便秘 腹泻 排便失禁 排尿障碍

压力性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁

完全性尿失禁 尿潴留

? 活动与运动型态 思考：

如何动态、连续地评估活动耐力？简述活动耐力的概念及影响因素？ 有氧运动的活动方式包括哪些？活动与运动型态的评估重点包括哪些？ 列举3个以上与活动与运动有关的护理诊断。 评估重点

个体的活动与运动形式，包括日常生活活动、休闲娱乐活动和日常体格锻炼习惯；

机体的生理功能能否满足日常生活活动的需要；

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个体的活动耐力； 影响活动耐力的因素； 评估方法与内容

(一) 问诊：活动与运动形式、日常

生活活动能力、活动耐力及其影响因素 (二) 体格检查：外表、全身状态、

生命体征、胸部与周围血管、骨骼肌肉系统、神经系统 (三) 实验室及辅助检查

实验室检查：血常规检查，血脂检查，血清酶检查，血气分析

辅助检查：心血管检查（非侵入性、侵入性检查），肺功能检查 相关护理诊断

(一) 健康的护理诊断

有增强调节婴儿行为的趋势 (二) 有危险的护理诊断

有活动无耐力的危险 有废用综合征的危险 有婴儿行为紊乱的危险 有外周神经血管功能障碍的危险 (三) 现存的护理诊断

活动无耐力 疲乏

颅内适应能力低下 心排出量减少 缺乏娱乐活动 漫游状态

持家能力障碍 婴儿行为紊乱 躯体活动障碍 行走障碍 借助轮椅活动障碍 转移能力障碍 床上活动障碍

功能障碍性撤离呼吸机反应 自主呼吸受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 气体交换受损 进食自理缺陷 沐浴／卫生自理缺陷 穿着／修饰自理缺陷 如厕自理缺陷

组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、脑、心肺、胃肠道、外周） ? 睡眠与休息型态 思考：

简述失眠的概念及其主要类型。 睡眠异常的危险因素有哪些? 评估重点

个体对睡眠的时间和质量的感知； 睡眠-休息形态紊乱的症状和体征；

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睡眠-休息形态紊乱的类型； 睡眠-休息形态紊乱的原因； 评估方法与内容 (一) 问诊

a) 日常睡眠形态 b) 有无失眠及其特点 c) 有无白日过度嗜睡及其原因 d) 睡前习惯

e) 有无与睡眠异常有关的咖啡

因、烈酒摄入史、吸烟史和药物史 f) 有无影响睡眠与休息的疾患 (二) 观察

睡眠阶段：睡眠环境、躯体移动情况、无干扰睡眠时间、睡眠行为

觉醒阶段：一般精神状态、面部表型与特征、说话方式、认识功能 (三) 量表测评

a) 匹兹堡睡眠质量量表 b) 睡眠卫生意识和习惯量表 c) St.Mary 医院用睡眠问卷 d) 睡眠个人信念和态度量表 e) Epworth嗜睡量表 f) 阿森斯失眠量表 g) …… (四) 辅助检查

睡眠脑电图，用于记录睡眠期间的脑电活动情况；多导睡眠图，除记录睡眠期间的脑电活动，同步记录睡眠期间的肌电活动、眼球运动、其他生命体征如心电图、脉搏、呼吸、血压等。

