腹膜透析随访记录单-最终版

腹透号： 姓名： 随访时间：

腹膜透析随访记录单

腹膜透析 ID 号 姓名 随访时间 年 月 日 随访方式（□电话，□门诊，□住院，□家访） 腹膜透析方案 尿量及超滤量 体重 一般情况 □CAPD，□ IPD，□ APD，其他 PD 处方 尿量： ml/24h；超滤量： ml/24h 目前体重 kg（□干腹，□留腹） 目标体重 KG 食欲 □好，□尚可，□不佳 营养状态 □消瘦，□正常，□肥胖 精神状态 □好，□一般，□差 睡眠 □正常，□偶尔失眠，□经常失眠，□嗜睡，□使用药物 睡眠时间： h/d 心血管系统：□心慌 / 胸闷，□心前区疼痛，□头昏/头痛，其他 呼吸系统：□咽痛，□咳嗽/咯痰，□胸痛，□呼吸困难，其他 消化系统：□恶心/呕吐，□腹泻，□便秘，□腹胀，□反酸/嗳气， 其他: 泌尿系统：□尿频/尿急 /尿痛，□尿不尽，□血尿，其他 其他： □是 □否 更换时间： 降压药 ARB/ACEI 类

CCB 类 利尿药 β/α 受体阻滞药 铁剂 促红素 降磷药物 活性维生素 D 调脂药 降糖药 其他： 回归社会情况 □能工作，□能帮忙做家务，□生活能自理，□需专人护理 评估结论：1. 2. 3. 是否住院：□是，□否 下一步诊疗计划：

1. 2.

3.

医生签名：

血压心率等 血压 / mmHg；心率 次/分；浮肿： 症状体征 更换短管 用药情况 腹透号： 姓名： 随访时间：

项目 血红蛋白g/L 贫血红细胞计数10 12 /L 及 网织红细胞计数109/L 铁状血清铁μmol/L 态 总铁结合力μmol/L 铁蛋白ng/ml 转铁蛋白饱和度% 校正钙 mmol/L 骨矿血磷 mmol/L 物 iPTH pg/ml 质代AKP U/L 谢 CO2-CP mmol/L 血白蛋白 g/L 营养 前白蛋白 g/L 评估 SGA BMI 血钠mmol/L 血钾mmol/L 血氯mmol/L 血生血糖mmol/L 化血糖化血红蛋白% 脂 甘油三酯mmol/L 总胆固醇mmol/L 低密度脂蛋白mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L 血压mmHg 溶质体重kg 溶质、水分浮肿+- 水分清 尿量ml 清 除除 超滤量ml 及 高转运 残肾腹膜 高平均转运 功能 转运 低平均转运 评估 功能 低转运 eGFRml/min 残肾 一周总Kt/V 功能 腹膜透析Kt/V 评估 残肾 Kt/V 腹透号： 姓名： 随访时间： 一周总CCr 腹膜透析CCr 残肾 CCr 血尿素mmol/L 肌酐μmol/L 尿酸μmol/L β2 微球蛋白 mg/L 项目 传染病指标 HbsAg HbsAb HbeAg HbeAb HbcAb HBV-DNA 拷贝 /ml HCV抗体 HCV-RNA 拷贝 /ml 梅毒抗体 HIV 抗体 其他 炎症CRPmg/L 状态 血沉mm/h 肿瘤指标 CEA μg/L AFP μg/L CA50IU/ml CA125IU/ml CA199IU/ml NSE μg/L CA211 IU/ml 其他 Pro-BNP 24h尿蛋白量 腹透液白蛋白 fPSA/PSAμg/L 透出钾mmol/L 液电钠mmol/L 解质 氯mmol/L

腹透号： 姓名： 随访时间：

腹透相关腹膜炎 腹膜透析相关状况 □引流不畅，□单向梗阻，□双向梗阻，□管周渗漏，□涤纶套外露 □疝，□腹壁及外周生殖器水肿，□胸水，□腰背痛， □血性透出液，□透出液浑浊，□出液疼痛，□入液疼痛 其他： □透出液浑浊， □腹痛， □畏寒， □发热， □恶心、呕吐 □超滤量减少， □引流不畅， □堵管， □腹泻， □出口处红肿 腹膜刺激征 □无 □有 其他 □无 □有 白细胞 ×109/L 分叶 ％ 细菌计数

cfu/ml 白细胞 ×109/L 分叶 ％ 细菌计数

cfu/ml 白细胞 ×109/L 分叶 ％ 细菌计数

cfu/ml □阴性 □阳性（请注明并附化验单） 出口感染 隧道炎 发病时间： 腹膜炎症状体征 腹膜炎 透出液常规 年 月 日 透出液常规 年 月 日 透出液常规 年 月 日 透出液培养及 药敏 腹膜炎治疗 □腹腔 □静脉 □口服 治疗时间 天， 转归（□痊愈 □拔管 □死亡 □放弃） □无 □有 培养 / 涂片：病原菌 腹膜炎预后 出口感染 出口感染的处理 隧道炎 □无 □有 培养 / 涂片：病原菌 隧道炎的处理 金葡菌筛查 鼻腔拭子（□阳性 □阴性）

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