中国南方电网各种报审表（最新版）.doc

中国南方电网有限责任公司企业标准

中国南方电网有限责任公司 基建工程监理工作典型表式

（2015年版）

2015- 12 - 01发布

2015-12 -01 实施 中国南方电网有限责任公司 发 布

编委会

主 任：王久玲 副 主 任：于俊岭 李庆江

委 员：刘冬根 袁太平 谢文景 杨德华 付冠辉 邹 庆

林 清 蔡希鹏 杨俊海 冯庆燎 何光军 李永忠

评审组

组 长：刘冬根 副 组 长：袁太平

成 员：牟 宁 莫 静 李欣明 屠 杰 傅智泉 郑 悦 朱芳铄

关余平 张宝平 邓磊超 潘敬师 谭智超 林伟强 王文华 杨永青 贺德荣 刘 毅 冯 强 孙 胜

编写组

组 长：刘冬根 副 组 长：袁太平 高来先

主要编写人员：张永炘 侯铁铸 刘 军 周海鹰 李林高 吴治光

邓耀群 梁运杰 曹惠潮 陈赞芳 张 岩 陈联坤 江湛华 李光哲 欧镜锋 高源辉 陈丽平 余杰华 张 弘 张桂河 田一亩

主 编 单 位：中国南方电网有限责任公司基建部

参 编 单 位：广东创成建设监理咨询有限公司、云南电力建设监理咨询有限公司、贵州电力工程建设监理公司、广西正远电力工程建设监理有限责任公司、广东天广工程监理咨询有限公司、广东天安工程监理有限公司、广州电力工程监理有限公司、广东诚誉工程咨询监理有限公司、珠海电力工程监理有限责任公司、广东律诚工程咨询有限公司、深圳市威彦达电力工程监理有限公司、广东省科源工程监理咨询公司。

目 录

1 业务说明 .......................................................................................................................................................... 22 适用范围 .......................................................................................................................................................... 23 引用文件 .......................................................................................................................................................... 24 术语和定义 ...................................................................................................................................................... 45 管理要点 .......................................................................................................................................................... 55.1 管理职责 ...................................................................................................................................................... 55.2 管理内容 ...................................................................................................................................................... 55.3 管理要求 ...................................................................................................................................................... 66 流程步骤及说明 .............................................................................................................................................. 77 附则 .................................................................................................................................................................. 9附 录 A .......................................................................................................................................................... 10附 录 B .......................................................................................................................................................... 15A类表 监理单位（项目部）用表 ................................................................................................................... 15B类表 承包单位（项目部）用表 ................................................................................................................... 35C类表 各方通用表 ........................................................................................................................................... 96

前 言

为全面落实中国南方电网有限责任公司建设“智能、高效、可靠”的绿色电网战略目标，进一步规范和加强基建工程管理，依据国家有关法律、法规和公司相关规定，结合公司基建项目实际情况，在《中国南方电网有限责任公司基建工程监理工作典型表式》（2011年版）基础上进行细致修编，形成了《中国南方电网有限责任公司基建工程监理工作典型表式（2015年版）》。

2015年版监理典表在修订过程中，依据国家法律法规及相关建设工程标准，贯彻落实公司基建管理规定、管理办法、管理业务指导书等基建管理文件的相关要求，编写组进行了广泛的调查研究，征求了分子公司、建设单位（业主项目部）、承包单位及监理单位的意见，吸收总结了近年来公司基建工程监理的研究成果和实践经验，最后经审查定稿。

2015年版监理典表共分6个章节和2个附录，主要内容包括：业务说明、适用范围、引用文件、术语和定义、管理要点、流程步骤及说明、附则等。

本标准由中国南方电网有限责任公司基建部提出、归口并解释。

本标准执行中遇到具体问题，请及时向中国南方电网有限责任公司基建部反馈。有关意见及建议请发邮件至：yuantp@csg.cn。

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中国南方电网有限责任公司基建工程监理工作典型表式

1 业务说明

为落实中国南方电网有限责任公司（以下简称公司）建设“智能、高效、可靠”的绿色电网战略目标，规范基建工程管理，提升监理管理水平，公司在《中国南方电网有限责任公司基建工程监理工作典型表式》（2011年版）的基础上进行修改完善，编制完成了《中国南方电网有限责任公司基建工程监理工作典型表式（2015年版）》（以下简称“监理典表”）。 2 适用范围

适用于列入公司基建投资计划的基建工程，其它工程可参照执行。 3 引用文件

《中华人民共和国建筑法》（主席令46号） 《中华人民共和国合同法》（主席令15号） 《中华人民共和国安全生产法》（主席令13号） 《中华人民共和国招标投标法》（主席令21号） 《中华人民共和国环境保护法》（主席令9号） 《中华人民共和国电力法》（主席令第60号） 《中华人民共和国劳动法》（主席令第28号） 《中华人民共和国劳动合同法》（主席令第73号） 《中华人民共和国水土保持法》（主席令39号） 《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号） 《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号） 《建设项目环境保护管理条例》（国务院令第253号） 《建设工程勘察设计管理条例》（国务院令第293号） 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号） 《电力建设工程施工安全监督管理办法》（发改委令第28号）

《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）《国家能源局关于加强电力工程质量监督工作的通知》（国能安全﹙2014）206号）

《国家能源局综合司关于印发火力发电、输变电工程质量监督检查大纲的通知》（国能综安全（2014）45号）

2

《国家能源局关于印发电力工程质量监督体系调整方案的通知》（国能电力（2012）306号）

《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监督总局第30号令） 《企业安全生产应急管理九条规定》（国家安全监督总局第74号令） 《防止电力生产事故的二十五项重点要求》（国能安全[2014]161号） 《电力工程质量监督实施管理程序（试行）》（中电联质监〔2012〕437号）

