常用执法文书

附件1：

国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 执 法 案 卷（首 页）

案 由 应当用一句话概括违法主体和违法行为，应与立案决定书中记录的案由一致。填写的格式是“×××煤矿×××（具体违法行为）”案，比如“×××煤矿01采煤工作面回风巷未按设风流净化水幕的违规行为案”。 处 理 结 果

应包括如下内容： 1. 对各项违法事实所采取的现场处理的措施，应与现场处理决定书相符。 2. 对各项违法事实进行行政处罚的依据，应与行政处罚决定书、行政处罚告知书相符。 3. 对各项违法事实做出的具体行政处罚行为，应与行政处罚决定书、行政处罚告知书相符。 立案： 年 月 日 结案： 年 月 日 本卷共总件数 件 总页数 页 归档号： 承办人：

由档案管理人员统一编号管理，格式阿拉伯数字 归档日期： 年 月 日 保存期限：永久年

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附件2:

国 家 煤 矿 安 全 监 察

档 案 卷 内 目 录

文件所 在页号 顺序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

文件原编号 文件日期 标 题 备 注 2

附件3：

国 家 煤 矿 安 全 监 察

现 场 检 查 笔 录 阿拉伯数字填写 第 页 共 页

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被检查单位（人员）： 与采矿许可证相同 检查时间： 年 月 日 （未下井）检查地点（路线）： ××采掘、 维修等×个地点 （下井） ； 地面具体地点

采矿许可证： 矿长安全资格证： 安全生产许可证： 煤炭生产许可证： \\

检查人（签字）： 至少两人签字 记录人（签字）： 制作人签字 陪同检查人员： ××等人或无 检查情况： 检查时间：×年 ×月×日 ；检查人员单位和名称：辽宁煤矿安全监察局辽西监察局×××、×××等？人；检查理由：按 ××文件（填写文件名、文号）要求；或按辽西监察分局×月监察计划 ； 矿井名称：对××煤矿（按采矿许可证填写）；监察目的：进行定期（重点、××专项）监察；或进行安全监察；出示证件：监察时监察人员向矿方出示监察执法证件，告知了由关事项，矿方确认本次监察合法。 （下接续页第 页） 填写2或\\ 被检查单位负责人意见： 检查笔录属实 签名： 日期：

汇报的负责人或煤炭局汇报人员 备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。

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附件4：

国 家 煤 矿 安 全 监 察

文 书 续 页 阿拉伯数字填写 共 页第 页

矿井汇报：据煤矿××（主要负责人或分管负责人）汇报：矿

井现在状态，×年×月×日通过阜新市人民政验收，恢复生产（技术改造施工）或通过××县（区）人民政府验收允许维修，矿井生产能力×万吨/年，高瓦斯（瓦斯井），煤层自然倾向性，现有几个井筒（井筒名称、功能）。现井下有×个采掘工作面，即××采煤工作面 、××掘进工作面；×个维修地点，即××维修地点；或××采剥工作面（略）。 或据×县（区）煤炭工业管理局××汇报：矿井一直处于

停产状态，主扇状态，供电情况，看守情况。

汇报“三证一照”情况，涉及过期、暂扣的要说明。 检查组工作情况：检查组井下（坑下）检查了××采煤工作面、××掘进工作面；地面查阅了“三证一照”、矿井安全监控系统、模拟量日报表等（按实际检查的情况填写） 。陪同检

查：据实填写陪同检查人员单位、姓名（单位要写全称）。

经检查，发现如下问题：

采掘方面： 1.?

机电运输方面：

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

文 书 续 页 阿拉伯数字填写 共 页第 页

2.?

“一通三防”方面： 3.?

防治水方面： 4.?

职业防治方面： 5.?

其他方面： 6.?

（本行以下空白） 隐患描述力求《煤矿安全规程》语言，要求叙述准确、简练、文字清晰无误；涉及处罚事项要与与处罚依据法规语言保持一致。

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附件5：

国 家 煤 矿 安 全 监 察 现 场 处 理 决 定 书

（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号 与现场检查笔录名字相同 ：

按本文第十二条的编号规则进行编号 我局（分局）于 年 月 日现场检查时，发现有下列违法违规行为： 现作出如下现场处理决

针对第×项问题，责令改正、责令限期改正，责令限期达到要求等； 定： 针对第×项问题，辽西监察分局决定立案调查。 要求：（略） 依据国办发[2014]79号文件，上述处理决定，责成××单位，负责监督落实，并? 笔录第1条问题等共计×问题，详见×年×月×日现场检查笔录。 现场执法人员（签名）： 日期：

被检单位收件人（签名）： 日期：

年 月 日（公章）

备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。

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附件6：

国 家 煤 矿 安 全 监 察

复 查 意 见 书

（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号

————————————————————————————————————————————— 按本文第十二条的编号规则进行编号 ：

与现场检查笔录中的名字相同 我局（分局）于 年 月 日发现有 条违法违

规行为，作出了 解决事故隐患、限期改正影响煤矿安全的违法行为或者限期使安全设的决定[（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号]。 施和条件符合规定的现场处理决定书中的内容及文书编号。 写明上次监察执法的具体时间和发现的违法行为。写明责令煤矿限期[ ]应你单位申请 ；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：