相关护理诊断 睡眠型态紊乱 睡眠剥夺

? 认知与感知型态 思考：

简述定向力及如何评估。 简述认知与感知型态的评估重点 如何评估病人的语言能力？

试述5个常见的认知与感知型态方面的护理诊断。 评估重点

a) 视觉、听觉、味觉和嗅觉等感知功

能状态 b) 思维能力、语言能力、定向力以及

意识状态 c) 由于感知与认知功能改变而面临的

危险 d) 对感知与认知功能改变的反应 评估方法与内容

感知功能评估，认知功能评估 (一) 问诊 (二) 观察 (三) 体格检查 (四) 量表测评 相关护理诊断 1. 有危险的护理诊断

有自主性反射失调的危险 2. 现存的护理诊断

感觉紊乱

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急性疼痛 慢性疼痛 恶心

自主性反射失调

单侧性忽略

思维过程紊乱 抉择冲突

认识环境障碍综合征 知识缺乏 记忆受损 语言性沟通障碍 急性意识障碍 慢性意识障碍 ? 自我概念型态

思考：

简述自我概念的组成 试述自我概念评估的重点。 自我概念的影响因素有哪些？ 评估重点

身体意象、社会认同、自我认同和自尊方面的自我感受与评价 影响个体自我概念的相关因素 个体自我概念方面现存与潜在的威胁 评估方法与内容

通过问诊、观察、画人测验、量表测评，对个体身体意向、社会认同、自我认同以及自尊等方面进行综合评估。 相关护理诊断 1. 有危险的诊断

有情景性自尊低下的危险

有无能为力感的危险

2. 现存的诊断

焦虑 对死亡的焦虑 恐惧 无望感 无能为力感 自我身体意向紊乱 长期自尊低下 情景性自尊低下

自我认同紊乱

自尊紊乱 ? 角色与关系型态 思考：

简述角色适应不良的种类 简述沟通无效的原因 简述家庭生活周期及其阶段 简述家庭的主要功能 如何评估父母角色行为？

从哪些方面评估家庭角色与家庭关系？ 评估重点 《健康评估》期末复习

?个体所承担的角色及个体的角色感知和角色行为 ?角色紧张的危险因素

?角色紧张的生理、心理和行为反应 ?个体的社会关系与社会支持 ?个体与他人的沟通形式 ?妨碍有效沟通的因素 ?现存的或潜在的家庭功能障碍 评估方法与内容

问诊、观察与体格检查、量表测评 相关护理诊断 1. 有危险的诊断

有孤独的危险 有父母不称职的危险 有亲子依恋受损的危险 2. 现存的护理诊断

无效性角色行为 预期性悲哀 长期悲伤 功能障碍性悲伤 社交障碍 社交隔离 语言沟通障碍 父母不称职 父母角色冲突 家庭运行中断

家庭运行功能不全：酗酒 ? 性与生殖型态 思考：

简述性健康者的特征。 性生活的影响因素有哪些？ 简述性和生殖型态的评估重点。 评估重点

?个体对性和生殖方面所关心的内容 ?个体对性和生殖功能的认知 ?个体的性发育水平，包括相关的生理改变

?个体在性和生殖方面存在的问题 评估方法和内容

问诊、体格检查、实验室和辅助检查； 对性与生殖型态的评估是建立在被评估者对评估者的充分信任的基础上的，同时注意环境的安静，保护被评估者的隐私。

相关护理诊断 现存的护理诊断： 性功能障碍 无效性性生活型态 ? 压力与应对型态 思考：

写出5种常见的心理防御机制。 有效应对的影响因素有哪些? 简述个体对压力的应对方式类型。 简述压力与应对型态的评估重点。 评估重点

?个体面临的压力源

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?个体对压力的认知和评价 ?个体的压力反应和应对方式 ?个体应对方式的有效性 ?压力引起的危机征象 评估方法与内容

问诊（压力源、压力感知、压力应对方式、压力缓减情况）、观察（特别关注有无自杀或暴力倾向于行为、心理防御机制）、体格检查（压力状态下：皮肤颜色温度湿度改变，心率增加，收缩压升高，心律失常，呼吸加快或过度通气，肠鸣音增加，全身肌肉紧张伴颤抖）、量表测评（社会在适应量表，医院压力评定量表） 相关护理诊断 健康的诊断： 有增强家庭应对的趋势 有增强社区应对的趋势 有危险的：

有暴力行为的危险（对他人或者自己施行暴力） 现存的： 照顾着角色紧张 应对无效 调节障碍 妥协性家庭应对 创伤后综合征 迁移应激综合征 ? 价值与型态 思考：

简述文化的要素。文化的特征有哪些?如何评估人的精神世界? 评估重点

?确认个体文化和种族背景 ?确认个体对于生活、死亡、健康、疾病和精神的价值观和信念 ?确认个体的价值观和信念与其所接受的健康照料体系有否冲突 ?确认个体基于文化的健康行为 ?确认有无精神困扰 评估方法与内容