《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》（建建[2000]211号） 《施工总承包企业特级资质标准》（建市[2007]72号）

《关于进一步加强和完善建筑劳务管理工作的指导意见》（建市[2014]112号） 《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市[2014]118号）

《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）释义》（建市施函[2014]163号）

《建筑业企业资质标准》（建市（2014）159号）

《建筑业企业资质管理规定和资质标准实施意见》（建市（2015）20号）

《建设单位项目负责人质量安全责任八项规定（试行）》及《建筑工程项目总监理工程师质量安全责任六项规定（试行）》（建市[2015]35号）

《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》（建质[2003]107号）

《建设工程质量责任主体和有关机构不良记录管理办法》（试行）（建质[2003]113号） 《建筑施工人员个人劳动保护用品使用管理暂行规定》（建质[2007]255号） 《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质[2008]75号） 《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号）

《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质[2008]91号）

《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》（建质[2011]111号） 《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收规定》（建质[2013]171号） 《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）

《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定（试行）》（建质[2014]123号）

《建筑工程五方责任主体项目负责人质量终身责任追究暂行办法》（建质[2014]124号） 《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153号）

3

《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号） 《关于严格落实建筑工程质量终身责任承诺制的通知》（建办质[2014]44号）

《国家能源局综合司关于开展电力建设工程落实施工方案专项行动的通知》（国能综安全［2015］163号）

《建设工程监理规范》（GB 50319-2013） 《建设工程项目管理规范》（GB/T 50326-2006） 《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB 50300-2013） 《电力建设工程监理规范》（DL/T 5434-2009） 《水电水利工程施工监理规范》（DL/T 5111-2012） 《水利工程施工监理规范》（SL 288-2014）

《工程建设标准强制性条文》（房屋建筑部分）（2013年版）

《工程建设标准强制性条文》（电力工程部分）（2011年版，中电联标准（2012）16号） 《110kV及以上送变电工程启动及竣工验收规程》（DL/T 782—2001）

《电力安全工作规程》发电厂和变电所电气部分、电力线路部分（GB 26859、26860-2011） 《电力建设安全工作规程》电力线路；变电站（DL 5009.2；DL 5009.3-2013） 《中国南方电网有限责任公司基建管理规定》（Q/CSG213002-2015） 《中国南方电网有限责任公司基建项目管理办法》（Q/CSG213003-2015） 《南方电网公司基建类业务指导书》（2015年版）

《中国南方电网有限责任公司基建工程质量控制（WHS）及量化评价标准》（2014年版） 《10kV～500kV输变电及配电工程质量验收与评定标准》（Q/CSG 411002-2012） 《南方电网电力事故（事件）调查规程》（Q／CSG 210020-2014）

《中国南方电网有限责任公司安全生产问责管理规定》（Q/CSG 210001-2012） 《中国南方电网有限责任公司安全生产监督规定》（Q/CSG 210006-2014） 《安全生产风险管理体系审核业务指导书》（Q/CSG 430026-2014） 《安全生产风险管理体系》（2012年版）

以上法律法规、规程规范及技术标准如经修订，以最新版本为准。 4 术语和定义

4.1 检查方式：各责任单位对工程关键质量点的完成情况进行检查的方式，包括旁站、巡视、平行检验、见证取样、文件审查。

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5 管理要点 5.1 管理职责

5.1.1 公司基建部：负责职责范围内基建工程监理典表应用的检查与评价。 5.1.2 分子公司基建部：负责职责范围内基建工程监理典表应用的检查与评价。 5.1.3 建设单位（业主项目部）：负责在项目实施过程中全面应用监理典表，检查各参建单位的应用情况。

5.1.4 监理项目部：负责在项目实施过程中全面应用监理典表，督促承包单位按照要求使用监理典表，及时协调解决和反馈使用过程中遇到的问题。

5.1.5 承包单位：在项目实施过程中全面使用监理典表，及时反馈使用过程中遇到的问题。 5.2 管理内容

5.2.1 监理典表的分类

（1）监理典表包括主网（含直流电网）、配网（含农网）、抽水蓄能和小型基建工等4部分表格。

（2）监理典表分A、B、C三种类型。其中：

A类表为监理单位（项目部）专用表式，由监理单位（项目部）填写并发起； B类表为承包单位（包括勘察、设计、检测、施工、调试、物资等单位）专用表式，由承包单位填写发起；

C类表为各参建单位通用表式，各参建单位（包括为业主项目部、勘察项目部、设计项目部、施工项目部、监理项目部、物资供货及设备厂家等单位使用）均可使用。

（3）主网（含直流电网）、配网（含农网）、抽水蓄能和小型基建工程的监理典表数量统计如下：

1）主网（含直流电网）工程监理典表（详见附录A）共有41个，分为： A类表：监理项目部用表（共9个表式） B类表：承包单位用表（共28个表式） C类表：通用表式（共4个表式）

2）配网（含农网）工程监理典表（详见附录A）共有37个，分为： A类表：监理项目部用表 （共9个表式） B类表：承包单位用表（共24个表式） C类表：通用表式 （共4个表式）

3）抽水蓄能工程监理典表（详见附录A）共有42个，分为：

5

A类表：监理项目部用表（共9个表式） B类表：承包单位用表（共29个表式） C类表：通用表式（共4个表式）

4）小型基建工程监理典表（详见附录A）共有38个，分为： A类表：监理项目部用表 （共9个表式） B类表：承包单位用表（共25个表式） C类表：通用表 （共4个表式） 5.2.2 监理典表说明