注明此次复查是“应你单位申请”还是“现整改期届满”（可钩选）。 写明对整改复查结果的具体意见。对此次复查过程中发现的新问题另案处理，下达相应的执 法文书。

被复查单位负责人或陪同复查的人员 被复查单位意见： （签字） 同意复查意见 复查人员： （签字） 年 月 日（公章）

备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。

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附件7：

国 家 煤 矿 安 全 监 察

立 案 决 定 书 应与现场处理决定书编号一致。 （ ）煤安监 字[ ]第（ ）号

案 由： “×××煤矿××× （具体违法行为） ” 案， 比如 “×××煤矿违规生产行为案” 。案情摘要：

以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。

承办人意见： 承办人： 审批人意见： 同意立案调查 审批人： 审批日期：

行政执法机关公章 建议立案调查 写明案件来源和违法事实，详见本文第十四条有关内容 年 月 日（公章）

备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。

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附件8：

国 家 煤 矿 安 全 监 察

调 查 取 证 笔 录

共 页第 页

时 间： 年 月 日 时 分至 时 分

写明询问的具体地点。 地 点： 调查事由： 被调查人：姓 名 性 别 年 龄 工作单位 职务（职业） “被调查人”栏：写明被询问人的姓名、性别、年龄、工作单位、职务、政治面貌、文化程度、政治面貌 文化程度 通讯地址、邮编、联系电话、身份证编号。 电 话

住 址 询问时，应当至少有两名以上执法人员在场，一般是一名承办人员提问，另一名负责记录。 调 查 人： 记 录 人： 在正文的第一句，要写明执法人员向被询问人表明执法身份，告知其相应的权利、义务。 用“问”字起头，表示是其提出的问题；对于被询问人，可以用“答”字起头，表示是其所作的叙述。

“以上记录我看过，和我说的一样”等语句，并签名并加按手印、注明日期。 文书首页不够记录时，应使用文书续页记录。首页及续页 均应用阿拉伯数字注明总页数及页序号。被询问人要在笔录每页签名和加按手印。 （下接续页第 页）

备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。

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附件9：

国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 处 罚 告 知 书

（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号

写明当事人的个人姓名或者单位全称。 ：

应与现场处理决定书、立案决定书编号一致。 经查，你单位（或个人）的以下行为

写明当事人的违法事实，一般可以采用法律规范中对违法行为具体内容的表述。 写明当事人所违反法律规范的全违反了 称及具体条款，一般是禁止性或者义务性条款。 的规定，写明处罚所依据的法律规范的全依据 称及具体条款，一般是法律责任条款。 的规应分项写明拟行政处罚的种类，其中罚款处定，拟对你单位（或个人）作出 罚的，应当写明罚款数额。 行政处罚。 根据《行政处罚法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，你单陈述、申辩权（钩选）。 位（或个人）可进行现场陈述[ ]、申辩[ ]，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向 要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。 辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局。 放弃听证，同意处罚 签名： 行政相对人对拟行政处罚意见： 拟行政处罚告知人（签字）： 收件人（签名）： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话：

年 月 日（公章）

行政执法机关公章 备注：本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。 10

附件10：

国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 处 罚 决 定 书

（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号 应与现场处理决定书编号相同。 当事人的个人姓名或者单位全称 —————————————————————————————————————————————— 被处罚单位（人）： 地址：应按照营业执照或身份证的地址填写。 违法事实： 写明违法的行为事实以及违法标的物形态、质量和数量等。

所违反法律规范的全称及具体条以上事实违反了 款，一般是禁止性或者义务性条款。 的规定，依据 处罚所依据的法律规范的全称及 的规分项写明处罚种类和数额，数额用中文数定，决定给予下列行政处罚： 字大写表示。如“上述问题，给予警告，分别处罚款人民币×万元、×万元，合计 罚款×万元整。” 具体条款，一般是法律责任条款 如若有行政罚款，则自处罚当日开始计算第15银行日为截罚款于 年 月 日之前缴至 分行止日期；没有行政罚款，（分理处），账号 “罚款缴纳日期、账号名称、 ，地开户银行、银行账号”栏则用“–––”。 址 。 辽宁 如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 煤矿安全监察局申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执行。

年 月 日（公章）

备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。

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行政执法机关公章 附件11：

国 家 煤 矿 安 全 监 察 行政处罚（行政复议）送达收执

—————————————————————————————————————————————— 编号：

现场处理决定书的编号一致。 送达文书： 文书字号： 应按照营业执照的通讯地址填写 送达地点： 行政处罚决定书编号 行政处罚决定书 送达方式： 送达时间： 年 月 日

被检查单位主要负责人或分管分管人 受送达单位（或个人）（签名）： 年 月

一般填写直接送达 日

送达人（签名）： 年 月 日

年 月 日（公章） 备注：1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。

2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。 3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即为送达。

4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。

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两人签名 行政执法机关公章 附件12：

国 家 煤 矿 安 全 监 察

案 件 结 案 报 告

共 页第 页

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主要内容：案发时间、地点及行政相对人基本情况；立案调查、审理情况及主要违法事实；行政处罚执行情况；结案的理由。 建议结案 承办人签名（两人） 承办人意见： 签字： 年 月 日 审批人意见： 签字： 年 月 日 同意结案 分局负责人签名

① 行对相对人基本情况，包括矿井名称（与采矿许可证中名称相同），地 址（与营业执照中的通讯地址相同），企业类型（与营业执照中注明的相同）等。 ② 案件有关违法行为发现的理由，包括有违法行为发现的原因（定期监 察、专项监察、重点监察、群众举报、移送案件、转交案件等情况）、发现的时间。 ③ 行政处罚所针对的违法事实。 ④ 分局指派案件承办人情况。与立案决定书中的相同。 ⑤ 案件立案的时间。 ⑥ 案件调查的时间，如后期有补充调查的，则应分段进行论述，并说明 补充调查原因。 ⑦ 行政处罚决定情况。 ⑧ 行政处罚执行情况。 ⑨ 行政处罚做针对违法事实是否完成整改。 ⑩ 结案的理由。

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