LM301C12 医疗费用保险和长期护理保险理赔管理 -

LM301C12 医疗费用保险和长期护理保险理赔管理

对每位被保险人来说，寿险保单通常只产生一次索赔，但医疗费用或长期护理保单却可在被保险人生存期间产生数十次索赔，而理赔分析员可能在一天之内就收到数百件医疗费用和长期护理保险的索赔案件。理赔分析员对每一笔索赔都必须根据保险公司的理赔哲学、业务惯例和法律要求作出迅速、准确、合理的处理。

在这个课程中，我们将说明医疗费用保险和长期护理保险的理赔管理，包括：确定医疗费用和长期护理费用是否发生、是否受保单保障、计算保单给付额的方法、合理给付保险金的方式和在保单保障外的除外与限制条款。

程目标

透过这个课程，您将可以：

一、列出保险公司用以确定「医疗费用」是否已经发生的各种方法。

二、列出保险公司确定「医疗费用」是否受保单保障的各项程序。

三、列出保险公司用以计算「医疗费用保险金」的各种方法。

四、列出保险公司合理支付「医疗费用保险金」的各种方式。

五、列出用以确定「长期护理保险」损失是否已经发生的各项程序。

六、叙述长期护理保险保单的「给付前提」。

1.医疗费用保险的理赔管理

由于处理医疗费用索赔的理赔分析员，必须评估疾病和身心状况等相关专业信息的有效性和准确性，因此他们也应具有核保员所需的专业知识，尤其必须详查医疗费用保单内包含的相关规定或条款，以做出合理的理赔决策。

因此我们会将这一节分成以下五个部分来介绍，分别是： 一、利用计算机系统简化管理。 二、确定医疗费用是否已经发生。 三、确定医疗费用是否受到保障。 四、计算保单给付金额。 五、合理给付保险金。

利用计算机系统简化管理

目前大多数保险公司已利用先进的计算机系统来处理医疗费用理赔，不仅可查证保险相关讯息，还能计算给付金额、开具支票或电子转帐来支付保险金，而且快速产生给付的书面

解释。健康保险随同及解释法案（HIPAA）建立了以电子交换健康信息的标准和要求。

医疗费用险保单一般会要求索赔应在损失发生日后 30 天到 90 天内提交，不论索赔是由书面还是电子传输提出的，通常都会使用统一的索赔申请单或电子索赔申请单，让民众在索赔时能提供完整、准确的信息，并且使理赔分析员能迅速而准确地调查赔案。这些统一格式是在美国健康保险协会（HIAA）的指导下所制定的；在加拿大，则是在加拿大人寿与健康保险协会（HIAA）的指导下所制定的。

确定医疗费用是否已经发生

处理医疗费用索赔与处理其它类型的索赔，在某些方面十分相似。理赔分析员须负责查证被保险人的损失确实已发生，而且都属于保单的保障范围；如果确认应该赔付，则理赔分析员还须负责监督是否合理给付了保险金。

医疗费用索赔通常是以下列两种方式提出申请：

一、由被保险人和其医疗护理人员所填写的书面索赔申请单提出。

二、由护理提供者和这些单位中与保险公司有直接联系的员工，以电子索赔申请单提出。

理赔分析员通常会先解读书面或电子索赔申请单中的诊断和治疗代码，来确认损失是否已发生。

诊断和治疗代码

诊断和治疗代码（diagnostic and treatment codes）指的是表示特定医疗诊断和治疗的数字和语词，包含：

一、用来识别每次诊断和治疗的代码。 二、对于每次诊断和治疗的简要说明。

藉由特殊设计的代码来描述特定的医学诊断结果和治疗方式，有助于医疗护理提供者与保险公司的沟通，让使用者能马上知道所提报的医疗讯息。

最常用的医疗诊断代码是疾病和相关健康问题国际分类标准（International Classification of Diseases and Related Health Problems），简称为 ICD ，理赔员通常会参考最新版本，若参考第 10 版就称为 ICD-10 ；而最常用的治疗代码是医生通用程序性术语（Physicians' Current Procedural Terminology），简称为 CPT 。

当理赔分析员查核医疗报告上的诊断和治疗代码时，首先要确定代码的准确性和完整性，并确定每次治疗是否符合医疗必要性（medical necessity）的要求。

医疗费用索赔申请单

一份完整的医疗费用索赔申请单上，除了要有被保险人和医疗护理提供者各自提供的基本资料外，如果随索赔申请单附上药品单据，每张单据也须提供相关的信息。

此外，在索赔申请单上还应显示病人是否还受其它保险的保障、所受疾病和伤害是否由其职业所致，或是因意外事故所引起。如果索赔是因职业病或工作伤害所致，医疗费用一般应由劳工补偿，而非由个人或团体的医疗费用保险支付；如果是因意外事故所致，则索赔申请单上应表明索赔人是否希望（或已经）透过法律或和解等其它方式，来获得医疗费用的给付。

分列细目的收据

医疗护理提供者一般会提供每位病人包含其诊断和治疗详细资料的收据，收据上的信息通常包括：医疗护理提供者的名称、详细诊断结果、所需的诊断和治疗费用及该费用的发生日期。

保险公司一般会要求病人提供原始分列细目的医疗收据，而非影印本，以作为理赔的依据；此份收据可由任何医疗护理提供者开立，也可由实验室、医院、诊所的医生或医务人员开立。大部份分列细目的收据已包含诊断和治疗代码， 因此可被迅速和准确的解读；但如果该收据只包含书面诊断或医疗说明，理赔分析员大多会再与医疗护理人员联系，以了解这些信息的正确性。

确定医疗费用是否受到保障

理赔分析员审核医疗费用时，须确认被保险人和医疗费用是否都在保单保障范围内、保费是否缴付、保单是否有效、损失是否被附约列为除外责任等；对于由团体保单转为个人保单的索赔人，查证工作特别重要。由于许多个人和团体医疗费用保单是依客户需要制定的，因此理赔分析员须经常查询保单合约的复本，来确认保障范围和除外责任；有些保险公司已将保单条款输入数据库，以便理赔分析员能迅速查阅。

如果索赔人就是第一被保险人，理赔分析员通常比较容易确定其提出的损失是否受到保障；但对于家庭保险和团体保险，理赔分析员须确定索赔人是否为第一被保险人的合格受抚养人。

除外和限制条款

保单的除外和限制条款尽可能详尽地说明保单提供和不提供保障的情况；这些除外和限制条款包括的范围广泛，且因保单的内容不同而有所差异。

医疗的除外和限制条款中最常见的类型包括以下几个方面： 一、对医疗护理人员的限定。 二、对医疗机构的限定。 三、对医疗程序类型的限定。 四、对医疗状况类型的限定。

五、对医疗护理人员和医疗机构收费的限定。

不提供的保障费用

除了除外和限制条款之外，一些保单也规定其它不允许提供保障的情形。所有健康保险保单都禁止对不必要的护理或治疗进行赔付。此外，许多健康保险保单不负责下列费用：

一、常规护理和检查。 二、常规体检。

三、整形手术。但为了修复因意外事故（受保单的保障）遭受的损伤，或是为了重建、修

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