（1）监理表单是为在工程管理上以及标准规范中需要通过申请、报验、报审等方式得到指令确认的流程而设置的表格。

（2）监理典表为方便工程管理工作联系，设置了通用表式，如工作联系单等。 （3）监理典表针对配网（含农网）、抽水蓄能和小型基建工程项目管理特点，定制适用于配网（含农网）、抽水蓄能和小型基建工程的专用表式。 5.3 管理要求

5.3.1监理典表的表号、编号填写格式要求

（1）监理典表的表号由参建单位代号和流水号两部分组成，其含义如下图所示：

× .0. ××（流水号） 参建单位代号A、B、C A-监理项目部表式、B-承包单位表式、C-通用表式

（2）监理典表编号由工程类型代号、工程编号以及流水号三部分组成，其含义如下图所示：

××（工程类型代号） — ××× — ××××（流水号） BD、SD、PD、HD、XN、XJ 工程编号 （BD-变电、SD-送电、PD-配电、HD-换流站、XN-抽水蓄能、XJ-小型基建）

（3）各单位在使用过程中不允许更改监理典表的表头和表号。表式中的流水号，统一用四位数字填写，并按形成的先后顺序编号。

（4）表式的名称为宋体、三号字、加粗；工程名称、表号、编号均采用宋体、五号字、加粗；表式内均采用宋体、五号字；行距选固定值：18 磅。 5.3.2 监理典表填写要求

（1）工程名称：以与建设单位签订的合同名称为准。

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（2）配网工程的项目名称按照合同名称为准；单项工程名称（指可独立设计、施工、投产的支线/台区）以施工图设计文件名为准。当配网项目只包含一个单项工程时，只需填写项目名称；项目中含两个及两个以上单项工程时，须填写项目名称和单项工程名称。

（3）项目部（业主、监理、承包单位）名称以项目部印章为准。除按填写说明及要求盖公司章外，所有需要盖章的，一律盖项目部印章。

（4）监理典表的发起单位填写内容宜采用打印方式，各相关单位的审查意见宜采用手工填写。所有姓名、日期均应采用手写方式。有注明需要加盖总监理工程师执业印章的表格，应按照要求加盖执业印章。

（5）填写内容或审查意见较长的可采用附页方式填写，并表格内注明“具体意见附后”字样。附页内容宜采用打印方式，并手工签署姓名、日期，加盖印章。

（6）使用单位根据实际需要对表格内的“□”进行打“√”选择。对表格内用“/”分隔的字样表示需要填写单位选择，不选择的字样可以删除或用“----”标注。

（7）对于总承包项目，承包单位统一填写总承包单位名称。

5.3.3 一式多份的文件应全部为原件归档，文件的份数根据参与审核的单位数量和档案部门对监理典表的归档要求确定。监理典表在移交前应由表格的发起单位负责保管。 6 流程步骤及说明 6.1 监理典表现场应用流程

6.1.1 在项目开工前，监理项目部应结合项目实际情况，在监理规划中明确落实应用监理典表的具体措施。

6.1.2 在项目实施过程中各参建单位根据工程需要，由提出单位发起填写，相关单位按要求签署意见，严格按监理典表的格式及使用说明进行填写，并按照档案部门的要求及时归档。

6.1.3 在项目竣工后，各责任单位应按照档案部门的要求移交监理典表。 6.1.4 监理典表现场应用流程图。

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监理典表现场应用流程图建设单位（业主项目部）参与应用监理单位（监理项目部）开始在监理规划中明确应用措施（10）按照要求实施应用（20）归档移交（30）结束承包单位（项目部）按照要求实施应用（20）归档移交（30）

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6.1.5 监理典表现场应用流程说明。

流程节点编号 10 流程节点名称 在监理规划中明确应用措施 按照要求实施应用 涉及部门 监理项目部 各参建单位 各参建单位 涉及角色/岗位 总监理工程师及各专业监理工程师 各参建单位人员 各参建单位人员 工作指引 在监理规划中编制具体应用措施，根据相应工程类别目录挑选需要应用的表格，规定表格的各项具体要求 在建设过程中根据监理典表的要求实施应用 无 引用文件条款 关键控制点 时间要求 信息完整、开工前 准确、及时 建设过程中日常开准确、及时 展 信息完整、项目完工后3个月准确、及时 内 信息完整、根据档案部门的要求归档并移交监理典表 输入输出信息备信息 信息 记录 注 监理监理纸质 典表 规划 监理纸质 典表 监理纸质 典表 20 无 30 归档移交 无 7 附则

附录A 基建工程监理工作典型表式说明 附录B 基建工程监理工作典型表式示例

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附 录 A （资料性附录）

基建工程监理工作典型表式说明

1 说 明

1.1监理典表由主网（含直流电网）、配网工程（含农网）、抽水蓄能、小型基建工程等四部分组成。

1.2 各类型工程应分别根据各自工程类别的目录进行查找。标注“★”的有35个表式，为主网（含直流电网）、配网（含农网）、抽水蓄能及小型基建工程通用表格，未标注“★”的表格仅适用于所在目录的相应类别工程。

2 主网工程（含直流电网）监理工作典型表式目录（共41个表式）

A类表：监理项目部用表（共9个表式）

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

表A.0.1 总监理工程师任命书 ★ 15 表A.0.1-1 总监理工程师变更报审表 ★ 17 表A.0.2 工程开工令 ★ 19 表A.0.3 监理通知单 ★ 21 表A.0.4 监理报告 ★ 23 表A.0.5 工程暂停令 ★ 25 表A.0.6 旁站记录 ★ 27 表A.0.7 工程复工令 ★ 29 表A.0.8 工程款支付证书 ★ 31 表A.0.9 质量缺陷通知单 ★ 33