目前尚未有能被普遍认可的价值、信念和精神世界的测评工具，问诊和观察使主要的评估方法。

问诊（文化、精神世界），观察。 相关护理诊断

健康的：有增强精神健康的趋势；有危险的：有精神困扰的危险；现存的：精神困扰

附：零散小概念 1. 压力与应对型态

a) 压力的定义：压力（ｓｔｒｅ

ｓｓ）是指内、外环境中各种

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刺激作用于机体时所产生的非特异性反应，这些反应使机体从平静状态进入应激状态。 b) 适当的压力有助于提高机体的

适应能力。 c) 压力源（ｓｔｒｅｓｓｏ

ｒ）：是指使机体产生压力反应的刺激因素，即能引起机体稳态失调并唤起适应反应的环境事件与情景。 d) 压力反应中的生理反应分为三

期：警觉期、抵抗期、衰竭期。 e) 应对（ｃｏｐｉｎｇ）：是指

个体用于处理压力的认知和行为过程。应对方式可分为情感式应对和问题式应对。 f) 心理防御机制（ｍｅｎｔａｌ

ｄｅｆｅｎｓｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ）：是指个体在应付心理压力或挫折以及适应环境时潜意识采用的心理策略，在某种意义上也属于压力应对的范畴。 2. 角色与关系型态

a) 角色与关系型态涉及个体在生

活中的角色及与他人关系的性质，包括个体对其家庭、工作和社会角色的感知。 b) 角色适应不良时可发生角色紧

张（ｒｏｌｅ ｓｔｒａｉｎ），从而导致生理和心理的反应。 c) 社会交往（ｓｏｃｉａｌ ｉ

ｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ）：人们为满足交流思想、表达情感和需求，以及获取他人支持的需要而进行的人与人之间的沟通。 d) 家庭资源（分类，选择题）：

家庭为了维持其基本功能、应

对压力事件和危机状态所需的物质、精神与信息等方面的支持。可分为内部资源（财力支持、精神与情感支持、结构支持），和外部资源（社会资源、文化资源、医疗资源、宗教资源）

3. 认知与感知型态

a) 定向力（ｏｒｉｅｎｔａｔｉ

ｏｎ）：包括时间定向、地点定向、空间定向和人物定向。 4. 睡眠与休息型态

a) 睡眠是一种周期性的特殊类型

的休息。 b) 睡眠由非快动眼睡眠（ＮＲＥ

Ｍ睡眠），和快动眼睡眠（ＲＥＭ睡眠），有规律地交替出现所组成。 c) 失眠 是指睡眠的始发或维持

发生障碍，从而使睡眠的质和量不能满足机体的生理需求，引起病人白日自感未获充分休息并恢复精力。 d) 睡眠呼吸暂停综合征 是一种

以夜间睡眠时打鼾和呼吸暂停为临床特征的睡眠呼吸障碍性疾病。病人可因夜间打鼾无法拥有持续而深沉的睡眠，致使次日出现晨起头昏、头痛和困乏思睡。 5. 排泄型态

a) 排便次数，因人而异，每天２

到３次，或每２到３天１次。 b) 按病人对排尿的控制能力，将

尿失禁的严重程度分为５级：４级最严重

完全能控制排尿者 ０级 大部分时间能控制排尿者 １级

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偶尔尿失禁，每周不超过１次者 ２级

每日都有尿失禁，尚能控制排尿者 ３级

完全不能控制排尿者 ４级

6. 营养与代谢型态

a) 包括：营养、体液平衡、组织

完整性、体温调节４个方面 b) 人体需要的６大营养素：脂

肪、蛋白质、糖类、矿物质、维生素、水 c) 平衡膳食：所含营养素种类齐

全，数量充足，比例适当 7. 健康感知与健康管理型态

a) ＷＨＯ将健康定义为：“健康

不仅是没有疾病或虚弱，而是身体、精神和社会幸福的完美状态。“从中看出健康是指个体在不断适应内外环境变化过程中生理、心理、社会等方面的动态平衡状态；而疾病是指个体某方面功能失衡的状态。

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