B类表：承包单位用表（共28个表式）

1) 表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 ★ 35 2) 表B.0.2 工程开工报审表 ★ 37 3) 表B.0.3 工程复工报审表 ★ 41 4) 表B.0.4 分包单位资格报审表 ★ 43 5) 表B.0.5 施工控制测量成果报验表 ★ 45 6) 表B.0.6 工程设备/材料/构配件报审表 ★ 47 7) 表B.0.7 _____________报审、报验表 ★ 49 8) 表B.0.8 分部/单位工程报验表 51 9) 表B.0.9 监理通知回复单 ★ 53 10) 表B.0.10 工程启动（竣工）验收报审表 ★ 55 11) 表B.0.11 工程款支付报审表 ★ 57 12) 表B.0.12 施工进度计划报审表 ★ 59 13) 表B.0.13 费用索赔报审表 61 14) 表B.0.14 工程临时/最终延期报审表 63 15) 表B.0.15 试验/供货单位资质报审表 ★ 65 16) 表B.0.16 人员资格报审表 ★ 67 17) 表B.0.17 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 ★ 69

10

18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 表表表表表表表表表B.0.18 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 ★ 71 B.0.19 施工质量验收及评定项目划分报审表 ★ 73 B.0.20 安全文明施工措施费使用情况报审表 ★ 75 B.0.21 见证取样送检记录表 ★ 77 B.0.22 试品/试件试验报告报审表 ★ 79 B.0.23 _______交付_________交接验收报验表 83 B.0.24 调试/交接试验报告报审表 85 B.0.25 工程质量验评记录汇总报审表 87 B.0.26 设计变更通知单 ★ 89 27) 表B.0.27 工程量签证单 ★ 28) 表B.0.28 质量缺陷整改回复单 ★ C类表：通用表（共4个表式）

1) 表C.0.1 工作联系单 ★ 2) 表C.0.2 设计变更联系单 ★ 3) 表C.0.3 索赔意向通知书 ★ 4) 表C.0.4 _____________交底记录表 ★ 3 配网工程（含农网工程）监理工作典型表式目录（共37个表式）

A类表：监理项目部用表（共9个表式）

1) 表A.0.1 总监理工程师任命书 ★ 表A.0.1-1 总监理工程师变更报审表 ★ 2) 表A.0.2 工程开工令 ★ 3) 表A.0.3 监理通知单 ★ 4) 表A.0.4 监理报告 ★ 5) 表A.0.5 工程暂停令 ★ 6) 表A.0.6 旁站记录（S）★ 7) 表A.0.7 工程复工令 ★ 8) 表A.0.8 工程款支付证书 ★ 9)

表A.0.9 质量缺陷通知单 ★ B类表：承包单位用表（共24个表式）

1) 表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 ★ 2) 表B.0.2 工程开工报审表 ★ 3) 表B.0.3 工程复工报审表 ★ 4) 表B.0.4 分包单位资格报审表 ★ 5) 表B.0.5 施工控制测量成果报验表 ★ 6) 表B.0.6 工程设备/材料/构配件报审表 ★ 7) 表B.0.7 _______________报审、报验表 ★ 8) 表B.0.9 监理通知回复单 ★ 9) 表B.0.10 工程启动（竣工）验收报审表 ★ 10) 表B.0.11 工程款支付报审表 ★ 11) 表B.0.12 施工进度计划报审表 ★ 12) 表B.0.15 试验/供货单位资质报审表 ★ 13)

表

B.0.16 人员资格报审表 ★ 11

91 93

96 98 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

35 37 41 43 45 47 49 51 55 57 59 65 67

100 102

14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 表表表表表表表表表B.0.17 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 ★ 69 B.0.18 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 ★ 71 B.0.19 施工质量验收及评定项目划分报审表 ★ 73 B.0.20 安全文明施工措施费使用情况报审表 ★ 75 B.0.21 见证取样送检记录表 ★ 79 B.0.22 试品/试件试验报告报审表 ★ 83 B.0.24 调试/交接试验报告报审表 85 B.0.25 工程质量验评记录汇总报审表 87 B.0.26 设计变更通知单 ★ 89 23) 表B.0.27 工程量签证单 ★ 24) 表B.0.28 质量缺陷整改回复单 ★ C类表：通用表（共4个表式）

1) 表C.0.1 工作联系单 ★ 2) 表C.0.2 设计变更联系单 ★ 3) 表C.0.3 索赔意向通知书 ★ 4) 表C.0.4 _____________交底记录表 ★ 4 抽水蓄能工程监理工作典型表式目录（共42个表式）

A类表：监理项目部用表（共9个表式）

1) 表A.0.1 总监理工程师任命书 ★ 表A.0.1-1 总监理工程师变更报审表 ★ 2) 表A.0.2 工程开工令 ★ 3) 表A.0.3 监理通知单 ★ 4) 表A.0.4 监理报告 ★ 5) 表A.0.5 工程暂停令 ★ 6) 表A.0.6 旁站记录 ★ 7) 表A.0.7 工程复工令 ★ 8) 表A.0.8 工程款支付证书 ★ 9)

表

A.0.9 质量缺陷通知单 ★ B类表：承包单位用表（共29个表式）

1) 表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 ★ 2) 表B.0.2 工程开工报审表 ★ 表B.0.2-1 分部/分项工程开工报审表 3) 表B.0.3 工程复工报审表 ★ 4) 表B.0.4 分包单位资格报审表 ★ 5) 表B.0.5 施工控制测量成果报验表 ★ 6) 表B.0.6 工程设备/材料/构配件报审表 ★ 7) 表B.0.7 _______________报审、报验表 ★ 8) 表B.0.8 分部/单位工程报验表 9) 表B.0.9 监理通知回复单 ★ 10) 表B.0.10 工程启动（竣工）验收报审表 ★ 11) 表B.0.11 工程款支付报审表 ★ 12)

表

B.0.12 施工进度计划报审表 ★ 12

91 93

96 98 102

15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

100

13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 表表表表表表表表表B.0.13 费用索赔报审表 61 B.0.14 工程临时/最终延期报审表 63 B.0.15 试验/供货单位资质报审表 ★ 65 B.0.16 人员资格报审表 ★ 67 B.0.17 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 ★ 69 B.0.18 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 ★ 71 B.0.19 施工质量验收及评定项目划分报审表 ★ 73 B.0.20 安全文明施工措施费使用情况报审表 ★ 75 B.0.21 见证取样送检记录表 ★ 77 22) 表B.0.22 试品/试件试验报告报审表 ★ 表B.0.22-1 施工生产性试验评审表 23) 表B.0.23 _______交付_________交接验收报验表 24) 表B.0.24 调试/交接试验报告报审表 25) 表B.0.25 工程质量验评记录汇总报审表 26) 表B.0.26 设计变更通知单 ★ 27) 表B.0.27 工程量签证单 ★ 28) 表B.0.28 质量缺陷整改回复单 ★ 29) 表B.0.29 工程材料核销报审表 C类表：通用表（共4个表式）

1) 表C.0.1 工作联系单 ★ 2) 表C.0.2 设计变更联系单 ★ 3) 表C.0.3 索赔意向通知书 ★ 4) 表C.0.4 _____________交底记录表 ★ 5 小型基建工程监理工作典型表式目录（共38个表式）

A类表：监理项目部用表（共9个表式）

1) 表A.0.1 总监理工程师任命书 ★ 表A.0.1-1 总监理工程师变更报审表 ★ 2) 表A.0.2 工程开工令 ★ 3) 表A.0.3 监理通知单 ★ 4) 表A.0.4 监理报告 ★ 5) 表A.0.5 工程暂停令 ★ 6) 表A.0.6 旁站记录 ★ 7) 表A.0.7 工程复工令 ★ 8) 表A.0.8 工程款支付证书 ★ 9)

表

A.0.9 质量缺陷通知单 ★ B类表：承包单位用表（共25个表式）

1) 表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 ★ 2) 表B.0.2 工程开工报审表 ★ 3) 表B.0.3 工程复工报审表 ★ 4) 表B.0.4 分包单位资格报审表 ★ 5) 表B.0.5 施工控制测量成果报验表 ★ 6)

表

B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表 ★ 13

79 81 83 85 87 89 91 93 95

96 98 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

35 37 41 43 45 47

100 102

7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 表表表表表表表表表B.0.7 _______________报审、报验表 ★ 49 B.0.8 分部/单位工程报验表 51 B.0.9 监理通知回复单 ★ 53 B.0.10 工程启动竣工验收报审表 ★ 55 B.0.11 工程款支付报审表 ★ 57 B.0.12 施工进度计划报审表 ★ 59 B.0.13 费用索赔报审表 61 B.0.14 工程临时/最终延期报审表 63 B.0.15 试验/供货单位资质报审表 ★ 65 16) 表B.0.16 17) 表B.0.17 18) 表B.0.18 19) 表B.0.19 20) 表B.0.20 21) 表B.0.21 22) 表B.0.22 23) 表B.0.26 24) 表B.0.27 25) 表B.0.28 1) 表C.0.1 2) 表C.0.2 3) 表C.0.3 4) 表C.0.4 人员资格报审表 ★ 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 ★ 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 ★ 施工质量验收及评定项目划分报审表 ★ 安全文明施工措施费使用情况报审表 ★ 见证取样送检记录表 ★ 试品/试件试验报告报审表 ★ 设计变更通知单 ★ 工程量签证单 ★ 质量缺陷整改回复单 ★ C类表：通用表（共4个表式）

工作联系单 ★ 设计变更联系单 ★ 索赔意向通知书 _____________交底记录表 ★ 14 67 69 71 73 75 77 79 89 91 93

96 98 100 102

附 录 B （资料性附录）

基建工程监理工作典型表式示例

A类表 监理单位（项目部）用表 表A.0.1 总监理工程师任命书 ★

工程名称： 编号： 致： （建设单位） 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持监理项目部工作。具体授权范围如下： 。 监理单位（盖公司章）： 法定代表人（签字）： 日 期： 本表一式 份，监理项目部、建设单位（业主项目部）、承包单位各 份。

15

填写说明及要求

1、开工前由监理单位填写并由法定代表人签字。

2、任命的总监与投标文件中申报的总监不一致时需附经建设单位审批同意的表A.0.1-1《总监理工程师变更报审表》。

3、总监理工程师授权范围根据委托监理合同约定填写。

16

表A.0.1-1 总监理工程师变更报审表 ★

工程名称： 编号： 原项目总监姓名 变 更 原 因 附件：拟变更项目总监相关资质证件及业绩材料 监理单位（盖公司章）： 法定代表人（签字）： 日 期： 建设单位（业主项目部）意见： 建设单位（业主项目部）（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 本表一式 份，监理项目部、建设单位（业主项目部）、承包单位各 份。

17

拟变更项目总监姓名

填写说明及要求

1、监理单位需要变更项目总监理工程师时使用该表格向建设单位（业主项目部）报审。 2、拟变更的总监理工程师需符合招标文件对总监的资格要求。

18

表A.0.2 工程开工令 ★

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 经审查，本工程已具备工程承包合同约定的开工条件，现同意你方开始施工， 开工日期为： 年 月 日。 附件：工程开工报审表 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日 期： 本表一式 份，监理项目部、建设单位（业主项目部）、承包单位各 份。

19

填写说明及要求

1、建设单位（业主项目部）对《工程开工报审表》签署同意意见后，总监理工程师可签发《工程开工令》并加盖执业印章。

2、《工程开工令》中的开工日期作为承包单位计算工期的起始日期。

3、施工项目部未提出开工申请的，总监理工程师应根据工程实际情况以及合同要求指令施工项目部开始施工。

20

表A.0.3 监理通知单 ★

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 事由： 内容： 监理项目部（盖章）： 总/专业监理工程师（签字）： 日 期： 责任单位签收： 责任单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 本表一式 份，监理项目部、建设单位（业主项目部）、承包单位各 份。

21

填写说明及要求

1、用于下达指令性要求，事务联系使用工作联系单。 2、被通知单位需书面回复。

22

表A.0.4 监理报告 ★

工程名称： 编号： 致： （主管部门） 由 （承包单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但承包单位未整改/停工。 特此报告。 附件： □监理通知单 □工程暂停令 □其他 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 本表一式 份，主管部门、建设单位（业主项目部）、工程监理单位、监理项目部各 份。

23

填写说明及要求

1、监理项目部在实施监理过程中，发现在建工程存在质量、安全事故隐患的，根据现行法规规定和当地建设行政主管部门的要求，在发出《监理通知单》或《工程暂停令》后，承包单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向上级主管部门报告。

2、情况紧急下，监理项目部可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位（业主项目部）和工程监理单位。并在监理日志、安全生产日记及当月《监理月报》中记载事件的经过及处理情况。

3、主要隐患和可能产生的后果是指：①基坑坍塌；②模板、脚手支撑倒塌；③大型机械设备倾倒；④严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境；⑤易燃易爆恶性事故；⑥人员伤亡；⑦设备损坏；⑧危及电网运行等。

4、本表应附相应《监理通知单》或《工程暂停令》等证明监理人员所履行工程质量、安全生产管理职责的相关文件资料。

24

表A.0.5 工程暂停令 ★

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 由于以下停工原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程 的 部位（工序）实施暂停施工，并按整改要求做好各项工作： 停工因素： 整改要求： 已采取的其他通知方式：口头□ 电话□ 短信□ 邮件□ 通知时间： 年 月 日 时 分，接受人： 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见： 建设单位（业主项目部）（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 承包单位签收： 承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日 期： 工程暂停令执行确认： 停工措施完成情况： 实际停工时间： 年 月 日 时 分 检查人员： 施工项目部： 监理项目部： 业主项目部： 本表一式 份，监理项目部、建设单位（业主项目部）、承包单位各 份。 25

填写说明及要求

1、在发生下列情况之一时，总监理工程师可签发工程暂停令： 1）承包单位未经批准擅自施工或拒绝监理项目部管理的； 2）承包单位未按审查通过的工程设计文件施工的；

3）承包单位未按批准的施工组织设计、（专项）施工方案施工或违反工程建设标准强制性条文的； 4）建设过程中存在重大安全、质量事故隐患或发生安全、质量事故的； 5）建设单位（业主项目部）要求暂停施工且工程需要暂停施工的； 6）发生了必须暂时停止施工的紧急事件；

7）工程建设所在地质量、安全监督管理部门要求停工的。

2、当监理项目部在发出书面工程暂停令前，已采取口头、电话、短信、邮箱等其他通知方式的，应在“□”打“√”并注明接受人。 3、工程暂停令执行情况检查及考核：

在承包单位接受工程暂停令后，建设单位（业主项目部）、监理项目部、承包单位对工程暂停令执行情况进行检查，记录停工措施完成情况及正式开始停工的时间；若未暂停施工，则应现场制止施工行为，并由建设单位（业主项目部）按承包商违章扣分处罚条款进行扣分，同时监理项目部可采用A.0.4《监理报告》向上级主管部门报告。

26

表A.0.6 旁站记录 ★

工程名称： 编号： 旁站关键部位、关键工序 旁站开始时间 天气情况 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 年 月 日 时 分 承包单位 旁站结束时间 气温 年 月 日 时 分 发现的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 本表一式 份，由监理项目部留存。

27

填写说明及要求

1、本表是监理人员对关键部位、关键工序的施工质量和安全情况，实施全过程现场跟踪监督活动的实时记录。

2、表中施工情况是指旁站部位的施工作业内容，主要施工机械、材料、人员和完成的工程数量等记录，包括承包单位质检员、安全员到岗情况、特殊工种作业人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按照（专项）施工方案及工程建强制性标准执行、施工环境等情况。 3、本表格为推荐表格，监理项目部可在此表格基础上进行优化增加需要填写的栏目。

28

表A.0.7 工程复工令 ★

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日 期： 本表一式 份，监理项目部、建设单位（业主项目部）、承包单位各 份。

29

填写说明及要求

1、监理项目部在审查承包单位报送的复工报审表及有关材料后，认为符合要求的，由总监理工程师及时签发复工令。

2、承包单位未提出复工申请的，总监理工程师应根据工程实际情况指令承包单位恢复施工。

30

表A.0.8 工程款支付证书 ★

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据工程承包合同约定，经审核编号为 工程支付报审表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写） （小写： ）。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日 期： 本表一式 份，监理项目部、建设单位（业主项目部）、承包单位各 份。

31

填写说明及要求

1、验收不合格或不符合工程承包合同约定的工程部位，监理项目部不进行工程计量。

2、本表是监理项目部根据工程承包合同约定对相关资料审查复核后签发的工程款支付证明文件。

32

表A.0.9 质量缺陷通知单 ★

工程名称： 编号： 致： （责任单位） 经检查验收， 工程存在以下质量缺陷，请组织消缺整改，于 年 月 日前报监理项目部复查。 序号 设施/设备名称 1 2 3 4 5 缺陷部位 缺陷类别 缺陷表象 严重等级 缺陷整改要求： 监理项目部（盖章）： 总/专业监理工程师（签字）： 附件：相应 WHS/验评检查表 日 期： 责任单位签收： 责任单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，建设单位（业主项目部）存 份，监理项目部存 份，责任单位存 份。

33

填写说明及要求

1、本表是基建工程质量缺陷处理的通用表单，适用于监理或其他验收人员在日常检查、各项验收、质量监督等阶段发现工程质量缺陷（包括设计缺陷、施工工艺缺陷、设备缺陷）后，对责任单位提出整改要求。

2、本表由监理人员发出，责任单位签收后即报备业主项目部；相关记录由监理项目部及时录入信息系统。

3、缺陷部位、缺陷类别、缺陷表象、严重等级，按南方电网公司《设备缺陷定级标准》对应填写。 4、处理时限：紧急缺陷立即消除；重大缺陷消除时间最长不得超过一个月，且在工程投产前必须处理完毕；一般缺陷消除时间最长不得超过3 个月，且投运后需安排停电处理的须在投产前处理完毕；暂不具备整改条件的一般缺陷，经启委会同意后方可充电试运行，并在移交前由责任单位进行处理，由生产运行单位复检、签证。

34

B类表 承包单位（项目部）用表

表B.0.1 施工组织设计/专项施工方案报审表 ★

工程名称： 编号： 致： （监理项目部） 我方已完成 工程施工组织设计/专项施工方案的编制和审批，请予以审查。 附件：□施工组织设计 □专项施工方案 承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日 期： 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 审核意见： 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见： 建设单位（业主项目部）（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）存 份，承包单位存 份。

35

填写说明及要求

1、施工组织设计应由承包单位项目经理组织编制，公司职能部门审核，公司技术负责人批准。文件的编审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。 2、有分包单位的，专业分包单位编制的施工组织设计或专项施工方案均应由承包单位按照规定完成相关审批手续后，报监理项目部审核。

3、施工组织设计、专项施工方案编审批页必须加盖公司章。报审表可加盖公司章或经公司授权的公章。 4、施工组织设计审查要点： 1）编审程序应符合相关规定；

2）施工进度、施工方案及工程质量保证措施应符合施工合同要求； 3）资源（资金、劳动力、材料、设备）供应计划应满足工程施工需要； 4）安全技术措施应符合工程建设标准强制性条文； 5）施工总平面布置应科学合理。

5、专项施工方案特指住建部（建质［2009］87 号文）及国家能源局《关于开展电力建设工程落实施工方案专项行动的通知》（国能综安全［2015］163 号文）中规定的专项施工方案（如基坑支护与降水，土方开挖，高支模，起重吊装，拆除/爆破，脚手架工程等）以及其他有特殊要求的施工方案（如大跨越/穿越、带电跨越/穿越、跨铁路、跨公路等）。其中超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案由承包单位负责组织召开专家论证会并提交论证报告。

6、对于抽水蓄能工程中有特殊要求或应监理要求的施工方案也应使用该表格报审，如特大断面洞室开挖，岩壁梁开挖及浇筑，斜（竖）井开挖，大型起重设备作业，特种模板，堵头混凝土等。 7、专项施工方案审查要点：

1）方案编制、审核、批准程序是否符合要求；

2）方案措施是否可行，是否能满足工程需求以及规范要求； 3）安全技术措施应符合工程建设标准强制性条文。

36

表B.0.2 工程开工报审表 ★

工程名称： 编号： 致： （建设单位） （监理项目部） 我方承担的 工程，已完成了相关准备工作，具备开工条件，特申请于 年 月 日开工，请予以审批。 项目部对开工条件的简述如下： □ 现场三通一平等条件已具备 □ 施工所需主要材料设备已购置 □ 工程承包合同已签订 □ 施工人员已调配 □ 施工图纸已会审 □ 施工组织设计/方案已审定 □ 后勤保障已齐备 附件：相关证明文件资料 承包单位（盖公司章）： 项目经理（签字）： 日 期： 监理项目部审核意见： 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见： 建设单位（业主项目部）（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）存 份，承包单位存 份。

37

填写说明及要求

1、本表适用于工程总体开工报审、同一工程不同承包单位的开工报审以及需经质量监督许可后方可转序的单项、单位、分部工程开工报审。承包单位必须在具备相应的开工条件前提下填报。 2、配网工程宜按标段或批次进行报审。 3、审查要点：

1）工程各项开工准备是否充分； 2）相关的报审是否已全部完成；

3）是否满足基建项目建设准备业务指导书中对开工条件的各项要求。

38

表B.0.2-1 分部/分项工程开工报审表

工程名称： 编号： 致： （监理项目部） 我方承担的 分部/分项工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 1、相应的作业指导书已制定并审查合格 2、施工方案（措施）已报审 3、技术交底、安全交底已完成 4、施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位 5、建筑材料、成品及半成品报验合格 6、物资、材料准备能满足连续施工的需要 7、风、水、电等必须的辅助生产设施就绪 8、场地平整、交通、临时设施和施工准备就绪 9、测量工作已满足施工要求 附件： 分部/分项工程开工报告 承包单位（盖公司章）： 项目经理（签字）： 日 期： 监理项目部审核意见： 监理项目部（盖章）： 总/专业监理工程师（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）存 份，承包单位存 份。

39

填写说明及要求

1、本表仅适用于抽水蓄能工程的分部工程和重要分项工程开工报审。承包单位必须在具备相应的开工条件前提下填报。

2、重要分部（分项）工程应编制施工方案，一般分部（分项）工程按施工作业指导书执行。 3、审查要点：

1）分部工程开工准备是否充分； 2）相关的报审是否已全部完成。

40

表B.0.3 工程复工报审表 ★

工程名称：遵义220kV海龙变Ⅰ号主变增容工程 编号：BD-398-0001 致：贵州电力工程建设监理公司遵义220kV海龙变Ⅰ号主变增容工程监理项目部 2016年春节假期已结束，施工项目部负责人及专职安全员对即将进场的施工作业人员进行了安全教育、安全培训，并组织了安规考试，并全部考试合格，具备进场作业要求。现向业主方及监理方申请于2016年3月21日进场施工。 附件：□复工申请报告 □证明文件 承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日 期： 监理项目部审查意见： 1、工程停工因素的整改验收意见： 复查监理工程师（签字）： 日 期： 2、总监理工程师审查意见： 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见： 1、工程停工因素的整改验收意见： 复查业主工程师（签字）： 日 期： 2、项目负责人审批意见： 建设单位（业主项目部）（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）存 份，承包单位存 份。

41

填写说明及要求

1、本表适用于工程停工后，承包单位提出复工申请。

2、工程复工报审时，应附有能够证明已具备复工条件的相关资料，包括相关检查记录、有针对性的整改措施及落实情况、会议纪要、影像资料等。 3、审查（审批）要点：

1）建设单位（业主项目部）、监理项目部按照工程暂停令、承包单位复工申请报告及证明文件对停工因素的整改情况进行复查；

2）根据停工因素是否已全部消除（包括非承包单位导致的停工因素），是否达到整改要求，判断是否具备复工条件。

42

表B.0.4 分包单位资格报审表 ★

工程名称： 编号： 致： （监理项目部） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。请予以审查。 附件：1、分包单位资质材料 2、分包单位业绩资料 3、拟分包合同（包括安全施工协议）及总包单位对分包单位的管理制度 分包工程名称（部位） 合计 承包单位（盖公司章）： 项目经理（签字）： 日 期： 监理项目部审查意见： 监理项目部（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见： 建设单位（业主项目部）（盖章）： 业主项目部经理（签字）： 建设单位代表（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）存 份，承包单位存 份。

分包性质 总包合同金额 拟分包工程合同额 分包工程占全部 工程比例 43

填写说明及要求：

1、承包单位在工程开工前，应就拟分包行为向监理项目部报审。

2、分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必须经建设单位（业主项目部）书面同意。

3、承包单位应说明分包工程名称（部位）、分包性质（专业分包或劳务分包）、工程数量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比。

4、需附拟分包单位营业执照、资质等级证书、有关许可证、企业概况、历年承担的主要工程介绍、该分包单位能够胜任此项分包工程所需要的文件和拟分包合同（包括安全施工协议）。

5、分包资质报审时不需对人员及机具进行报审。专业分包单位管理人员、特种作业人员及机具在进场前完成报审；劳务分包单位的特种作业人员也应在进场前完成报审。 6、审查要点：

1）分包单位资质是否符合要求，是否具备承担分包项目的能力；

2）分包范围是否符合国家法律法规、中国南方电网有限责任公司有关规定和工程承包合同约定（或经建设单位（业主项目部）书面同意）以及承包单位在投标书中的承诺； 3）总包单位对分包的管理制度是否健全。

44

表B.0.5 施工控制测量成果报验表 ★

工程名称： 编号： 致： （监理项目部） 我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。 附件：□工程控制网测量记录 □线路复测记录 □地形测量成果 □土石分界成果 □放样测量记录 □竣工测量成果 承包单位（盖章）： 项目技术负责人（签字）： 日 期： 监理项目部审查意见： 监理项目部（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见： 建设单位（业主项目部）（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，由承包项目部填报，监理项目部存 份，建设单位（业主项目部）存 份，承包单位存 份。

45

填写说明及要求：

1、承包单位在工程开工前和施工过程中，应将工程控制网测量记录/线路复测记录/地形测量成果/土石分界成果/放样测量记录/竣工测量成果向监理项目部报审。

2、测量放线的专业测量人员资格（测量人员的资格证书）及测量设备资料（施工测量放线使用测量仪器的名称、型号、编号、校验资料等）应事先向监理项目部报审确认。 3、审查要点：

1）工程控制网测量记录/线路复测记录/地形测量成果/土石分界成果/放样测量记录/竣工测量成果是否符合设计、规范要求；

2）抽水蓄能工程实测断面积超过设计工程量的10%，需经过监理项目部复测。监理项目部复测后应通过业主提请设计单位进行复核。施工项目部在经设计人确认测量成果后方可进行施工； 3）数据记录是否准确； 4）测量依据是否有效； 5）复测记录是否齐全。

46

表B.0.6 工程设备/材料/构配件报审表 ★

工程名称： 编号： 致： （监理项目部） 我方于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方自检合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件：1、工程材料、构配件或设备清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 监理项目部审查意见： 监理项目部（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 本表（含附件）一式 份，监理项目部存 份，承包单位存 份。

47

日 期：

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